Введение

Абсцесс печени (АП) — это воспалительный процесс в ткани печени с образованием локализованного скопления гноя бактериального происхождения [1—8].

Впервые об АП сообщил Гиппократ 400 лет до н. э. [9]. В России данной проблемой впервые начал заниматься В.Ф. Войно-Ясенецкий [10]. АП — это нечасто встречающаяся патология [1, 2, 8]. Ежегодная заболеваемость АП варьирует от 1,3 до 3,6 случаев на 100 тыс. населения в европейских странах и до 18 случаев на 100 тыс. населения в странах Азии [6, 7, 11—13].

В последнее время отмечен рост заболеваемости АП. Авторы связывают это с появлением современных методов визуализации [6, 7, 11, 13]. D. Yin и соавт. [11] связывают рост числа пациентов с АП с активным применением иммуносупрессивной терапии.

Уровень летальности у больных с АП варьирует от 2 до 31% [2, 4, 6, 11—13].

Практически в 2,5 раза чаще АП диагностируется у мужчин, нежели у женщин [3, 7, 8, 11, 12]. Есть данные о более частом возникновении АП у лиц пожилого и старческого возраста [3, 8, 12].

В большинстве (65—81%) случаев очаг поражения возникает в правой доле печени, реже — в левой и хвостатой долях [2, 3, 7, 8, 10—12]. Авторы связывают это с лучшим кровоснабжением правой доли [2, 8, 10]. Билобарные поражения встречаются в 20—25% наблюдений [3, 8].

Большинство авторов описывают наиболее частое возникновение единичных АП (59—77%), реже встречаются множественные АП (23—40%) [3, 7, 8, 10—12].

В начале XX в. главной причиной развития АП считался острый аппендицит [2, 8]. Затем Rogers заметил частое появление АП у больных гнойным холангитом и обструкцией желчных протоков, а в 30-х гг. прошлого века впервые был описан случай АП у больного дивертикулитом толстой кишки [9].

АП возникают в результате эпизода ишемии и/или попадания бактерий в ткань печени [2]. Возбудитель может попасть в печень тремя основными путями: через кровоток, желчные пути или напрямую в ткань печени [3].

Основными причинами возникновения АП являются заболевания желчевыводящих путей: желчные камни и образующиеся на их фоне холецистит или холангит, доброкачественные стриктуры желчных протоков, злокачественные новообразования и врожденные аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей [1, 2, 4, 7, 14, 15]. Кроме того, АП может быть следствием воспалительных хирургических заболеваний в органах брюшной полости (острый аппендицит, острый дивертикулит тонкой и толстой кишки, перфоративная язва желудка и т.д.) [2, 4, 7]. Описаны случаи АП, развившегося в результате гематогенного распространения инфекции при эндокардите, сепсисе, инфекции, связанной с сосудистыми катетерами, и т.д. [4, 7]. Причиной АП может стать нагноение кист печени, а также проникновение инфекции в ткань печени при проникающей травме [2, 4, 7]. Встречаются АП, образовавшиеся вследствие язвенного колита и болезни Крона [4, 16]. S. Alshammari и D. Bumara [16] сообщают, что пациенты с болезнью Крона более предрасположены к развитию АП, чем пациенты с язвенным колитом. У детей причиной образования АП могут являться хронические гранулематозные заболевания и лейкемия [2]. Ряд авторов считают, что до 20% общего количества АП являются криптогенными (неустановленной этиологии) [2, 6].

Существует несколько классификаций АП. Так, J. Patel и L. Leger (1975) выделяют амебные и холангиогенные АП; А.А. Шалимов (1975) выделил тромбофлебитические, возникшие в результате холангита и связанные с другими причинам АП; О.Б. Милонов и О.Г. Бабаев (1972) описали первичные (бактериальные, паразитарные) и вторичные (нагноения патологических новообразований печени, нагноение непаразитарной кисты, посттравматические) АП [17].

S. Hernández-Villafranca и соавт. [18] представили несколько случаев АП, возникших в результате попадания инородного тела (рыбьи кости), которые, мигрируя через пищеварительный тракт, попадали в паренхиму печени.

Большинство современных авторов разделяют АП по этиологическому фактору: холангиогенные (развиваются в результате патологических изменений желчевыводящих путей), пилефлебитические (восходящие инфекции через печеночную воротную вену), травматические, послеоперационные, гематогенные, лимфогенные, криптогенные и др. [8, 10, 13, 19].

Основными возбудителями АП являются Escherichia coli, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и анаэробы [1, 2, 3, 11, 13, 20]. Анаэробные бактерии (Bacteroides, Fusobacteria и др.) являются редкой причиной АП и возникают как вариант оппортунистических инфекций [1, 21]. K. Sato и соавт. [22] описали первый случай АП у пациента старше 50 лет с инфекционным эндокардитом, вызванным Fusobacterium necrophorum.

Встречаются и более редкие возбудители, например Clostridium septicum, Clostridium haemolyticum [23, 24]. D. Son и соавт. [24] описали случай АП, вызванный Clostridium haemolyticum, который произошел после трансартериальной химиоэмболизации по поводу гепатоцеллюлярной карциномы. Parvimonas micra был обнаружен и описан N. Cesta и соавт. [25] — у пациента с осложненным дивертикулитом. Z. Talibi Alaoui и соавт. [26] зафиксировали случай АП у пациентки с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), вызванный Salmonella enterica. Кроме того, отмечены случаи АП, спровоцированные Edwardsiella tarda, Yersinia enterocolitica, Bartonella henselae [1, 2, 27]. R. Sun и соавт. [28] описали случай АП, вызванный Klebsiella pneumoniae, у пациента с гнойным менингитом. G. Trad и соавт. [29] привели наблюдение АП, который возник из-за Bacteroides fragilis у 49-летнего мужчины, страдающего пилефлебитом и COVID-19.

По данным разных авторов, до 16% всех АП являются полимикробными [1, 8].

Диагноз АП ставится на основании клинических симптомов, лабораторных исследований и диагностических методов визуализации [3]. Диагностику АП нередко затрудняет отсутствие специфической клинической симптоматики, а иногда и бессимптомное течение заболевания [3, 11]. Самыми часто встречаемыми жалобами при АП являются боль в животе, особенно в правом подреберье (50—75%) и повышение температуры тела (88—90%) [3, 10—12, 17]. Кроме того, отмечаются такие клинические проявления, как озноб, ночная потливость, недомогание, тошнота или рвота, боль в правом надплечье (вследствие раздражения диафрагмального нерва), кашель, одышка, анорексия или недавняя необъяснимая потеря веса, потемнение мочи, желтушность кожных покровов [2, 11, 17]. В редких случаях возможен дистресс-синдром или шок [2]. При физикальном обследовании у пациента может быть обнаружена гепатомегалия [2, 11]. D. Yin и соавт. [11] утверждают, что для АП, вызванных E. coli, характерна более «мягкая» симптоматика, чем для АП, спровоцированных K. pneumoniae. Основными лабораторными маркерами при АП являются лейкоцитоз и анемия (до 90,9%), нарушение ферментов печени (повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, билирубина) [6, 12].

Факторы риска возникновения АП — сахарный диабет (до 38%), недостаточность питания, иммуносупрессия, цирроз печени, мужской пол, пожилой возраст, перенесенные в недавнем прошлом острые воспалительные заболевания брюшной полости, хронические заболевания желчевыводящих путей, заболевания почек, злокачественные опухоли, перенесенные закрытые травмы живота, терапия ингибиторами протонной помпы [1, 2, 4, 10, 11, 17, 30].

Основными современными методами инструментальной диагностики АП являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [10, 12, 13, 17]. Чувствительность при диагностике АП методом УЗИ составляет 85—95%, КТ — 90—100% [30].

Рентгенологическая диагностика АП в настоящее время утратила самостоятельное значение. Однако на рентгенограмме органов грудной клетки можно заподозрить признаки, указывающие на АП: высокое стояние купола диафрагмы справа и плевральный выпот над печенью [2].

Первоначальным методом выбора в диагностике АП является УЗИ брюшной полости, которое показывает гипер- или гипоэхогенные поражения с редкими секвестрами или перегородками [2].

Наиболее информативным методом считается КТ брюшной полости с контрастированием, которая позволяет более точно установить локализацию и величину образования, определить его топографию, размеры, отношение к другим структурным образованиям печени [2, 7, 12, 31].

H. Akhondi и D. Sabih [2] сообщают об использовании методики сцинтиграфии для диагностики АП с чувствительностью 50—80% для галлия и 90% для индия.

Дифференциальная диагностика при АП проводится со многими заболеваниями, такими как: вирусный гепатит, холецистит, холангит, пневмония нижней доли справа, острый аппендицит [2].

В подавляющем большинстве случаев АП подлежат оперативному лечению, однако, по мнению подавляющего большинства авторов, мелкие (<2 см) множественные АП следует лечить консервативно [2, 3, 6, 16, 20, 32—34].

Существуют различные методики оперативного лечения АП: открытое хирургическое лечение, эндоскопическое лечение, чрескожное катетерное дренирование, пункционная аспирация.

S. Sharma и V. Ahuja [4] сформулировали основные оперативные принципы лечения пиогенных АП: дренирование абсцесса, использование антибиотиков и контроль первичного источника.

Еще недавно основным методом лечения АП являлось вскрытие и дренирование полости гнойника через лапаротомный доступ с 20—30% летальностью [13]. На протяжении последних трех десятилетий развитие современных методов визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) способствовало внедрению минимально инвазивных методов санации АП: пункционной аспирации и чрескожного дренирования АП [13]. Преимуществами пункционно-дренажных методик являются меньшая травматичность, отсутствие необходимости общей анестезии, а также возможность санации уже на этапе первичной диагностики.

Многие авторы считают, что чрескожное катетерное дренирование является лучшим методом по сравнению с пункционной аспирацией, особенно при более крупных абсцессах [6, 16, 20, 32].

Ряд авторов отдают предпочтение пункционной аспирации для более мелких (<5 см) абсцессов и чрескожному чреспеченочному дренированию с установкой дренажа при более крупных (>5 см) абсцессах [2, 3, 35].

V. Shelat и соавт. [33] считают, что показанием к дренированию является диаметр абсцесса 4 см и более. В свою очередь J. Molton и соавт. [36] полагают, что дренирование необходимо выполнять при размерах абсцесса 6 см и более в диаметре.

По мнению D. Joshua и M. Malcolm [34], для единичного небольшого АП размером <5 см применимы как дренирование, так и аспирация, а выбор зависит от предпочтений пациента и опыта практикующего врача, а при единичном абсцессе >5 см дренирование предпочтительнее. Исследователи предпочитают выполнять дренирование при помощи катетера более широкого калибра, что обеспечивает непрерывный отток густого гноя, а также предотвращает его повторное скопление [3, 6].

C. Simon и соавт. [37] предпочитают пункционную аспирацию в качестве первичного метода лечения, так как катетерное дренирование связано с дискомфортом пациента, риском развития флегмоны мягких тканей в месте пункции и смещением катетера.

M. Abusedera и A. El-Badry [38] отмечают, что при быстром повторном накоплении гноя многократное введение игл в течение короткого периода времени является травматичной процедурой. По их данным, вторая и третья аспирации успешны только у 19 и 5,5% пациентов соответственно.

M. Surya и соавт. [39] сообщают об одинаковой эффективности обоих методов и рекомендуют использовать пункционную аспирацию в качестве процедуры первой линии при лечении АП даже >5 см ввиду меньшего срока пребывания в стационаре, комфорта пациента, простоты процедуры и меньшей стоимости лечения.

J. Lin и соавт. [32] на основании результатов лечения 1287 пациентов с АП сделали вывод, что в сравнении с пункционной аспирацией чрескожное дренирование улучшает клинические исходы и снижает потребность во внутривенном введении антибиотиков.

B. Li и соавт. [40] исследовали результаты лечения 60 пациентов с множественными АП и доказали, что катетерное дренирование в сочетании с озоном является эффективным и безопасным методом лечения множественных АП.

Существует методика эндоскопического УЗ-дренирования. Она используется, когда чрескожное дренирование затруднено ввиду расположения АП в труднодоступных местах, таких как хвостатая доля и левая доля печени, а в некоторых случаях даже правая доля. Методика включает пункцию абсцесса под контролем эндоскопического ультразвука с последующей установкой стента с помощью направляющего проводника из трансгастрального, трансдуоденального доступов. По данным разных авторов, в 85—100% случаев методика была успешной без каких-либо серьезных осложнений [35, 41].

J. Shah и соавт. [41] провели ретроспективный анализ результатов лечения 17 пациентов с абсцессом хвостатой доли печени, которым было выполнено эндоскопическое ультразвуковое дренирование. У всех пациентов удалось попасть в очаг поражения.

В некоторых случаях применяется лапароскопическое дренирование. Показаниями для него являются безуспешность пункционной аспирации и чрескожного дренирования, разрыв АП и наличие сопутствующего интраабдоминального заболевания, требующего хирургического вмешательства [2, 4].

A. Ndong и соавт. [21] провели систематический обзор и метаанализ 190 исследований за последние 20 лет, касающихся лапароскопической хирургии при АП. Послеоперационная частота рецидива была низкой (4,22%), летальности не было.

Существуют также взгляды о необходимости дифференцированного подхода к способу дренирования АП в зависимости от этиологии. Г.Г. Ахаладзе считает, что холангиогенные абсцессы нуждаются в наружном дренировании с помощью чрескожного или открытого вмешательства, а пилефлебитические и криптогенные АП могут быть ликвидированы посредством одной или нескольких чрескожных пункций [10].

Большинство авторов считают, что открытое хирургическое вмешательство следует проводить при перитоните, длительно существующих толстостенных многокамерных абсцессах, абсцессах с ригидной капсулой и наличием крупных секвестров, при осложненных формах АП (аррозивное кровотечение в полость гнойника, прорыв абсцесса в брюшную полость), множественных крупных абсцессах и ранее неудачных процедурах дренирования, а также при высоком риске повреждения внутренних органов или сосудов в ходе чрескожного оперативного вмешательства [2, 4, 6, 13, 35]. Некоторые авторы утверждают, что открытое хирургическое дренирование показано пациентам с диагностированным сопутствующим интраабдоминальным заболеванием, требующим оперативного лечения (например, острый холецистит) [6, 13].

Преимуществами открытого хирургического метода лечения внутрипеченочных гнойников являются адекватная санация и дренирование полости абсцесса, возможность ревизии органов брюшной полости для выявления и устранения первичного источника хирургической инфекции, а также возможность выполнения интраоперационной биопсии при опухолевом поражении печени и гепатопанкреатобилиарной зоны [13].

Большинство авторов считают, что лечение обязательно должно сопровождаться антибиотикотерапией [2, 4, 36]. Эксперты рекомендуют эмпирическую внутривенную антибиотикотерапию цефалоспоринами первого или третьего поколения, аминогликозидами, пиперациллином, тазобактамом, карбапенемами и ванкомицином [2, 4, 36]. Всем пациентам рекомендуется выполнение посева на антибиотикочувствительность [16]. Оптимальная продолжительность внутривенного введения антибиотиков и последующей пероральной терапии от 2 до 6 нед [2, 4, 29, 36].

Были проведены исследования, в которых изучали эффективность применения пероральных и внутривенных антибиотиков для пациентов с АП, вызванных Klebsiella pneumoniae. Исследования показали, что внутривенная терапия сопряжена с риском флебита или бактериемии, продлевает госпитализацию, при этом ранний прием пероральных антибиотиков позволяет быстрее выписать больного домой [3, 42].

Исходами АП могут быть излечение, рецидив и летальный исход. Нелеченые АП могут вызывать сепсис, перитонит, полиорганную дисфункцию и смерть [11].

Описаны такие инфекционные метастатические осложнения АП, как эндофтальмит или септическая эмболия центральной нервной системы [2, 5, 43].

Обсуждение

Касаясь проблем АП, все авторы солидарны в вопросах этиологии, клиники и диагностики. Авторы едины в показаниях к открытому хирургическому лечению АП [4, 6, 13, 35]. Кроме того, авторы согласны, что мелкие множественные абсцессы следует лечить консервативно [2, 3, 6, 16, 20, 32—34].

На сегодняшний день большинство исследователей полагают, что приоритетными методами лечения АП следует считать миниинвазивные пункционно-дренирующие методики, выполняемые под УЗИ-навигацией. Однако в ряде вопросов использования этих методов в лечении АП мнения авторов достаточно разнообразны. Ряд авторов считают, что методом выбора является дренирование полости АП [6, 16, 20, 32]. C. Simon и соавт. [37] отдают предпочтение пункционной аспирации содержимого АП без установки дренажа. M. Surya и соавт. [39] сообщают об одинаковой результативности обоих методов. Существуют подходы к выбору минимально инвазивного метода лечения в зависимости от размера очага, однако и здесь разные ученые указывают на разный минимальный диаметр очага, являющийся показанием для дренирования. V. Shelat и соавт. [33] предпочитают выполнять дренирование при диаметре абсцесса >4 см, а при меньшем диаметре ограничиться пункционной аспирацией гнойника. Некоторые авторы солидарны в том, что дренирование следует осуществлять при диаметре АП >5 см [2, 3, 34]. J. Molton и соавт. [36] считают показанием к дренированию АП диаметром >6 см. Г.Г. Ахаладзе [10] подходит к выбору миниинвазивного метода лечения АП в зависимости от этиологического фактора. Она полагает, что при холангиогенных абсцессах следует выполнять дренирование, а при пилефлебитических и криптогенных АП — чрескожные пункции.

Некоторые авторы предлагают при локализации АП в труднодоступных местах воздерживаться от попыток применения чрескожных пункционно-дренирующих методик и выполнять эндоскопическое дренирование [35, 41].

Заключение

Таким образом, множество вопросов относительно тактики лечения АП остается предметом обсуждения и в настоящее время. Дискуссия о преимуществах различных методов миниинвазивного лечения не завершена, продолжаются разногласия по поводу минимального диаметра, при котором целесообразно дренирование. Ученые по-разному выбирают подходящий метод миниинвазивного лечения АП, основываясь на его топографии и этиологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Амарантов Д.Г., Павлова В.Н.

Сбор и обработка материала — Павлова В.Н., Баринова А.С.

Статистическая обработка — Павлова В.Н.

Написание текста — Павлова В.Н.

Редактирование — Амарантов Д.Г., Павлова В.Н., Баринова А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.