Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шумкина Л.В.

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава РФ, Москва

Старков Ю.Г.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита

Авторы:

Шумкина Л.В., Старков Ю.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2014;20(1): 58‑61

Просмотров: 160

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шумкина Л.В., Старков Ю.Г. Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита. Эндоскопическая хирургия. 2014;20(1):58‑61.
Shumkina LV, Starkov IuG. Single incision laparoscopic surgery: current trends in the treatment of cholecystitis. Endoscopic Surgery. 2014;20(1):58‑61. (In Russ.).

?>

Исторически сложилось так, что операции на органах брюшной полости выполнялись через большой разрез, поскольку это было единственным способом визуализации операционного поля. Однако открытая операция всегда имела такие недостатки, как высокий уровень послеоперационной боли, возможное инфицирование раны, образование послеоперационной грыжи и длительный срок реабилитации и нахождения пациента в стационаре. Развитие лапароскопической технологии позволило выполнять хирургические вмешательства через несколько проколов на передней брюшной стенке, а дальнейшие усовершенствования техники и навыков привели к тому, что минимально инвазивная хирургия пришла к единому лапароскопическому доступу [1].

В 90-х годах XX века лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) заменила открытое вмешательство и стала стандартом хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью. Много исследований было посвящено изучению преимуществ ЛХЭ по сравнению с открытыми операциями: мультипортовые холецистэктомии (ХЭ) характеризовались меньшим уровнем послеоперационной боли, более коротким реабилитационным периодом и лучшим эстетическим результатом. Дальнейшие исследования сосредоточились на минимизации лапароскопического доступа (reduced-port surgery), поскольку теоретически, чем меньше проколов на передней брюшной стенке, тем меньше должен быть уровень послеоперационной боли и тем лучше эстетический результат. Таким образом, минимально инвазивная хирургия пришла к методике единого лапароскопического доступа (ЕЛД), или как ее называют за рубежом — однопортовой хирургии (LESS, SILS и т. д.). [2—4].

В настоящее время в литературе существуют разнообразные мнения о методике ЕЛД: до сих пор остаются открытыми вопросы относительно перспектив применения данной методики в хирургии.

Все началось еще в 1969 г. с лигирования маточных труб через один разрез в пупочном кольце, которое выполнили C.R. Wheeles и соавт. [5, 6]. В 1992 г. М. Pelosi [7] выполнил первую аппендэктомию по методике ЕЛД. Первым хирургом, выполнившим ХЭ по методике ЕЛД, принято считать G. Navarra [2], опубликовавшего сообщение о своем достижении в мае 1997 г. У данной методики нашлись последователи, и в 1999 г. G. Piskun и соавт. [8] представили свой опыт ХЭ из ЕЛД.

Тем не менее мультипортовая лапароскопия не сдавала своих позиций до 2007 г., несмотря на постоянные попытки достичь нового уровня в минимально инвазивной хирургии. Медицина пришла даже к хирургии через естественные отверстия (NOTES), предлагая выполнять вмешательства через висцеротомию без видимого разреза. Была выполнена серия хирургических вмешательств через один разрез в пупочном кольце с помощью гибких эндоскопов (TUES) [9—11] и выдвинута новая концепция, однако хирурги не восприняли данный подход с должным энтузиазмом. На пути развития данного подхода возникли новые препятствия: отсутствие разработанной методики доступа, недостаточная визуализация, а также нехватка специальных инструментов.

Хирурги были в поисках чего-то нового, возможного альтернативного NOTES, чтобы соответствовать времени. Хирургия единого доступа была методом с потенциально лучшим эстетическим эффектом без радикальной перемены стандартной практики. Эта новая концепция развивалась одновременно с разработкой новых инструментов для NOTES и растущей осведомленностью пациентов о «хирургии без рубцов». Таким образом, была подготовлена почва для активного развития методики единого доступа.

В 2008 г. на противоположных концах света практически одновременно известные хирурги независимо друг от друга предложили два альтернативных варианта доступа. Р. Rao и соавт. (Мумбаи, Индия) [12] выполнили ХЭ с помощью особого порта, через который возможно было введение 3 инструментов через один разрез. Однопортовая Х.Э. с введением нескольких троакаров через разные проколы в фасции с одним разрезом на коже в области пупка впервые описана Р. Gurcillo (King, Филадельфия) также в 2008 г. [13].

В настоящее время остается открытым вопрос о вкладе и роли методики единого доступа в лапароскопической хирургии, а также о перспективах ее развития.

Результаты первых исследований, сравнивающих методику ЕЛД и мультипортовую лапароскопическую хирургию, были противоречивыми. Это связано с недостаточным опытом проведения операций по методике ЕЛД, а также с разными параметрами сравнения [13—15]. К настоящему времени накоплен достаточный опыт выполнения операций по методике ЕЛД, наибольшее количество исследований посвящено однопортовым ХЭ. В литературе имеются данные 10 метаанализов по сравнению мультипортовых ХЭ и выполненных по методике ЕЛД. Результаты исследований свидетельствуют о том, что операции по методике ЕЛД технически осуществимы и безопасны при соблюдении принципов эргономики. В 9 метаанализах [16—23] имеются данные о превосходстве эстетического результата однопортовых ХЭ, однако М. Sajid и соавт. [20] утверждают, что существенной разницы нет. В исследованиях L. Hao и соавт. [18], А. Arezzo и соавт. [16] уровень послеоперационной боли ниже в первые сутки в группе ЕЛД.

Последний метаанализ [24] помогает прояснить некоторые противоречия в полученных ранее данных, в частности оценить уровень послеоперационной боли и эстетический результат при мультипортовых ХЭ и выполненных по методике ЕЛД, а также сравнить частоты конверсии, осложнений и времени операций. Данный анализ является одним из самых крупных, он основан на 27 рандомизированных контролируемых исследованиях и включает 1841 вмешательство (944 ХЭ по методике ЕЛД, 897 мультипортовых ХЭ). Получены данные о том, что уровень послеоперационной боли был достоверно ниже в группе ЕЛД в первые 12 ч после операции, но дальнейшем различий не было. Эстетический результат был достоверно лучше в группе ХЭ по методике ЕЛД. В группе мультипортовых ХЭ длительность операции была достоверно меньше. За конверсию принимали введение хотя бы одного дополнительного инструмента по сравнению с запланированным числом, ее частота составила 6,1% в группе ЕЛД и 0,2% в группе мультипортовых Х.Э. Частота переходов к открытому вмешательству достоверно не различалась в обеих группах и составила 0,1 и 0,2% соответственно. Частота развития послеоперационных осложнений, среди которых были желчеистечение, кровотечение, повреждение протоков, холедохолитиаз, развитие инфекции, а также послеоперационная грыжа, составила 12,39% (n=117) при ХЭ по методике ЕЛД и 9,48% (n=85) при традиционных ЛХЭ, при этом достоверных различий не получено. Частота повреждения желчных протоков при ХЭ по методике ЕЛД не превышает таковую при использовании мультитроакарного доступа [25].

В Институте хирургии им. А.В. Вишневского проведено рандомизированное исследование с участием 75 пациентов, находившихся на лечении в период с 2011 по 2012 г. Больные были распределены по двум группам в разные годы различными способами — с помощью метода конвертов и компьютерной программы генератора случайных чисел. В 1-ю группу (ЕЛД) включили 35 пациентов с хроническим калькулезным холециститом (n=32) или полипами желчного пузыря (n=3), которым выполнена ЛХЭ по методике единого доступа. Во 2-ю группу (мультитроакарный доступ) объединили 41 пациента с хроническим калькулезным холециститом (n=39) или полипами желчного пузыря (n=2), которым была выполнена четырехпортовая ЛХЭ. При проведении исследования четко соблюдался протокол, отслеживались непосредственные результаты вмешательств, а также отдаленные за период 12 мес после операции. Данные исследования соответствуют результатам указанного метаанализа: уровень послеоперационной боли был достоверно ниже в первые сутки в группе ЕЛД, эстетический эффект в среднем лучше в группе ЕДЛ, достоверных различий в показателях не отмечено. Уровень осложнений достоверно не различался в двух группах, а длительность оперативных вмешательств оказалась большей в группе ЕДЛ.

К настоящему времени стало ясно, что ХЭ по методике ЕЛД технически осуществимы и безопасны при соблюдении общих принципов эндоскопической хирургии и эргономики. Для некоторых пациентов эстетический результат является важным при проведении хирургических вмешательств, т. е. методика ЕЛД позволяет хирургу предоставить больше опций больному. Длительность операций по методике ЕЛД зависит от навыков хирурга, по данным большинства исследований, проведение 10 ХЭ и более по методике ЕЛД позволяет хирургу приблизиться ко времени традиционных ЛХЭ [1]. Тем не менее длительность хирургических вмешательств зависит от умений ассистента, индекса массы тела пациента, а также наличия острого холецистита или недавно перенесенного воспаления, как и предшествующих операций на органах брюшной полости. В литературе практически отсутствуют данные о пациентах с подобными особенностями.

Итак, выполнение ХЭ по методике ЕЛД в настоящее время отработано у пациентов с неосложненным течением доброкачественных заболеваний желчного пузыря. К достоинствам данной методики относят лучший эстетический результат и более низкий уровень послеоперационной боли по сравнению с четырехпортовыми Х.Э. Необходимо более тщательное изучение пациентов с высоким индексом массы тела, острым холециститом и предшествующими операциями на органах брюшной полости.

Стремление разнообразить показания к выполнению хирургических вмешательств по методике ЕЛД соответствует современным тенденциям минимально инвазивной хирургии. Даже уменьшение числа проколов на передней брюшной стенке может благоприятно сказаться на результате операций. При внедрении методики ЕЛД в арсенал клиники необходимо учитывать возможные трудности, которые возникают при приобретении первоначального опыта. При выполнении первых операций по методике ЕЛД даже при наличии предшествующего опыта лапароскопических вмешательств может возникнуть необходимость введения одного или нескольких дополнительных инструментов для проведения вмешательства на безопасном уровне.

Таким образом, развитие методики ЕЛД соответствует современной тенденции минимизации доступа в хирургии («reduced-port surgery»). Отработанная методика проведения лапароскопических операций с помощью однопортовой хирургии и максимальное соблюдение принципов эргономики позволяет провести вмешательства на безопасном уровне. При этом методика ЕЛД предлагает такие преимущества, как снижение уровня послеоперационной боли и лучший эстетический результат.

В настоящее время в мире определился ряд центров, в которых при выполнении вмешательств учитывают предпочтения пациентов по выбору оперативного доступа и применяют технологию ЕЛД рутинно, получая при этом хорошие клинические результаты.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail