Лапароскопическая холецистэктомия после резекции печени

В доступной нам литературе мы не встретили сообщений о выполнении эндоскопической холецистэктомии после перенесенной резекции печени. Приводим свое наблюдение.

Пациентка Б., 45 лет, поступила в нашу клинику 16.01.95 по поводу гемангиомы правой доли печени больших размеров. 18.01.95 произведена операция — резекция VI, VII и VIII сегментов правой доли печени, дренирование брюшной полости и раны. На диафрагмальной поверхности печени на границе V, VII и VIII сегментов имеется опухоль размерами 15×10 см (рис. 1). Левая доля печени не изменена. Выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование (УЗИ) для уточнения границ резекции. Произведена резекция VI—VII и большей части VIII сегмента правой доли печени с применением дигитоклазии, клипирования сосудисто-секреторных трубчатых структур. Ткань печени по линии резекции обработана расфокусированным СО2-лазером. Дополнительной перитонизации не производилось. Дренирование под- и надпеченочного пространств. Макропрепарат: резецированный участок правой доли печени 20×15×10 см с опухолью 15×10 см. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование от 27.01.95: кавернозная гемангиома печени, в печени признаки хронического гепатита.

В удовлетворительном состоянии 05.02.95 пациентка выписана на амбулаторное лечение.

В послеоперационном периоде периодически осматривалась амбулаторно. При УЗИ-контроле отмечена постепенная регенерация правой доли печени (рис. 2).

С 2008 г. периодически стали появляться боли в правом подреберье. При УЗИ выявлен калькулезный холецистит. От хирургического лечения в плановом порядке больная отказывалась. В последнее время приступы болей участились. 29.09.10 больная обратилась в клинику. Состояние при поступлении удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Живот симметричной формы, с избыточно развитой подкожной жировой клетчаткой, не вздут, принимает участие в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и желчный пузырь не пальпируются. По средней линии с обходом пупка слева имеется послеоперационный рубец 30×0,8 см. При УЗИ подтверждено наличие калькулезного холецистита. Лабораторное обследование: эр. 4,15·10¹²/л, Hb 105 г/л, лейк. 6,2 ×10⁹/л, э. 1%, п. 6%, с. 51%, лимф. 33%, мон. 9%; СОЭ 16 мм/ч; мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 89 ммоль/л, аланинаминотрансфераза 78 ед/л, аспартатаминотрансфераза 87 ед/л, общий билирубин 14,6 мкмоль/л, амилаза 27 ммоль/л.

02.10.10 произведена операция — лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Под общим обезболиванием открытым способом наложен пневмоперитонеум, введен лапароскоп. В брюшной полости выявлен массивный спаечный процесс. К передней брюшной стенке на всем протяжении подпаяна поперечная ободочная кишка. Введены манипуляторы в правом подреберье и правее средней линии на 10 см выше пупка. Поэтапно с помощью электрокоагуляции кишка с сальником отделены от передней брюшной стенки. Стало доступным осмотру правое подпеченочное пространство. Желчный пузырь увеличен в размерах, не напряжен, фиксирован множественными сращениями к печени и двенадцатиперстной кишке. Выделена из сращений шейка желчного пузыря. Выделен, клипирован выше общего желчного протока (два клипа на культю) и пересечен пузырный проток диаметром менее 4 мм (рис. 3, 4).

Выделена, клипирована и пересечена пузырная артерия. Желчный пузырь выделен из ложа при помощи электрокоагуляции. Коагулированы дополнительные сосуды в ложе. При осмотре правая доля печени представляется неизмененной, линия резекции не определяется, размеры соответствуют норме. Удаление желчного пузыря произведено через разрез в области пупка. Введена дренажная трубка в подпеченочное пространство. Наложены швы на раны.

Макропрепарат: желчный пузырь размерами 14×5×5 см, стенки утолщены до 0,6 см, в просвете множество конкрементов 0,5×0,5 см, один из которых вклинен в шейке.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое исследование от 07.10.10: хронический холецистит.

В удовлетворительном состоянии 6.10.10 пациентка выписана на амбулаторное лечение. Осмотрена амбулаторно в 2012 г. Состояние удовлетворительное.