Хотя грыжа является наиболее распространенной патологией в абдоминальной хирургии, с большим количеством предложенных вариантов хирургического лечения, высокая частота рецидивов заболевания наблюдалась до середины XX века.
С появлением биоматериалов частота окончательного излечения данного заболевания приближается к 100%. При использовании оптимальной хирургической техники с адекватной интеграцией протеза при соответствующем послеоперационном уходе пациент может вернуться к нормальной жизни со всеми обычными видами деятельности, включая обычные ежедневные физические усилия и занятия спортом. В течение последних десятилетий разработано и исследовано множество видов имплантационных систем для лечения всех видов грыж брюшной стенки, например, пупочных, бедренных и, в большинстве своем, паховых и послеоперационных грыж [1].
Официально первые хирургические методы лечения грыж были предложены еще в XIX веке, но все они ограничивались ушиванием грыжевого дефекта обычным швом. Для того времени частота рецидива грыж не считалась высокой, хотя достигала 50%. A.P. Cooper уже тогда подозревал наличие дегенеративного характера данного заболевания, а Theodor Bilrot, опередивший свое время, понял, что даже если бы он знал все об анатомии и хирургии человеческого тела, этого было бы недостаточно для успешного лечения грыж. Еще до момента создания имплантатов он сказал, что: «Если бы мы могли искусственно производить ткани, равные по плотности и прочности природным фасциям и сухожилиям, мы бы разработали радикальное лечение грыж».
Первые биоматериалы описаны в 1900 г., когда О. Witzel [2] начал использовать серебряные сетчатые имплантаты для герниопластик. A. Handley разработал шелковые имплантаты в 1918 г., но они не нашли широкого применения в хирургии грыж из-за отторжения их организмом. В 1928 г. Н. Goepel использовал протез из нержавеющей стали, который отличался гибкостью и, соответственно, относительной легкостью в его моделировании. Недостатком протеза была тенденция к фрагментации, в результате чего повреждались ткани и кровеносные сосуды. Попытка F. Mandle создать имплантат на основе целлулоида в 1933 г. не увенчалась успехом, так как, несмотря на гибкость и устойчивость к разрыву, он в большом числе случаев провоцировал возникновение абсцессов в результате попадания в рану инфекции. В 1946 г. описан еще один металлический материал — виталиум, который также не нашел широкого применения из-за высокой жесткости. A. Koontz [3] в 1948 г. разработал для хирургического лечения эвентраций тантал. Это был металл с низкой тенденцией к коррозии, адаптированный к процессу синтеза грануляционной ткани и хорошо защищенный от инфекции. Недостатками его были хрупкость и высокая стоимость, что сказалось на прекращении его использования.
Эпоха использования пластмасс при изготовлении имплантатов началась с создания нейлонового протеза в 1944 г. Имплантат Mersilene из полипропилена стал широко известен как аллопластический материал в 1946 г. В 1958 г. F. Usher представил первое поколение полиэтиленовых имплантатов для лечения абдоминальных грыж. Несмотря на хорошую прочность и инертность, клиническое применение этого материала было ограничено в связи с трудностями, связанными с его стерилизацией. В 1962 г. тот же автор представил всему мировому хирургическому сообществу материал, который в последующем был успешно применен при хирургическом лечении паховых грыж Ирвином Лихтенштейном. Этот материал стал самым известным и наиболее часто используемым: это был Marlex, пропилен высокой плотности [4].
Преимущества этого материала были очевидными:
— отсутствие риска повреждения кислотами, щелочами и органическими растворителями;
— обладание высокой устойчивостью к внешним физическим воздействиям;
— инертность по отношению к инфекционным процессам;
— нетоксичность;
— невозможность абсорбирования организмом имплантата;
— возможность вырезания необходимого размера имплантата и моделирования его без деформации;
— возможность стерилизации имплантата в автоклаве.
Впоследствии полипропилен как идеальный материал для изготовления имплантатов для аллогерниопластик получил широкую известность и стал применяться по всей Европе. В настоящее время Marlex и его аналог Prolenе чаще всего применяются в качестве материала для герниопластик как на Западе, так и в России [4].
Однако всемирное хирургическое сообщество не остановилось на достигнутом и продолжило поиски новых материалов для аллогерниопластик. В 1938 г. был впервые получен политетрафлюороэтилен — фторированный полимер с уникальными химическими и физическими свойствами. Микроструктура этого материала имела высокую пористость, что весьма способствовало его растягиванию. Это свойство в совокупности с качеством волокон увеличивало его прочность. Позже данный материал получил промышленное название «Gore-Tex». В последние годы имплантаты из этого материала широко применяются для открытой герниопластики [1].
При решении вопроса выбора оптимальных современных имплантационных систем для герниопластики важен механизм интеграции самого имплантата в ткани пациента. Необходимо знание процессов нормального заживления послеоперационной раны и заживления с участием имплантата.
В первом случае процесс проходит в три этапа. Он начинается с воспалительной, или экссудативной, фазы, которая характеризуется сужением кровеносных сосудов и агрегацией тромбоцитов. Формирование фибрина как механизма коагуляции происходит с целью уменьшения кровопотери, и длится это примерно 15 мин. Затем наблюдаются противоположные явления с последующей экссудацией белков и плазматических клеток в зоне процесса. Клеточный ответ инициализируется от 6 до 16 ч после начала поражения, когда появляется большое количество полиморфноядерных нейтрофилов (ПЯН) в качестве первой волны миграции клеток. Они остаются от 3 до 5 дней, с пиком 68 ч. Уже на 1-й день наблюдается вторжение моноцитов. Это начало курсирования макрофагов в области раны. Рост новых капилляров и пролиферация фибробластов начинается примерно через 36 ч после травмы. На 3-й день среди лейкоцитов преобладают активированные макрофаги, с момента пика и до окончательного заживления раны. Эта первая фаза может длится до 4-го дня после операции [5].
Примерно с 3-го дня начинается пролиферативная фаза, в которой происходят ангиогенез и фиброплазия посредством пролиферации эндотелиальных клеток и фибробластов соответственно. Они будут формировать грануляционную ткань. Лимфоциты появляются примерно на 5-й день, достигая своего максимума на 7-й день; они представлены в основном Т-лимфоцитами. На вторую неделю фибробласты становятся доминирующей формой клеток, особенно на 10-й день. По истечении этого периода они дифференцируются в фиброциты, синтезирующие коллаген, который способствует восстановлению и сопротивляемости тканей. Примерно на 2-й неделе коллаген III типа постепенно заменяет коллаген I типа. Фибробласты мигрируют в рану из окружающих тканей, дифференцируясь в миофибробласты и образуя нити актина, синтезирующие коллаген, который периодически поглощается, и, как и мышцы, рубцовая ткань имеет «центростремительное» движение, делая шрам сферической формы. Сокращение раны является важным аспектом исцеления. Это уменьшает площадь дефекта, облегчая закрытие раны. Во время этой фазы напряженность натяжения синтезированных тканей остается низкой, не более чем 30% от первоначальной напряженности [6].
С 21-го дня и далее, на последнем этапе процесса заживления, называемом резолютивной или дифференциальной фазой, напряженность натяжения достигает своего высшего значения. Наибольшее накопление коллагеновой ткани достигается к 21-му дню и сохраняется в последующие 3 мес.
В течение этого периода количество воспалительных клеток уменьшается, ангиогенез подавляется, и заканчивается процесс фиброплазии. Восстанавливается баланс между синтезом и разрушением коллагена. В зрелой ткани коллаген I типа составляет от 80 до 90%, а III типа — от 10 до 20% от количества общего коллагена [7].
В случае заживления послеоперационной раны с использованием имплантата укрепление ткани, обусловленное им, происходит отнюдь не из-за простого механического присутствия протезного материала на месте операции. После имплантации любого протеза отмечается серия сложных процессов, и заживление, описанное выше, происходит уже в присутствии протеза. Архитектура, сформированная его нитями и порами, будет выступать в качестве основы для возникновения соединительной ткани. Принцип и фазы заживления похожи, и на сетке имплантата будут построены новые ткани аналогично плотному апоневрозу [8].
Сразу после имплантации протеза адсорбируются белки, которые создают сгусток вокруг него. Этот сгусток состоит из альбумина, фибриногена, плазминогена, факторов комплемента и иммуноглобулинов. Тромбоциты адгезируются на этом белковом сгустке и начинают вырабатывать множество хемоаттрактантов, «притягивающих» в данную область другие тромбоциты, ПЯН, фибробласты, гладкие мышечные клетки и макрофаги в различной последовательности. Активированные ПЯН начинают вырабатывать протеазы для попытки уничтожения инородного тела. Наличие имплантата в ране позволяет осуществляться секвестрации некротических масс и слизепродуцирующих бактерий. Популяция макрофагов в данной области возрастает в связи с повышенным потреблением инородных тел, а также отмерших микроорганизмов и тканей. Эти клетки в конечном итоге сливаются в гигантские клетки, которые остаются в данной области в течение неопределенного времени. Гистологическое исследование удаленных впоследствии протезов показывает, что все протезы, независимо от типа материала, вызывают острую и интенсивную воспалительную реакцию. Фибробласты и клетки гладких мышц затем выделяют мономерные волокна, полимеризующиеся в спиральную структуру коллагена, которая находится во внеклеточном пространстве. Общая прочность этого нового коллагена постепенно увеличивается в течение 6 мес, в результате чего возникает менее эластичная ткань, которая имеет только 70—80% прочности по сравнению с природной соединительной тканью [9].
С точки зрения гистологии три аспекта являются наиболее важными при взаимодействии синтетического материала и организма: степень выраженности тканевой реакции, плотность клеток и активность фибробластов. Реакция ткани составляет 10 мм на 20-й день и 20 мм на 40-й день. Клеточная чувствительность является умеренной на 8-й день и максимальной после 30-го дня. Активность фибробластов возникает на 8-й день на интраперитонеальной поверхности и на 10-й день — на экстраперитонеальной поверхности. Активность максимальна на 30-й и 35-й дни. Механическая устойчивость данного конгломерата достигает своего максимума на 30-й день, независимо от используемого материала. В раннем послеоперационном периоде, между 1-й и 2-й неделями после операции, проницаемые макропористые протезы механически значительно более устойчивы, чем непроницаемые. Этот период, в течение которого область интеграции протеза является достаточно хрупкой, называется периодом задержки [8].
В настоящее время существуют более 70 разновидностей имплантационных систем для герниопластики. Они могут быть разделены на различные категории в зависимости от состава или типа материала, размера пор, плотности, и т.д. [10].
В рамках нашего обзора приведена классификация, которая охватывает все эти характеристики.
1. Синтетические нерассасывающиеся имплантаты.
1.1. Полностью макропористые имплантаты.
Макропористые протезы характеризуются диаметром пор более 75 или 100 мкм. Таким образом, они способствуют легкому проникновению макрофагов, фибробластов и коллагеновых волокон, которые образуют новую соединительную ткань и формируют процесс интеграции протеза в организм. Они также позволяют проникать более иммунокомпетентным клеткам, обеспечивая защиту от инфекции. Чем больше диаметр пор, тем лучше и быстрее будут происходить фиброплазия и ангиогенез. В то же время будет больший риск возникновения спаек, когда протез размещается во внутрибрюшинном пространстве, особенно если он находится в контакте с висцеральным листком брюшины. Данный вид протезов может также способствовать возникновению эрозий и свищей. Основным представителем данного вида имплантатов является полипропилен. Среди общего количества торговых названий — «Marlex» (Davol, Cranston, Rhode Island), «Prolene» (Ethicon, Somerville, New Jersey), «Prolite» (Atrium Medical, Hudson, New Hampshire), «Atrium» и «Trelex». Этот материал наиболее часто используется для хирургической коррекции грыж. Полипропилен — это этилен с присоединенной метиловой группой, является производным от пропана. Полипропилен разработан и получен в 1954 г. итальянским ученым G. Natta. Положение метильных групп в процессе полимеризации влияет на общую прочность и она является максимальной, когда они находятся на той же стороне полимерной цепи. Этот полимер является гидрофобным, электростатически нейтральным и устойчивым к значительной биологической деградации. Так как этот вид имплантатов термостабилен (температура плавления в 168° С), то его можно повторно стерилизовать в автоклаве. Исследования показывают, что предел прочности полипропилена при имплантации его в ткани организма остается неизменным с течением времени. Толщина имплантата меняется в зависимости от модели. Например, Atrium, Marlex, Prolene имеют толщину в 0,048, 0,066 и 0,065 см соответственно. Кроме того, полипропилен высоко устойчив к инфекции. При наличии инфекции в месте операции имплантат может быть сохранен при условии, что он все еще интегрирован в ткани благодаря своим широким порам, и инфицированная область может быть соответствующе обработана в рамках лечения инфекции. При открытых паховых герниопластиках рекомендуется использование монофиламентного полипропиленового имплантата с целью снижения вероятности формирования хронических полостей или свищей, которые могут возникнуть у пациентов с глубокой инфекцией [11].
Если рассматривать брюшную полость как цилиндр, то в соответствии с гидростатическим принципом Паскаля максимальная нагрузка для ее разрыва составляет от 11 до 27 Н/см. Брюшное давление составляет от 8 до 150 мм рт.ст. Соответствующие исследования продемонстрировали, что протезы, которые не были использованы до этого времени, могут выдерживать нагрузку в 10 раз бóльшую; это намного выше, чем собственное сопротивление брюшной стенки. Таким образом, происходит снижение естественной упругости апоневроза, после того как был имплантирован протез, и в совокупности с врастанием ткани непосредственно в имплантат возникает разница сопротивлений между природной тканью и биоматериалом; это может привести к значительному дискомфорту у пациента. Поэтому было бы более разумно использовать имплантаты из материалов с более низким сопротивлением и большей эластичностью. Впоследствии были разработаны протезы с низкой плотностью, которые характеризовались более низкой концентрацией синтетического материала и более крупными порами (>1000 мкм). Первые экспериментальные испытания проводились с гибридом низкоплотного полипропилена и полиглактина, который впоследствии поступил в продажу под названием Vypro II («Ethicon», «Johnson&Johnson», Somerville, США). Тогда были разработаны и распространены протезы из низкоплотного полипропилена без примесей, такие как Parietene (Tyco, Healthcare, Mansfield, MA), с плотностью в 38 г/м2, с порами 1,15±0,05 мм2 и Optilene elastic («Braun», Spangerwerg, Германия), с плотностью 48 г/м2 и порами 7,64±0,32 мм2. Следовательно, по показателю плотности протезы могут быть классифицированы следующим образом: высокоплотные протезы (плотность выше 80 г/м2); среднеплотные протезы (от 50 до 80 г/м2); низкоплотные (от 35 до 50 г/м2) и ультралегкие (ниже 35 г/м2) [12].
1.2. Полностью микропористые имплантаты.
В этом подвиде имплантатов размер пор составляет 10 мкм, по крайней мере, в одном из трех размеров. Основной пример — растягивающийся политетрафлюроэтилен (р-ПТФЭ). Он был открыт в лаборатории DuPont ученым R. Plunkett в 1938 г. При исследовании газа тетрафторэтилена в качестве хладагента ученый обнаружил, что газ может самопроизвольно полимеризоваться в скользкое, белое порошкообразное вещество. Поначалу Plunkett не придал значения своему открытию и стал использовать его в качестве покрытия для кабелей. Но по прошествии некоторого времени, еще работая в DuPont, W. Gore увидел потенциал для медицинских применений и в конечном счете основал свою собственную компанию «W.L. Gore and Associates» в 1958 г. Эта компания разработала и изготовила ПТФЭ под торговой маркой Gore-Tex («W.L. Gore and Associates», Flagstaff, Arizona) в целях применения его среди прочих изделий для герниопластик. Есть и другие производители протезов из р-ПТФЭ, каждый со своими особенностями производственного процесса, и, следовательно, несколько иной архитектурой. ПТФЭ представляет собой не сетку, а гибкую непроницаемую пластину. Он превращается в его модифицированный вид (р-ПТФЭ) после осуществления производственного процесса. Это мягкий, гибкий, слегка эластичный материал, и его гладкая поверхность не очень плотно прилегает к субстрату. Поэтому он должен быть тщательно зафиксирован посредством швов, так как его интеграция идет очень медленно, около 30—40 дней. Его микроскопические поры являются прекрасным комплексом каналов, через которые проникают фибробласты и синтезируют коллаген. р-ПТФЭ состоит из столбцов, представленных компактно расположенными узелками, с расстоянием между последними от 17 до 41 мкм, которые соединены между собой тонкими, мультинаправленными волокнами из того же материала, что обеспечивает равные силы натяжения на каждой плоскости [13]. Бактерии диаметром примерно 1 мкм легко проникают в микропоры протеза и, таким образом, последний защищен от макрофагов или нейтрофилов, которые являются слишком объемными для проникновения внутрь, при сохранении инфекционного процесса. Таким образом, при наличии инфекции сетчатые имплантаты всегда должны быть удалены, в отличие от макропористых протезов. Основным преимуществом этого материала является уменьшение риска возникновения спаек, даже в непосредственном контакте с висцеральным листком брюшины [9].
1.3. Макропористые имплантаты с многонитевыми или микропористыми компонентами.
Данный подвид имплантатов характеризуется содержанием плетеных многожильных нитей в своем составе, размерами пространства между их потоками менее 10 мкм, а также порами размером более 75 мкм. Он включает плетеные полиэфирные имплантаты — Mersilene («Ethicon», «Johnson&Johnson», Somerville, США) и Parietex («Covidien», Mansfield, США); плетеные полипропиленовые имплантаты — SurgiPro («Covidien», Mansfield, США); имплантаты из перфорированного ПТФЭ — Mycromesh и MotifMESH. Основным недостатком является то, что при инфицировании области операции вероятность полного заживления раны даже после адекватного дренирования мала. При использовании многонитевого сетчатого имплантата бактерии (<1 мкм) могут «скрываться» от лейкоцитов (>10 мкм), так как данный сетчатый имплантат имеет тканевую структуру с меньшим диаметром пор (<10 мкм) [11].
Полиэстер (ПЭ) — полиэтилентерефталат (ПЭТ), продукт поликонденсации этиленгликоля с терефталевой кислотой; запатентован английскими химиками J. Whinfield и J. Dickson в 1941 г. в Великобритании. ПЭТ является гидрофильным материалом и, следовательно, имеет склонность к набуханию. ПЭТ — такой же полимер, используемый для производства пластиковых бутылок для напитков. Это легкий, мягкий, гибкий, упругий материал. Его широкая сетчатая структура облегчает миграцию фибробластов, делая его интеграцию в ткани организма значительно более простой даже по сравнению с полипропиленом. ПЭТ достаточно устойчив к инфекции, хотя его нити многокомплексные. Он не имеет память формы, как у полипропилена, что позволяет приспосабливаться к структурам, на которых он был размещен. Другим преимуществом является его значительно более низкая стоимость. Этот сетчатый имплантат наиболее часто используется европейскими хирургами, особенно французскими [10].
2. Смешанные имплантаты.
Этот вид протезов также известен как «второе поколение имплантатов», и характеризуется объединением более чем одного вида материала в структуре одного имплантата [14].
2.1. Частично рассасывающиеся имплантаты.
Одним из недостатков низкоплотных протезов является их чрезмерная податливость. Отсутствие памяти формы и ригидности предполагает некоторые трудности при использовании данного вида имплантатов, особенно в лапароскопической хирургии. Чтобы уменьшить плотность полимера (а значит, и последующую воспалительную реакцию), при этом делая возможным наличие памяти формы, были разработаны имплантаты, которые состоят из комбинации нерассасывающихся полимеров (например, полипропилен) с рассасывающимися полимерами. Таким образом, имплантат состоит из структуры низкоплотного полипропилена, связанной с биоразлагаемым элементом, таким как полиглактин — Vypro II или полиглекарпон-25 — Ultrapro («Ethicon», «Johnson & Johnson», Somerville, США). Это предполагает соответствующую пластичность имплантата для лучшей хирургической обработки [15].
2.2. Имплантаты с нерассасывающимся покрытием.
С целью избежания осложнений, характерных для макропористых материалов, таких как висцеральные спайки, эрозии и даже свищи, разработан имплантат с покрытием из материала, обусловливающего низкую тканевую реакцию, чтобы он мог оставаться в непосредственном и безопасном контакте с висцеральным листком брюшины. Двусторонний имплантат DualMesh введен в производство в 1994 г. Сделанный из р-ПТФЭ, он был впоследствии модифицирован путем создания больших промежутков и нерегулярных поверхностей, как у вельвета, на париетальной стороне для увеличения степени врастания тканей. Другие доступные бренды: Intramesh T1, Dulex, и Composix. DualMesh также доступна со встроенными антимикробными агентами. Макропористый полипропиленовый имплантат TiMesh («GfE Medizintechnik GmbH», Nürnberg, Германия) производится с титановым покрытием. Титан известен своей хорошей биосовместимостью и его наличие теоретически должно уменьшить риск возникновения спаек. Он производится для внутрибрюшинного введения, хотя у него нет реального антиадгезионого барьера. Parietene Composite («Covidien», Mansfield, США) является тканным сетчатым полипропиленовым имплантатом с защитной коллаген-окисленной пленкой (коллагеновое покрытие) на висцеральной стороне. Sepramesh, в свою очередь, в качестве покрытия имеет рассасывающийся барьер из гиалуроната натрия и карбоксиметилцеллюлозы. Имплантат Proceed («Ethicon», «Johnson&Johnson», Somerville, США) представляет собой Prolene, инкапсулированный в полидиоксаноновую полимерную пленку (PDS), покрытую слоем рассасывающейся окисленной регенерированной целлюлозы (ORC); Glucamesh («Brennen Medical», St. Paul, Minnesota) является полипропиленовым сетчатым имплантатом со средним уровнем плотности (50 г/м2), покрытым рассасывающимися сложными углеводами; Dynamesh («FEG Textiltechnik», Aachen, Германия) представляет собой полипропиленовый имплантат с моноволокнами из поливинилиденфторида (ПВДФ) [16].
3. Биологические имплантаты.
Сетчатые имплантаты из биоматериала на основе коллагеновых включений, полученного от донорского источника, представляют собой так называемые сетки третьего поколения. В соответствии с классификацией Amid, они включены в IV типа протезов — биоматериалы с субмикронным размером пор. Дерма, полученная от различных доноров (человек, свинья, коровьи эмбрионы), содержит только высокоорганизованные коллагеновые структуры с окружающей внеклеточной тканью. Другой природный источник коллагена в дополнение к продуктам кожи включает подслизистую оболочку свиной тонкой кишки и бычьего перикарда. Коллаген в этих материалах может оставаться в своем естественном состоянии или может быть химически укреплен, чтобы быть более устойчивым к коллагеназе, которая продуцируется в ранах. Неукрепленный имплантат может быть полностью абсорбирован в течение 3 мес, в то время как сильно укрепленный химическим путем имплантат может сохраняться в течение многих лет. Большинство исследований биоматериала выполнены в весьма сложных клинических ситуациях. Так как ангиогенез является частью процесса ремоделирования сетчатого имплантата, эти материалы потенциально могут сопротивляться инфекции, и они имеют относительно неплохие результаты применения в загрязненных и инфицированных областях [14]. Другие исследования показывают некоторую сопротивляемость возникновению спаек. Основной концепцией этого вида протезов является то, что они представляют собой матрицу для нативных клеток для заполнения ими и генерации соединительной ткани, которая заменит ткани в грыжевом дефекте. Учитывая, что вновь образованная соединительная ткань всего в 70—80% случаев так же прочна, как и собственная соединительная ткань, и то, что пациенты с грыжами могут иметь врожденный дефект собственной соединительной ткани, можно сделать заключение, что применение биологических (или синтетических рассасывающихся) протезов теоретически может являться причиной более высокой частоты рецидива грыж, чем нерассасывающиеся протезы [11].
3.1. Гетеротрансплантаты.
Эти биоматериалы производятся из тканей животных. Свиной гетеротрансплантат, основным и наиболее изученным примером которого является Surgisis («Cook Biomedical», Bloomington, IN, США), получен из подслизистой оболочки свиной тонкой кишки. Он был одним из первых биологических трансплантатов, использованных и утвержденных FDA в 1999 г. Surgisis является бесклеточным ксенотрансплантатом, состоящим в основном из коллагена I типа. Его получают от свиней, забитых на бойнях, обрабатывают надуксусной кислотой и окончательно стерилизуют этиленоксидом. Доступны трансплантаты различной толщины — в 4 слоя для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и паховой грыжи, в 8 слоев — для вентральной грыжи. Этот материал является биоразлагаемым и его производители утверждают, что он будет полностью заменен родной тканью через 6 мес. Surgisis тщательно изучен на животных. Отдельные авторы утверждают, что, кроме уменьшения риска возникновения спаек брюшной полости, есть еще одно преимущество использования биологических трансплантатов. Наличие синтетической сетки в предбрюшинной паховой области обусловливается образованием рубцов, что может привести к бесплодию и трудностям при будущих сосудистых и урологических хирургических процедурах. При использовании же биологического протеза не может идти речь о наличии инородного тела в данном регионе, и, следовательно, описанных выше осложнений можно избежать. Это особенно важно у молодых пациентов или у спортсменов. Теоретические преимущества от его применения включают устойчивость к инфекции в загрязненных областях хирургического вмешательства; избежание постоянного наличия инородного тела в паховой области. Эти характеристики вместе с результатами нескольких клинических исследований у человека, которые показали его безопасность, позволяют предполагать возможность использования Surgisis у молодых пациентов, не опасаясь возможных осложнений в будущем [17]. В настоящее время также доступны несколько производных свиной кожи в качестве трансплантатов с использованием различных методов обработки: Permacol (Covidien, Norwalk, CT) был первоначально одобрен для реконструкции тазового дна в 2000 г. Он обрабатывается диизоцианатом для сшивания коллагена и окончательно стерилизуется гамма-облучением. Он не высыхает при заморозке и не требует регидратации перед использованием. Collamend, распространенный Davol Inc, (Warwick, RI), одобрен для использования в 2006 г. Перед использованием требуется 3 мин замачивания. Остальную часть гетеротрансплантатов составляют материалы, полученные от бычьих доноров. Их источники включают перикард или дерму плода. Tutopatch является продуктом из бычьего перикарда, производится компанией «Tutogen» (Alachua, FL), получил одобрение FDA в 2000 г. В компании разработали собственный метод обработки, который предполагает замачивание в солевом растворе, обработку перекисью водорода, оксидом натрия, и гамма-облучение для окончательной стерилизации. Tutopatch хранится при комнатной температуре и требует регидратации перед использованием [18].
3.2. Аллотрансплантаты.
В настоящее время доступны несколько аллотрансплантатов, донорами которых служат человеческие трупы. Поскольку эти трансплантаты незначительно отличаются от природного исходного материала, они классифицируются как «минимально обработанные ткани человека». Это важное отличие от гетеротрансплантатов, которые классифицируются как медицинское оборудование. AlloDerm (LifeCell Corporation, Branchburg, NJ) создается из кожи трупов с помощью фирменной технологии обработки, которая, по сообщениям производителя, способна поддерживать биохимические и структурные компоненты внеклеточного матрикса, содействующие регенерации тканей. Затем клетки удаляют деоксихолатом и остаток промывают и лиофилизируют. Остаточный материал представляет собой нерастворимую матрицу, состоящую в основном из коллагена, эластина и ламинина, и напоминает состав нормальной кожи соединительной ткани. Трансплантат требуется замачивать в течение 20—30 мин перед использованием. Способность AlloDerm противостоять агрессивной среде хорошо документирована. Тем не менее вопросы прочности трансплантата и предотвращения рецидива грыжи менее изучены. Flex HD изготавливается из ткани скелетных мышц и распространяется фирмой «Ethicon Inc.» (Somerville, NJ). Он хранится в 70% растворе этанола и остается в гидратированной форме, поэтому не требует регидратации перед использованием [18].
Отдельного внимания заслуживают имплантаты, не требующие фиксации. В настоящее время считается, что наибольшее число рецидивов при герниопластике формируется при нарушении хода и техники выполнения самой операции (недостаточно надежная фиксация имплантата, ведущая к смещению последнего и возникновению рецидива; немаловажным фактором также является сама методика фиксации имплантата, при которой имплантат фиксируется не по всей площади или периметру, а в определенных точках, что значительно снижает прочностные характеристики восстановленной брюшной стенки). Реже рецидивы возникают на фоне развившихся у пациента в послеоперационном периоде местных (в области операции) воспалительных реакций, которые связаны с необходимостью внедрения в организм дополнительных материалов для фиксации имплантата (шовного материала, скобок, винтовых фиксаторов), что влияет на частоту и степень выраженности воспалительных реакций. Закономерным стало появление в практике хирургов новых имплантатов, позволяющих свести к минимуму указанные осложнения, — имплантатов, не требующих фиксации, которые благодаря структуре плетения обладают повышенной адгезией к тканям или имеют в своей структуре «крючки» из полимолочной кислоты для фиксации к тканям в зоне операции. Применение подобных имплантатов при выполнении безфиксационной аллогерниопластики позволило обеспечить стабильное плоскостное расположение имплантата на всех этапах операции, фиксацию имплантата к тканям по всей площади поверхности последнего и отказаться от необходимости введения в организм человека дополнительных материалов для фиксации — швов, скобок, винтообразных фиксаторов. Эта уникальная концепция низкоплотного, макропористого, самофиксирующегося имплантата дает хирургам много возможностей при лечении паховой грыжи. Почти никакой боли и никаких рецидивов не отмечено в течение 2 лет после операции [19].
Одним из примеров данной группы протезов может служить синтетический имплантат французского производства Parietene ProGrip, который представлен в двух конфигурациях: в виде прямоугольной сетки (предназначена как для открытых, так и лапароскопических герниопластик при различных видах грыж) и в виде фигурной полурассасывающейся сетки в форме эллипса с разделяемым самофиксирующимся клапаном, накладываемым поверх сетки (право- и левосторонние сетки) (предназначена для герниопластики по методике Лихтенштейна). Сетка и клапан в варианте фигурной сетки сплетены из полипропиленовой мононити и с одной стороны оснащены рассасывающимися крючками из мононити, изготовленной из полимолочной кислоты. Данные крючки облегчают размещение, ориентацию и временное закрепление клапана, накладываемого поверх сетки, и самой сетки на прилегающих тканях, а также обеспечивают приклеивание сетки к зоне грыжи по принципу липучки. Прочность фиксации крючками позволяет дополнительно не подшивать сетку в большинстве случаев. Срок рассасывания крючков из полимолочной кислоты
15 мес, средний размер пор 1,7 мм. Размеры имплантата 12×8 см, что позволяет закрыть все слабые зоны паховой области [20].
Заслуживает внимания самостоятельно расправляющийся и не требующий фиксации сетчатый полипропиленовый имплантат Rebound HRD («MMDI», США) с увеличенными ячейками, которые обеспечивают ускоренное прорастание тканью. Имплантат армирован нитиноловым каркасом, благодаря которому во время операции нет необходимости расправлять устройство после введения, а также фиксировать (нитью либо герниостеплером), что значительно сокращает длительность операции. Это влияет и на ощущения пациента после операции — дискомфорт и боль незначительны и проходят сравнительно быстро. Нитиноловая рамка сохраняет сетку в натянутом положении, что не дает ей сморщиваться со временем, тем самым исключая возможность рецидива. Имплантат не мигрирует, находясь в организме.
В послеоперационном периоде с помощью обычного рентгенологического исследования можно контролировать расположение сетки. Благодаря своему строению, имплантат, находясь в организме, сгибается и соответствует анатомии, и таким образом, под действием внутрибрюшного давления удерживается на месте [21].
Проблема соответствия имплантатов анатомическим поверхностям тела человека является в настоящий момент весьма актуальной, особенно в области хирургии паховых грыж. Не вызывает сомнения, что одной из причин развития таких послеоперационных осложнений, как инфильтраты, серомы, отеки и атрофии яичка, каузалгии и, наконец, рецидивы грыж, считается интеграция плоского имплантата, что требует плотного прилегания к поверхности и необходимость коррекции его формы перед фиксацией. Для решения данных задач в современной хирургии паховых грыж предложено применение физиологических имплантатов, изготовленных в соответствии с анатомической поверхностью паховой области и имеющих адаптированную, закругленную оваловидную форму. Примером данных имплантатов может являться 3D Max Mesh («Bard Davol Inc.», США), разработанный специально для паховой лапароскопической герниопластики. Материал сетчатого протеза — непокрытый полипропилен. Физиологическая форма (выпуклая внутренняя поверхность с контурированием по анатомической форме паховой области) и контуры (полуовальная форма со сглаженными контурами и усилением уплотненной полипропиленовой нитью по периферии) имплантата полностью соответствуют анатомии паховой области, что обеспечивает максимальное прилегание и минимизирует вероятность смещения имплантата [22].
Данный подвид имплантатов целесообразно применять в совокупности с рассасывающимися фиксаторами, например герниостеп