Ступин В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Баглаенко М.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Силуянов С.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Кан В.И.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Бнеян В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Ардабацкий Л.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Зверева А.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: факторы риска и хирургическое лечение

Авторы:

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Кан В.И., Бнеян В.А., Ардабацкий Л.А., Зверева А.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1913

Загрузок: 53


Как цитировать:

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Кан В.И., Бнеян В.А., Ардабацкий Л.А., Зверева А.А. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: факторы риска и хирургическое лечение. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(4):9‑13.
Stupin VA, Baglaenko MV, Siluianov SV, Kan VI, Bneian VA, Ardabatskiĭ LA, Zvereva AA. Peptic ulcer gastrointestinal hemorrhages: risk factors and surgical management. Endoscopic Surgery. 2013;19(4):9‑13. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Эн­дос­ко­пи­чес­кий ге­мос­таз при же­лу­доч­но-ки­шеч­ных яз­вен­ных кро­во­те­че­ни­ях: рег­ла­мен­ти­ро­ван­ный под­ход или лич­ные пред­поч­те­ния?. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(3):29-33
Хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка ас­пи­ра­ции мяг­ко­го яд­ра хрус­та­ли­ка с пред­ва­ри­тель­ной фем­то­ла­зер­ной фраг­мен­та­ци­ей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):109-115
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с си­фи­ли­ти­чес­ким аор­ти­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):123-128
Обес­пе­че­ние про­хо­ди­мос­ти ды­ха­тель­ных пу­тей у па­ци­ен­тов с ожи­ре­ни­ем: об­зор ли­те­ра­ту­ры. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):67-73
Ха­рак­те­рис­ти­ка ней­ро­эн­док­рин­ных опу­хо­лей же­луд­ка и экспрес­сия в них транскрип­ци­он­но­го фак­то­ра PDX-1. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(3):12-20
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние иди­опа­ти­чес­кой анев­риз­мы ле­гоч­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):321-328
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние хон­дро­мик­со­ид­ной фиб­ро­мы ре­бер из ком­би­ни­ро­ван­но­го то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го дос­ту­па. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):94-99
Мор­фо­ло­ги­чес­кие осо­бен­нос­ти за­жив­ле­ния кро­во­то­ча­щих мо­де­ли­ро­ван­ных де­фек­тов же­луд­ка при эн­дос­ко­пи­чес­ком ле­че­нии аль­ги­нат­ным по­ли­мер­ным по­ли­са­ха­рид­ным ге­мос­та­ти­чес­ким гид­ро­ге­лем. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(2):14-24
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102

Язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются наиболее частой причиной кровотечений из верхних его отделов [1]. У 75—80% пациентов кровотечение останавливается самостоятельно, у остальных 20—25% при первичном эндоскопическом исследовании кровотечение является активным. Хотя эффективность первичного эндоскопического гемостаза может достигать 87—100% [2], частота рецидивов кровотечения после успешного гемостаза достигает 13—35% [2—6]. Именно у больных этой категории имеется наибольшая вероятность хирургического вмешательства, которое выполняется у 6,5—21% пациентов [6—8], при этом послеоперационная летальность может превышать 50% [9].

Тактика при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) вариабельная и зависит от ряда клинических и эндоскопических факторов. Так, для пациентов с кровотечениями при нестабильной гемодинамике, рефрактерными к эндоскопическому гемостазу, показано хирургическое вмешательство; напротив, у больных с низкой вероятностью рецидива кровотечения по эндоскопическим и клиническим данным следует придерживаться консервативной тактики [6, 8]. Особую группу составляют пациенты, которые могут не перенести возможного рецидива, т.е. пациенты из группы высокого риска [10]. Эта общепринятая в настоящее время тактика в то же время оставляет проблему пациентов, не относящихся к вышеописанным крайним группам, которые могут быть отнесены к группе «умеренного риска», что ставит перед врачом вопрос о выборе консервативной тактики с последующим эндоскопическим контролем или ранней операции [11].

Цель исследования — оценить факторы риска для хирургического вмешательства у пациентов с острыми язвенными ЖКК и возможность применения шкал Rockall и Glasgow—Blatchford для прогнозирования хирургического вмешательства.

Материал и методы

Всем пациентам при наличии симптомов ЖКК выполнена срочная эзофагогастродуоденоскопия для выявления источника с классификацией выявленных язвенных дефектов по Forrest. При состоянии по FI—IIa—b выполняли эндоскопический гемостаз с последующей консервативной терапией с внутривенным введением ингибиторов протонного насоса в течение 3 сут с последующим переходом на пероральные формы.

Оценивали такие критерии, как тяжесть геморрагического шока при поступлении, сроки проведения эндоскопического исследования и характер гемостаза, рецидив язвенного кровотечения. Учитывали выраженность сопутствующей патологии с применением индекса Charlson и сопутствующую медикаментозную терапию, включая прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и дезагрегантной терапии. Задачей данного исследования был анализ случаев хирургического лечения при язвенных ЖКК, сроки и характер выполненных хирургических вмешательств. С целью прогнозирования хирургического вмешательства применены шкалы Rockall [12] и Glasgow—Blatchford [13].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента для анализа параметрических независимых переменных и z-критерия; расчет выполнен с помощью программы Biostat. Распределение пациентов по шкалам Rockall и Glasgow—Blatchford для определения вероятности хирургического вмешательства статистически обработано методом сравнения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic, ROC) с использованием формулы Hanley и McNeil. Расчеты выполнены с помощью программного обеспечения MedCalc версия 11.6.1.0.

Результаты и обсуждение

В ретроспективное исследование включены 517 пациентов с язвенными ЖКК за период с 2010 по 2012 г., находившиеся на стационарном лечении в клинике кафедры Госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Хирургическое лечение выполнено 45 (8,7%) пациентам, которые составили 1-ю группу. Во 2-ю группу включены 472 (91,3%) пациента, пролеченных консервативно. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Распределение больных по полу и возрасту в обеих группах было однородным, преобладали пациенты мужского пола, средний возраст больных в обеих группах был старше 50 лет. При анализе сопутствующей патологии с помощью индекса Charlson выявили превалирование сопутствующей патологии среди прооперированных пациентов (p=0,001). Традиционно к осложняющим сопутствующим заболеваниям при язвенных кровотечениях относят цирроз печени, генерализованные онкологические заболевания, но при сравнении пациентов достоверных различий по этим патологиям не выявлено.

Влияние сопутствующей патологии и медикаментозной терапии очевидно и при анализе такого параметра, как развитие эпизода язвенного кровотечения в стационаре у пациентов, получавших лечение в связи с другими заболеваниями. Всего было таких пациентов 95 (18,4%): в группе пролеченных консервативно — 80 (17%), в группе оперированных — 15 (33,3%; p=0,014). Они оперированы в связи с эндоскопически не останавливаемым кровотечением. Следует отметить влияние приема НПВС и дезагрегантов. Так, среди оперированных больных регулярный прием НПВС выявлен у 42,2%, в группе пролеченных консервативно — у 23,3% (p=0,008). Кроме того, сохраняет свою прогностическую значимость и наличие язвенного анамнеза: в группе оперированных больных он отмечен у 68,9%, в группе консервативной терапии — у 35% (p=0,001).

Явления шока при поступлении выявлены у 34 (73,9%) оперированных больных, в группе пролеченных консервативно — у 90 (19%; p=0,001). Степень тяжести кровопотери дополнительно можно характеризовать количеством перелитых доз эритроцитарной массы (450 мл). Так, в группе оперированных больных данный показатель составил 5,3±3,7 дозы, в группе пролеченных консервативно — 0,9±2,8 дозы (p=0,001).

Так как хирургические вмешательства выполняли по жизненным показаниям, в условиях неостанавливающегося кровотечения, соответственно, при анализе распределения по шкале ASA у 59,1% пациентов до операции констатирована V степень риска, что в целом характеризует крайнюю тяжесть состояния, выраженность геморрагического шока и сопутствующей патологии (табл. 2).

При сравнении локализации язвенных дефектов, послуживших источником кровотечения, достоверных различий в обеих группах не выявлено. Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдались в 48,9 и 57% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. В качестве редких источников кровотечения у оперированных больных интраоперационно выявлены 3 язвенных дефекта Дьелафуа, в 1 случае в слизистой оболочке луковицы ДПК выявлен эктопированный участок поджелудочной железы, подтвержденный при патогистологическом исследовании. Обращает внимание, что у 12 (26,7%) оперированных пациентов интраоперационно диагностирована пенетрация язвы; это может свидетельствовать о затрудненной ее диагностике и недостаточной настороженности эндоскопистов. Язвенные дефекты более 2 см выявлены у 22 (48,9%) оперированных пациентов, среди пролеченных консервативно — у 63 (13,5%; p=0,001). Множественные язвы в группе оперированных пациентов наблюдались только у 1 (2,2%), среди неоперированных — у 25 (5,3%; p=0,581).

Традиционно к факторам риска при язвенных кровотечениях на основании классификации Forrest относят состояние язвенных дефектов с активным артериальным кровотечением (FIa) и видимыми тромбированными сосудами (FIIa). В группе оперированных таких пациентов было достоверно больше — 9 (20%) и 21 (46,7%) по сравнению с 12 (2,5%) и 115 (24,5%) консервативной группы (p=0,001 и p=0,003 соответственно).

Одним из параметров для оценки тяжести кровотечения, коррелирующим с геморрагическим шоком и характеризующим скорость кровопотери, является время с момента появления симптомов язвенного кровотечения до госпитализации или выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для стационарных больных при развитии соответствующих симптомов. В группе оперированных число пациентов с длительностью симптомов язвенного кровотечения менее 8 ч составило 18 (40%) по сравнению с группой консервативного лечения — 109 (23,1%; p=0,019). В более поздние сроки выполнения ЭГДС достоверных различий в группах также не выявлено.

Эндоскопический гемостаз выполняли пациентам с состоянием язвенного дефекта по FI—IIa—b (табл. 3).

Наиболее часто применяли термальный метод эндоскопического гемостаза — у 57,8% пациентов в 1-й группе и у 38,5% во 2-й, при этом частота рецидивов кровотечения в 1-й и 2-й группах составили 84,6 и 3,5% соответственно (р=0,001). Высокая частота рецидивов в 1-й группе может быть объяснена недостаточной глубиной коагуляции (1—3 мм) для длительного гемостаза при термальном гемостазе [14], особенно при наличии других предрасполагающих факторов. В 1-й группе выполнение сочетанного инфильтрационно-термического гемостаза также привело к высокой частоте рецидивов в 88,9%, тогда как во 2-й группе рецидивов после сочетанного гемостаза не отмечено. В группе оперированных больных эндоскопический гемостаз не выполнялся у 4 (8,9%) пациентов, у всех состояние язвенного дефекта расценено как FIIa, у 2 больных развился рецидив кровотечения и у 2 выполнена операция по «высокому риску».

Всего клинически значимые рецидивы кровотечения отмечены у 52 (10,1%) пациентов: в 1-й группе у 37 (82,2%) и во 2-й группе у 15 (3,2%); р=0,001.

При рассмотрении показаний к хирургическому вмешательству наиболее частой причиной послужил рецидивирующий характер кровотечения — 28 (62,2%) случаев. В связи с продолжающимся язвенным кровотечением при невозможности эндоскопической остановки кровотечения оперированы 11 (24,4%) больных и 6 (13,3%) — в связи с «высоким риском» рецидива.

Распределение оперированных пациентов в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства было следующим: 29 (64,4%) выполнено минимальное вмешательство — прошивание язвенного дефекта, 10 (22,2%) — трункулярная ваготомия с дренирующей операцией и 6 (13,4%) — резекция желудка.

Сроки выполнения хирургического вмешательства от начала клинического проявления кровотечения были следующими: в течение 24 ч оперированы 23 (51,1%) пациента, из них 10 (22,2%) в экстренном порядке в связи с не останавливаемым при эндоскопическом гемостазе кровотечении, в течение 48 ч — 7 (15,6%), в течение 72 ч — 9 (20%) и позднее 72 ч — 6 (13,3%).

Общая летальность составила 8,7%. В группе пациентов, пролеченных консервативно, умерли 22 (4,6%), а среди оперированных — 23 (51,1%), при этом по результатам патологоанатомического исследования у 10 (43,5%) оперированных пациентов летальные исходы классифицированы как связанные с язвенным кровотечением.

Высокая послеоперационная летальность обусловлена рядом факторов: рецидивирующим кровотечением у 19 (82,6%), что послужило показанием к неотложному хирургическому вмешательству, возрастом пациентов — 60,3±17,5 года, выраженной сопутствующей патологией (индекс Charlson 4,4±2,2 балла), явлениями геморрагического шока у 73,9% пациентов.

Для оценки вероятности хирургического вмешательства при язвенных кровотечениях применены шкалы Rockall и Glasgow—Blatchford. Анализ полученных данных методом построения и сравнения характеристических ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic, ROC) с использованием формулы Hanley и McNeil выявил прогностическую значимость обеих систем (см. рисунок).

Рисунок 1. Характеристические кривые для шкал Rockall (а) и Glasgow—Blatchford (б) для оценки вероятности хирургического вмешательства при язвенных кровотечениях.
При анализе результатов по шкале Rockall 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,576 до 0,729 (p=0,0021), для шкалы Glasgow—Blatchford — от 0,59 до 0,742 (p=0,0007).

Заключение

В работе проанализированы клинические факторы и эндоскопические характеристики язв, методики эндоскопического гемостаза, влияние сопутствующей патологии и терапии. К предрасполагающим критериям для хирургического вмешательства относятся длительный язвенный анамнез, явления геморрагического шока, развитие эпизода кровотечения в стационаре, размеры язв более 2 см, активное кровотечение или видимый сосуд в дне язвы (FIa—FIIa) и пенетрация язвы. Вероятность хирургического лечения, как и смерти, может быть спрогнозирована с помощью шкал Rockall и Glasgow—Blatchford.

Таким образом, удалось выделить группу пациентов, у которых при неэффективности эндоскопического гемостаза встает необходимость хирургического вмешательства. Сохраняющаяся высокая частота рецидивов кровотечения и послеоперационная летальность могут подтолкнуть клиницистов к развитию альтернативных методов лечения, таких как ангиографическая эмболизация.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.