Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ступин В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Баглаенко М.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Силуянов С.В.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Кан В.И.

ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва

Бнеян В.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Ардабацкий Л.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Зверева А.А.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра госпитальной хирургии №1

Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: факторы риска и хирургическое лечение

Авторы:

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Кан В.И., Бнеян В.А., Ардабацкий Л.А., Зверева А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2013;19(4): 9‑13

Просмотров: 634

Загрузок: 16

Как цитировать:

Ступин В.А., Баглаенко М.В., Силуянов С.В., Кан В.И., Бнеян В.А., Ардабацкий Л.А., Зверева А.А. Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: факторы риска и хирургическое лечение. Эндоскопическая хирургия. 2013;19(4):9‑13.
Stupin VA, Baglaenko MV, Siluianov SV, Kan VI, Bneian VA, Ardabatskiĭ LA, Zvereva AA. Peptic ulcer gastrointestinal hemorrhages: risk factors and surgical management. Endoscopic Surgery. 2013;19(4):9‑13. (In Russ.).

?>

Язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются наиболее частой причиной кровотечений из верхних его отделов [1]. У 75—80% пациентов кровотечение останавливается самостоятельно, у остальных 20—25% при первичном эндоскопическом исследовании кровотечение является активным. Хотя эффективность первичного эндоскопического гемостаза может достигать 87—100% [2], частота рецидивов кровотечения после успешного гемостаза достигает 13—35% [2—6]. Именно у больных этой категории имеется наибольшая вероятность хирургического вмешательства, которое выполняется у 6,5—21% пациентов [6—8], при этом послеоперационная летальность может превышать 50% [9].

Тактика при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) вариабельная и зависит от ряда клинических и эндоскопических факторов. Так, для пациентов с кровотечениями при нестабильной гемодинамике, рефрактерными к эндоскопическому гемостазу, показано хирургическое вмешательство; напротив, у больных с низкой вероятностью рецидива кровотечения по эндоскопическим и клиническим данным следует придерживаться консервативной тактики [6, 8]. Особую группу составляют пациенты, которые могут не перенести возможного рецидива, т.е. пациенты из группы высокого риска [10]. Эта общепринятая в настоящее время тактика в то же время оставляет проблему пациентов, не относящихся к вышеописанным крайним группам, которые могут быть отнесены к группе «умеренного риска», что ставит перед врачом вопрос о выборе консервативной тактики с последующим эндоскопическим контролем или ранней операции [11].

Цель исследования — оценить факторы риска для хирургического вмешательства у пациентов с острыми язвенными ЖКК и возможность применения шкал Rockall и Glasgow—Blatchford для прогнозирования хирургического вмешательства.

Материал и методы

Всем пациентам при наличии симптомов ЖКК выполнена срочная эзофагогастродуоденоскопия для выявления источника с классификацией выявленных язвенных дефектов по Forrest. При состоянии по FI—IIa—b выполняли эндоскопический гемостаз с последующей консервативной терапией с внутривенным введением ингибиторов протонного насоса в течение 3 сут с последующим переходом на пероральные формы.

Оценивали такие критерии, как тяжесть геморрагического шока при поступлении, сроки проведения эндоскопического исследования и характер гемостаза, рецидив язвенного кровотечения. Учитывали выраженность сопутствующей патологии с применением индекса Charlson и сопутствующую медикаментозную терапию, включая прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и дезагрегантной терапии. Задачей данного исследования был анализ случаев хирургического лечения при язвенных ЖКК, сроки и характер выполненных хирургических вмешательств. С целью прогнозирования хирургического вмешательства применены шкалы Rockall [12] и Glasgow—Blatchford [13].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента для анализа параметрических независимых переменных и z-критерия; расчет выполнен с помощью программы Biostat. Распределение пациентов по шкалам Rockall и Glasgow—Blatchford для определения вероятности хирургического вмешательства статистически обработано методом сравнения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic, ROC) с использованием формулы Hanley и McNeil. Расчеты выполнены с помощью программного обеспечения MedCalc версия 11.6.1.0.

Результаты и обсуждение

В ретроспективное исследование включены 517 пациентов с язвенными ЖКК за период с 2010 по 2012 г., находившиеся на стационарном лечении в клинике кафедры Госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Хирургическое лечение выполнено 45 (8,7%) пациентам, которые составили 1-ю группу. Во 2-ю группу включены 472 (91,3%) пациента, пролеченных консервативно. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Распределение больных по полу и возрасту в обеих группах было однородным, преобладали пациенты мужского пола, средний возраст больных в обеих группах был старше 50 лет. При анализе сопутствующей патологии с помощью индекса Charlson выявили превалирование сопутствующей патологии среди прооперированных пациентов (p=0,001). Традиционно к осложняющим сопутствующим заболеваниям при язвенных кровотечениях относят цирроз печени, генерализованные онкологические заболевания, но при сравнении пациентов достоверных различий по этим патологиям не выявлено.

Влияние сопутствующей патологии и медикаментозной терапии очевидно и при анализе такого параметра, как развитие эпизода язвенного кровотечения в стационаре у пациентов, получавших лечение в связи с другими заболеваниями. Всего было таких пациентов 95 (18,4%): в группе пролеченных консервативно — 80 (17%), в группе оперированных — 15 (33,3%; p=0,014). Они оперированы в связи с эндоскопически не останавливаемым кровотечением. Следует отметить влияние приема НПВС и дезагрегантов. Так, среди оперированных больных регулярный прием НПВС выявлен у 42,2%, в группе пролеченных консервативно — у 23,3% (p=0,008). Кроме того, сохраняет свою прогностическую значимость и наличие язвенного анамнеза: в группе оперированных больных он отмечен у 68,9%, в группе консервативной терапии — у 35% (p=0,001).

Явления шока при поступлении выявлены у 34 (73,9%) оперированных больных, в группе пролеченных консервативно — у 90 (19%; p=0,001). Степень тяжести кровопотери дополнительно можно характеризовать количеством перелитых доз эритроцитарной массы (450 мл). Так, в группе оперированных больных данный показатель составил 5,3±3,7 дозы, в группе пролеченных консервативно — 0,9±2,8 дозы (p=0,001).

Так как хирургические вмешательства выполняли по жизненным показаниям, в условиях неостанавливающегося кровотечения, соответственно, при анализе распределения по шкале ASA у 59,1% пациентов до операции констатирована V степень риска, что в целом характеризует крайнюю тяжесть состояния, выраженность геморрагического шока и сопутствующей патологии (табл. 2).

При сравнении локализации язвенных дефектов, послуживших источником кровотечения, достоверных различий в обеих группах не выявлено. Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдались в 48,9 и 57% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. В качестве редких источников кровотечения у оперированных больных интраоперационно выявлены 3 язвенных дефекта Дьелафуа, в 1 случае в слизистой оболочке луковицы ДПК выявлен эктопированный участок поджелудочной железы, подтвержденный при патогистологическом исследовании. Обращает внимание, что у 12 (26,7%) оперированных пациентов интраоперационно диагностирована пенетрация язвы; это может свидетельствовать о затрудненной ее диагностике и недостаточной настороженности эндоскопистов. Язвенные дефекты более 2 см выявлены у 22 (48,9%) оперированных пациентов, среди пролеченных консервативно — у 63 (13,5%; p=0,001). Множественные язвы в группе оперированных пациентов наблюдались только у 1 (2,2%), среди неоперированных — у 25 (5,3%; p=0,581).

Традиционно к факторам риска при язвенных кровотечениях на основании классификации Forrest относят состояние язвенных дефектов с активным артериальным кровотечением (FIa) и видимыми тромбированными сосудами (FIIa). В группе оперированных таких пациентов было достоверно больше — 9 (20%) и 21 (46,7%) по сравнению с 12 (2,5%) и 115 (24,5%) консервативной группы (p=0,001 и p=0,003 соответственно).

Одним из параметров для оценки тяжести кровотечения, коррелирующим с геморрагическим шоком и характеризующим скорость кровопотери, является время с момента появления симптомов язвенного кровотечения до госпитализации или выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для стационарных больных при развитии соответствующих симптомов. В группе оперированных число пациентов с длительностью симптомов язвенного кровотечения менее 8 ч составило 18 (40%) по сравнению с группой консервативного лечения — 109 (23,1%; p=0,019). В более поздние сроки выполнения ЭГДС достоверных различий в группах также не выявлено.

Эндоскопический гемостаз выполняли пациентам с состоянием язвенного дефекта по FI—IIa—b (табл. 3).

Наиболее часто применяли термальный метод эндоскопического гемостаза — у 57,8% пациентов в 1-й группе и у 38,5% во 2-й, при этом частота рецидивов кровотечения в 1-й и 2-й группах составили 84,6 и 3,5% соответственно (р=0,001). Высокая частота рецидивов в 1-й группе может быть объяснена недостаточной глубиной коагуляции (1—3 мм) для длительного гемостаза при термальном гемостазе [14], особенно при наличии других предрасполагающих факторов. В 1-й группе выполнение сочетанного инфильтрационно-термического гемостаза также привело к высокой частоте рецидивов в 88,9%, тогда как во 2-й группе рецидивов после сочетанного гемостаза не отмечено. В группе оперированных больных эндоскопический гемостаз не выполнялся у 4 (8,9%) пациентов, у всех состояние язвенного дефекта расценено как FIIa, у 2 больных развился рецидив кровотечения и у 2 выполнена операция по «высокому риску».

Всего клинически значимые рецидивы кровотечения отмечены у 52 (10,1%) пациентов: в 1-й группе у 37 (82,2%) и во 2-й группе у 15 (3,2%); р=0,001.

При рассмотрении показаний к хирургическому вмешательству наиболее частой причиной послужил рецидивирующий характер кровотечения — 28 (62,2%) случаев. В связи с продолжающимся язвенным кровотечением при невозможности эндоскопической остановки кровотечения оперированы 11 (24,4%) больных и 6 (13,3%) — в связи с «высоким риском» рецидива.

Распределение оперированных пациентов в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства было следующим: 29 (64,4%) выполнено минимальное вмешательство — прошивание язвенного дефекта, 10 (22,2%) — трункулярная ваготомия с дренирующей операцией и 6 (13,4%) — резекция желудка.

Сроки выполнения хирургического вмешательства от начала клинического проявления кровотечения были следующими: в течение 24 ч оперированы 23 (51,1%) пациента, из них 10 (22,2%) в экстренном порядке в связи с не останавливаемым при эндоскопическом гемостазе кровотечении, в течение 48 ч — 7 (15,6%), в течение 72 ч — 9 (20%) и позднее 72 ч — 6 (13,3%).

Общая летальность составила 8,7%. В группе пациентов, пролеченных консервативно, умерли 22 (4,6%), а среди оперированных — 23 (51,1%), при этом по результатам патологоанатомического исследования у 10 (43,5%) оперированных пациентов летальные исходы классифицированы как связанные с язвенным кровотечением.

Высокая послеоперационная летальность обусловлена рядом факторов: рецидивирующим кровотечением у 19 (82,6%), что послужило показанием к неотложному хирургическому вмешательству, возрастом пациентов — 60,3±17,5 года, выраженной сопутствующей патологией (индекс Charlson 4,4±2,2 балла), явлениями геморрагического шока у 73,9% пациентов.

Для оценки вероятности хирургического вмешательства при язвенных кровотечениях применены шкалы Rockall и Glasgow—Blatchford. Анализ полученных данных методом построения и сравнения характеристических ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic, ROC) с использованием формулы Hanley и McNeil выявил прогностическую значимость обеих систем (см. рисунок).

Рисунок 1. Характеристические кривые для шкал Rockall (а) и Glasgow—Blatchford (б) для оценки вероятности хирургического вмешательства при язвенных кровотечениях.
При анализе результатов по шкале Rockall 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,576 до 0,729 (p=0,0021), для шкалы Glasgow—Blatchford — от 0,59 до 0,742 (p=0,0007).

Заключение

В работе проанализированы клинические факторы и эндоскопические характеристики язв, методики эндоскопического гемостаза, влияние сопутствующей патологии и терапии. К предрасполагающим критериям для хирургического вмешательства относятся длительный язвенный анамнез, явления геморрагического шока, развитие эпизода кровотечения в стационаре, размеры язв более 2 см, активное кровотечение или видимый сосуд в дне язвы (FIa—FIIa) и пенетрация язвы. Вероятность хирургического лечения, как и смерти, может быть спрогнозирована с помощью шкал Rockall и Glasgow—Blatchford.

Таким образом, удалось выделить группу пациентов, у которых при неэффективности эндоскопического гемостаза встает необходимость хирургического вмешательства. Сохраняющаяся высокая частота рецидивов кровотечения и послеоперационная летальность могут подтолкнуть клиницистов к развитию альтернативных методов лечения, таких как ангиографическая эмболизация.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail