Язвенные желудочно-кишечные кровотечения: факторы риска и хирургическое лечение

Язвы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) остаются наиболее частой причиной кровотечений из верхних его отделов [1]. У 75—80% пациентов кровотечение останавливается самостоятельно, у остальных 20—25% при первичном эндоскопическом исследовании кровотечение является активным. Хотя эффективность первичного эндоскопического гемостаза может достигать 87—100% [2], частота рецидивов кровотечения после успешного гемостаза достигает 13—35% [2—6]. Именно у больных этой категории имеется наибольшая вероятность хирургического вмешательства, которое выполняется у 6,5—21% пациентов [6—8], при этом послеоперационная летальность может превышать 50% [9].

Тактика при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) вариабельная и зависит от ряда клинических и эндоскопических факторов. Так, для пациентов с кровотечениями при нестабильной гемодинамике, рефрактерными к эндоскопическому гемостазу, показано хирургическое вмешательство; напротив, у больных с низкой вероятностью рецидива кровотечения по эндоскопическим и клиническим данным следует придерживаться консервативной тактики [6, 8]. Особую группу составляют пациенты, которые могут не перенести возможного рецидива, т.е. пациенты из группы высокого риска [10]. Эта общепринятая в настоящее время тактика в то же время оставляет проблему пациентов, не относящихся к вышеописанным крайним группам, которые могут быть отнесены к группе «умеренного риска», что ставит перед врачом вопрос о выборе консервативной тактики с последующим эндоскопическим контролем или ранней операции [11].

Цель исследования — оценить факторы риска для хирургического вмешательства у пациентов с острыми язвенными ЖКК и возможность применения шкал Rockall и Glasgow—Blatchford для прогнозирования хирургического вмешательства.

Всем пациентам при наличии симптомов ЖКК выполнена срочная эзофагогастродуоденоскопия для выявления источника с классификацией выявленных язвенных дефектов по Forrest. При состоянии по FI—IIa—b выполняли эндоскопический гемостаз с последующей консервативной терапией с внутривенным введением ингибиторов протонного насоса в течение 3 сут с последующим переходом на пероральные формы.

Оценивали такие критерии, как тяжесть геморрагического шока при поступлении, сроки проведения эндоскопического исследования и характер гемостаза, рецидив язвенного кровотечения. Учитывали выраженность сопутствующей патологии с применением индекса Charlson и сопутствующую медикаментозную терапию, включая прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и дезагрегантной терапии. Задачей данного исследования был анализ случаев хирургического лечения при язвенных ЖКК, сроки и характер выполненных хирургических вмешательств. С целью прогнозирования хирургического вмешательства применены шкалы Rockall [12] и Glasgow—Blatchford [13].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента для анализа параметрических независимых переменных и z-критерия; расчет выполнен с помощью программы Biostat. Распределение пациентов по шкалам Rockall и Glasgow—Blatchford для определения вероятности хирургического вмешательства статистически обработано методом сравнения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic, ROC) с использованием формулы Hanley и McNeil. Расчеты выполнены с помощью программного обеспечения MedCalc версия 11.6.1.0.

В ретроспективное исследование включены 517 пациентов с язвенными ЖКК за период с 2010 по 2012 г., находившиеся на стационарном лечении в клинике кафедры Госпитальной хирургии №1 ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова в ГКБ №15 им. О.М. Филатова. Хирургическое лечение выполнено 45 (8,7%) пациентам, которые составили 1-ю группу. Во 2-ю группу включены 472 (91,3%) пациента, пролеченных консервативно. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Распределение больных по полу и возрасту в обеих группах было однородным, преобладали пациенты мужского пола, средний возраст больных в обеих группах был старше 50 лет. При анализе сопутствующей патологии с помощью индекса Charlson выявили превалирование сопутствующей патологии среди прооперированных пациентов (p=0,001). Традиционно к осложняющим сопутствующим заболеваниям при язвенных кровотечениях относят цирроз печени, генерализованные онкологические заболевания, но при сравнении пациентов достоверных различий по этим патологиям не выявлено.

Влияние сопутствующей патологии и медикаментозной терапии очевидно и при анализе такого параметра, как развитие эпизода язвенного кровотечения в стационаре у пациентов, получавших лечение в связи с другими заболеваниями. Всего было таких пациентов 95 (18,4%): в группе пролеченных консервативно — 80 (17%), в группе оперированных — 15 (33,3%; p=0,014). Они оперированы в связи с эндоскопически не останавливаемым кровотечением. Следует отметить влияние приема НПВС и дезагрегантов. Так, среди оперированных больных регулярный прием НПВС выявлен у 42,2%, в группе пролеченных консервативно — у 23,3% (p=0,008). Кроме того, сохраняет свою прогностическую значимость и наличие язвенного анамнеза: в группе оперированных больных он отмечен у 68,9%, в группе консервативной терапии — у 35% (p=0,001).

Явления шока при поступлении выявлены у 34 (73,9%) оперированных больных, в группе пролеченных консервативно — у 90 (19%; p=0,001). Степень тяжести кровопотери дополнительно можно характеризовать количеством перелитых доз эритроцитарной массы (450 мл). Так, в группе оперированных больных данный показатель составил 5,3±3,7 дозы, в группе пролеченных консервативно — 0,9±2,8 дозы (p=0,001).

Так как хирургические вмешательства выполняли по жизненным показаниям, в условиях неостанавливающегося кровотечения, соответственно, при анализе распределения по шкале ASA у 59,1% пациентов до операции констатирована V степень риска, что в целом характеризует крайнюю тяжесть состояния, выраженность геморрагического шока и сопутствующей патологии (табл. 2).

При сравнении локализации язвенных дефектов, послуживших источником кровотечения, достоверных различий в обеих группах не выявлено. Язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) наблюдались в 48,9 и 57% случаев в 1-й и 2-й группах соответственно. В качестве редких источников кровотечения у оперированных больных интраоперационно выявлены 3 язвенных дефекта Дьелафуа, в 1 случае в слизистой оболочке луковицы ДПК выявлен эктопированный участок поджелудочной железы, подтвержденный при патогистологическом исследовании. Обращает внимание, что у 12 (26,7%) оперированных пациентов интраоперационно диагностирована пенетрация язвы; это может свидетельствовать о затрудненной ее диагностике и недостаточной настороженности эндоскопистов. Язвенные дефекты более 2 см выявлены у 22 (48,9%) оперированных пациентов, среди пролеченных консервативно — у 63 (13,5%; p=0,001). Множественные язвы в группе оперированных пациентов наблюдались только у 1 (2,2%), среди неоперированных — у 25 (5,3%; p=0,581).

Традиционно к факторам риска при язвенных кровотечениях на основании классификации Forrest относят состояние язвенных дефектов с активным артериальным кровотечением (FIa) и видимыми тромбированными сосудами (FIIa). В группе оперированных таких пациентов было достоверно больше — 9 (20%) и 21 (46,7%) по сравнению с 12 (2,5%) и 115 (24,5%) консервативной группы (p=0,001 и p=0,003 соответственно).

Одним из параметров для оценки тяжести кровотечения, коррелирующим с геморрагическим шоком и характеризующим скорость кровопотери, является время с момента появления симптомов язвенного кровотечения до госпитализации или выполнения эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) для стационарных больных при развитии соответствующих симптомов. В группе оперированных число пациентов с длительностью симптомов язвенного кровотечения менее 8 ч составило 18 (40%) по сравнению с группой консервативного лечения — 109 (23,1%; p=0,019). В более поздние сроки выполнения ЭГДС достоверных различий в группах также не выявлено.

Эндоскопический гемостаз выполняли пациентам с состоянием язвенного дефекта по FI—IIa—b (табл. 3).

Всего клинически значимые рецидивы кровотечения отмечены у 52 (10,1%) пациентов: в 1-й группе у 37 (82,2%) и во 2-й группе у 15 (3,2%); р=0,001.

При рассмотрении показаний к хирургическому вмешательству наиболее частой причиной послужил рецидивирующий характер кровотечения — 28 (62,2%) случаев. В связи с продолжающимся язвенным кровотечением при невозможности эндоскопической остановки кровотечения оперированы 11 (24,4%) больных и 6 (13,3%) — в связи с «высоким риском» рецидива.

Распределение оперированных пациентов в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства было следующим: 29 (64,4%) выполнено минимальное вмешательство — прошивание язвенного дефекта, 10 (22,2%) — трункулярная ваготомия с дренирующей операцией и 6 (13,4%) — резекция желудка.

Сроки выполнения хирургического вмешательства от начала клинического проявления кровотечения были следующими: в течение 24 ч оперированы 23 (51,1%) пациента, из них 10 (22,2%) в экстренном порядке в связи с не останавливаемым при эндоскопическом гемостазе кровотечении, в течение 48 ч — 7 (15,6%), в течение 72 ч — 9 (20%) и позднее 72 ч — 6 (13,3%).

Общая летальность составила 8,7%. В группе пациентов, пролеченных консервативно, умерли 22 (4,6%), а среди оперированных — 23 (51,1%), при этом по результатам патологоанатомического исследования у 10 (43,5%) оперированных пациентов летальные исходы классифицированы как связанные с язвенным кровотечением.

Высокая послеоперационная летальность обусловлена рядом факторов: рецидивирующим кровотечением у 19 (82,6%), что послужило показанием к неотложному хирургическому вмешательству, возрастом пациентов — 60,3±17,5 года, выраженной сопутствующей патологией (индекс Charlson 4,4±2,2 балла), явлениями геморрагического шока у 73,9% пациентов.

Для оценки вероятности хирургического вмешательства при язвенных кровотечениях применены шкалы Rockall и Glasgow—Blatchford. Анализ полученных данных методом построения и сравнения характеристических ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic, ROC) с использованием формулы Hanley и McNeil выявил прогностическую значимость обеих систем (см. рисунок).

В работе проанализированы клинические факторы и эндоскопические характеристики язв, методики эндоскопического гемостаза, влияние сопутствующей патологии и терапии. К предрасполагающим критериям для хирургического вмешательства относятся длительный язвенный анамнез, явления геморрагического шока, развитие эпизода кровотечения в стационаре, размеры язв более 2 см, активное кровотечение или видимый сосуд в дне язвы (FIa—FIIa) и пенетрация язвы. Вероятность хирургического лечения, как и смерти, может быть спрогнозирована с помощью шкал Rockall и Glasgow—Blatchford.

Таким образом, удалось выделить группу пациентов, у которых при неэффективности эндоскопического гемостаза встает необходимость хирургического вмешательства. Сохраняющаяся высокая частота рецидивов кровотечения и послеоперационная летальность могут подтолкнуть клиницистов к развитию альтернативных методов лечения, таких как ангиографическая эмболизация.