Рак молочной железы был и продолжает оставаться одним из основных факторов смертности женского населения. По данным Международного агентства по изучению рака, в 2000 г. в мире раком молочной железы заболело 1 050 000 женщин, из них умерло 373 000. В России это заболевание уже давно заняло 1 место в структуре женской онкологической заболеваемости. В 2007 г. рак молочной железы занимал первое место в возрастной группе 40—85 лет и второе в группе 15—39 лет (после рака шейки матки). Максимальная же заболеваемость наблюдалась в возрастной группе 40—54 года (29,7%). Заболеваемость раком молочной железы в общей структуре онкологической заболеваемости у женщин в 2007 г. составляла 20% с постоянной тенденцией к росту. Ежегодно этот показатель увеличивается, в среднем, более чем на 2%. Так, если в 2002 г. общее число заболевших раком молочной железы составляло 45 900, то в 2007 г. было зарегистрировано уже 51 865 случаев, то есть прирост составил 13,1%. Стандартизированные показатели заболеваемости раком молочной железы на 100 000 населения с 2002 по 2007 г. выросли с 38,9 до 42,7, таким образом рост составил 9,8%. Если рассмотреть более длительный временно`й отрезок, то заболеваемость раком молочной железы в структуре онкологической заболеваемости возросла с 17,4% в 1992 г., до 20,0% в 2007 г. [1]. Также рак молочной железы лидирует и в структуре смертности от злокачественных новообразований, являясь причиной летального исхода в 17,3% от общего количества летальных исходов при онкологических заболеваниях, практически в полтора раза опережая идущий на втором месте рак желудка (12,3%).

Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы также отмечается во всех экономически развитых странах и занимает в структуре онкологической заболеваемости от 25,7% в Испании до 34,3% во Франции, занимая первое место.

С самых истоков истории лечения злокачественных образований молочной железы и до настоящего времени хирургический метод является ведущим. Абсолютно очевидно, что также этот метод лечения является и наиболее травмирующим, приводящим к инвалидизации и выраженному снижению качества жизни таких пациенток. Это заставляет хирургов все чаще выполнять реконструктивно-пластические операции для устранения дефекта, полученного в результате мастэктомии. Увеличивается количество учреждений и специалистов, владеющих подобными методиками, заметно возросло количество печатных работ, посвященных данной теме.

И среди разнообразия способов реконструкции наиболее популярным и востребованным методом стала реконструкция молочных желез с использованием поперечного абдоминального лоскута на прямой мышце живота (TRAM-лоскут) [2, 3]. Благодаря своим несомненным преимуществам: достаточно большому объему мягких тканей, позволяющему в полной мере восстановить объем и форму молочной железы и добиться максимальной симметрии с контралатеральной молочной железой, возможности скрыть послеоперационный рубец в донорской зоне под нижним бельем. Также реконструкция TRAM-лоскутом отличается относительной технической простотой и отсутствием необходимости в наложении сосудистых анастомозов, то есть не требует от оперирующего врача владения микрохирургической техникой, наличия операционного микроскопа и специального инструмента. Все эти факторы сделали реконструкцию молочной железы TRAM-лоскутом самой распространенной, на сегодняшний день, методикой в восстановительной хирургии молочных желез. Однако, наряду с очевидными преимуществами, метод имеет и некоторые недостатки. Наиболее существенными являются необходимость резекции части лоскута с недостаточным кровоснабжением и осложнения в виде частичных или полных некрозов лоскута, частота которых продолжает оставаться достаточно высокой, несмотря на развитие оперативной техники и постоянно появляющиеся новые данные об особенностях кровоснабжения лоскута. По мнению некоторых авторов, не более 50—60% перемещенного лоскута приживается надежно [4]. Стремление улучшить исходы реконструкций TRAM-лоскутом заставляло хирургов искать все новые способы оптимизации кровообращения лоскута. И естественным результатом этих поисков стала идея реконструкции отсроченным лоскутом. Преимущества данной методики известны еще с конца XIX века [5]. В ХХ были подробно изучены процессы, происходящие в тканях лоскута при его «тренировке» путем редукции кровоснабжения. В ряде работ авторами было теоретически, а также в опытах на животных обоснована целесообразность предварительной редукции кровотока по нижним эпигастральным артериям, что повышало жизнеспособность лоскута [6]. Так R. Restifo, исследовав кровоснабжение лоскута и результаты предварительного лигирования нижних эпигастральных артерий, в эксперименте на крысах показал улучшение кровоснабжения лоскута через верхние эпигастральные сосуды [7]. Кроме того, во второй фазе исследования автор оценил результаты предварительного лигирования у пациентов, которым требовалась реконструкция молочной железы после радикального лечения онкологических заболеваний. В этом случае также отмечается снижение количества осложнений и повышение надежности лоскута. Для лигирования нижних эпигастральных сосудов автором предложена оригинальная методика. В нижних отделах живота выполняется поперечный разрез (соответствует нижнему горизонтальному разрезу при мобилизации TRAM-лоскута в ходе реконструкции) около 20 см. Через этот разрез обеспечивается доступ к глубокой нижней эпигастральной артерии, проходящей под прямой мышцей живота или среди ее волокон на уровне, как правило, средней и латеральной трети. Артерия перевязывается и пересекается. Кроме того, в латеральных отделах идентифицируется поверхностная нижняя эпигастральная артерия, которая является ветвью артерии, огибающей подвздошную ость. Данный сосуд также лигируется и пересекается. Разрез мягких тканей передней брюшной стенки ушивается до момента реконструкции. При мобилизации TRAM-лоскута в ходе реконструктивно-пластической операции его выделение проходит также по линии предыдущего разреза.

Таким образом, повторно травмируется нижний край лоскута. Очевидно, что в зоне разреза развивается воспалительная реакция, в большом количестве высвобождаются медиаторы воспаления, что само по себе негативно сказывается на кровоснабжении лоскута и его устойчивости к гипоксии после перемещения в ложе молочной железы. Кроме того, аналогичные процессы происходят в донорской области, нарушаются репаративные процессы нижнего лоскута и, соответственно, возрастает частота послеоперационных осложнений [8, 9].

Лапароскопический доступ мог бы оказаться полезным для выполнения этого предварительного этапа, так как он позволил бы избежать вышеописанных трудностей.

Эти данные и проблемы побудили нас выполнить экспериментальное исследование с целью уточнения топографии глубоких эпигастральных сосудов и определения возможности выполнения из лапароскопического доступа полноценной предварительной редукции кровотока в области отсекаемой части планируемого TRAM-лоскута.

Нами было проведена работа по анализу топографоанатомических особенностей зоны забора TRAM-лоскута и разработке оптимальных методов доступа к глубоким нижним эпигастральным сосудам с целью редукции кровотока в них.

Была выполнена препаровка центральных отделов передней брюшной стенки у 10 трупов женского пола, без применения фиксирующих растворов. Препаровка проводилась путем рассечения кожи и подлежащих тканей по срединной линии живота и перпендикулярными разрезами над лобком и в подреберье. В нижнем углу проводилась идентификация глубоких нижних эпигастральных артерий, в верхнем — верхних эпигастральных артерий. После чего сосуды и их ветви выделялись из окружающих тканей. Отмечались тип ветвления глубоких нижних эпигастральных артерий, длина от устья до начала ветвления, количество анастомозов с верхними эпигастральными артериями.

Полученные данные отражены в таблице.

Особенность поперечного лоскута на прямой мышце живота состоит в том, что кровоснабжение этой зоны обеспечивается глубокой нижней эпигастральной артерией (по некоторым классификациям — нижняя эпигастральная артерия) — ветвью наружной подвздошной артерии, а также верхней эпигастральной артерией, берущей начало от внутренней грудной артерии. Также в кровоснабжении лоскута принимают участие поверхностная нижняя эпигастральная артерия (ветвь артерии, огибающей подвздошную ость) и межреберные артерии. Однако их вклад незначителен и им можно пренебречь.

Основными источниками кровоснабжения TRAM-лоскута являются:

1. Глубокая нижняя эпигастральная артерия — ветвь наружной подвздошной артерии, имеет длину в среднем около 7 см (6—8) и диаметр 3,5 мм (3—5). Сосуд проходит в слое между брюшиной и поперечной фасцией живота и до достижения Linea arcuata, как правило, отдает несколько мелких мышечных ветвей. Достигнув же Linea arcuata, артерия перфорирует задний листок влагалища прямой мышцы живота. Проникая во влагалище на границе средней и латеральной трети, глубокая нижняя эпигастральная артерия имеет несколько вариантов ветвления:

— Первый тип — одиночный сосуд (29% случаев);

— Второй тип — двойной сосуд (57% случаев);

— Третий тип — рассыпной (14%).

Независимо от типа ветвления артерия отдает перфоранты к коже и подкожным тканям. Можно выделить 2 типа перфорантов:

— перфоранты с прямым ходом, пронизывающие мышцу прямо в направлении подкожных тканей. Направление их перпендикулярно мышечным волокнам, длина невелика.

— перфоранты с косым ходом. Имеют косое по отношению к мышечным волокнам направление и значительную длину.

Надо отметить, что латерально количество перфорантов с косым ходом составляет 79,2%, тогда как медиально только 18,2.

Далее ветви глубокой нижней эпигастральной артерии анастомозируют с ветвями верхней эпигастральной.

Также подтверждено, что полная симметрия в строении эпигастральных артерий отмечается лишь в 2% случаев [10].

2. Верхняя эпигастральная артерия — имеет длину около 3 см (2—4 см) и диаметр в среднем 1,5 мм (1—2,5 мм). Она берет начало от внутренней грудной артерии на уровне IV межреберья, перфорирует диафрагму между ножками, берущими начало от мечевидного отростка грудины и ребер, проникает во влагалище прямой мышцы живота на уровне VII ребра, располагаясь в нем позади мышцы. Ход сосуда достаточно вариабелен: он может и далее оставаться на задней поверхности мышцы, может идти среди волокон, но всегда проникает в мышцу до 1 сухожильной перемычки, на что указывали и Wei Fu Chan, S. Mordini [11]. Далее верхняя эпигастральная артерия делится на более мелкие ветви, которые анастомозируют с восходящими ветвями глубокой нижней эпигастральной артерии, а также межреберными артериями. Количество анастомозов между верхней эпигастральной и глубокой нижней эпигастральной артериями сильно варьирует и может составлять от 2—3 до 15 и даже более. Так, при первом типе ветвления количество анастомозов в среднем 5, при втором — 9, при третьем — 13.

Показано, что прямая мышца живота имеет от 2 до 5 сухожильных перемычек, однако в 93,5% случаев их 3. Наиболее типичное их расположение на уровне реберной дуги, пупка и середина расстояния между реберной дугой и пупком. При втором и третьем типе ветвление глубокой нижней эпигастральной артерии происходит на уровне Linea arcuata, однако при всех типах ветвления это происходит до сухожильной перемычки на уровне пупка. При этом анастомозы между эпигастральными артериями находятся между 2 и 3 перемычками, то есть над пупком. Нижняя эпигастральная артерия в значительной степени обеспечивает кровоснабжение тканей нижнего эпигастрального лоскута. Следовательно, при перемещении лоскута на ножке верхней эпигастральной артерии кровоснабжение лоскута обеспечивается за счет ретроградного кровотока по анастомозам между эпигастральными артериями.

В целом, практические результаты работы в анатомическом театре подтверждают данные обзора литературы по данной тематике и позволяют сделать следующие выводы:

1. Глубокая нижняя эпигастральная артерия после ее начала от наружной подвздошной артерии до проникновения во влагалище прямой мышцы живота на протяжении 5—7 см залегает непосредственно в предбрюшинной клетчатке, что позволяет обеспечить достаточный оперативный доступ для ее идентификации и лигирования со стороны брюшной полости у пациенток любого роста и типа телосложения.

2. Разделение глубокой нижней эпигастральной артерии на 2 ветви происходит в 60% случаев (по данным нашего исследования) и всегда выше уровня Linea arcuata (внутри влагалища прямой мышцы живота), что позволяет полностью редуцировать кровоток по артерии в случае лигирования ниже уровня Linea arcuata.

3. На отрезке от наружной подвздошной артерии до Linea arcuata глубокая нижняя эпигастральная артерия не отдает крупных ветвей к прямым мышцам живота, подкожной жировой клетчатке и коже, следовательно, ее лигирование на этом участке позволит сохранить все перфорантные ветви при выделении лоскута и компенсаторно усилить их кровоснабжение через бассейн верхней эпигастральной артерии.

4. Независимо от индекса массы тела и выраженности предбрюшинной жировой клетчатки глубокая нижняя эпигастральная артерия проходит в непосредственной близости от брюшины, что создает условия для ее идентификации и получения достаточного оперативного доступа.

Малоинвазивный эндовидеоскопический доступ для лигирования глубокого нижнего эпигастрального сосудистого пучка лишен недостатков, присущих открытому доступу: повторный разрез при мобилизации TRAM-лоскута, увеличение риска развития послеоперационных осложнений. Проведенное нами исследование доказывает возможность редукции кровотока по глубоким нижним эпигастральным сосудам в полном объеме с помощью малоинвазивной эндовидеоскопической методики.