В настоящее время опущение и выпадение внутренних половых органов (пролапс тазовых органов — ПТО) является одним из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся, как правило, у женщин пожилого возраста и обусловливающих необходимость хирургического вмешательства. По результатам исследований, вероятность быть прооперированной в течение жизни, по крайней мере, однажды по поводу ПТО составляет около 11,1% [1]. В США в 2003 г. хирургическое лечение ПТО было выполнено примерно 200 000 пациенткам [2], в 2005 г. в странах Европы, в частности, в Германии и Франции — 70 000 пациенткам [3].

В связи с увеличением продолжительности жизни в экономически развитых странах ожидается увеличение данных показателей в течение ближайших 30 лет примерно на 45% [4].

До недавнего времени наиболее распространенным методом коррекции ПТО в урогинекологии были различные виды закрытия дефекта местными тканями. В некоторых странах, например, в Великобритании выполнение наиболее традиционных методик — передней либо задней кольпорафии — является операцией выбора 77 и 75% урогинекологов соответственно [5]. Однако отдаленные результаты этих операций не отвечают ожиданиям врачей и пациенток. Нередко частота рецидивов после реконструктивных операций достигает 30% [1]. Вероятно, процессы рубцевания и склерозирования, происходящие вследствие использования собственных, бедных коллагеном, либо поврежденных тканей, способны восстановить лишь 50% прочности поддерживающего аппарата тазового дна [6].

В связи с этим возникает необходимость разработки дополнительных методик укрепления тазового дна, одна из которых — использование синтетических материалов. В течение последнего десятилетия наиболее распространенным стало применение синтетических сетчатых протезов, имплантация которых способствовала значительному снижению частоты рецидивов заболевания [7]. Однако эффективность хирургического вмешательства снижала вероятность развития осложнений (эрозий влагалища, абсцессов, гематом, диспареунии и пр.). Внедрение методики имплантации сетчатых имплантатов ненатяжным способом с использованием нерассасывающегося монофиламентного макропористого синтетического материала полипропилена (1-й тип сеток по классификации Amid) [8] позволило свести число подобных осложнений к минимуму [9].

Преимущество данной методики заключается в формировании искусственного каркаса вместо разрушенной эндотазовой фасции, при этом восстанавливаются и укрепляются пубоцервикальная и ректовагинальная фасции, что позволяет воссоздать утраченную поддержку для мочевого пузыря, стенок влагалища и прямой кишки. Отсутствие натяжения стенок влагалища при использовании полипропиленовой сетки сводит к минимуму риск развития дистрофических нарушений слизистой оболочки влагалища [10]. Одним из наиболее часто используемых хирургических наборов в России является система Prolift (ETHICON Women’s Health & Urology, Johnson & Johnson Company, США).

Цель данной ретроспективной работы заключалась в оценке отдаленных анатомических и функциональных результатов экстраперитонеальной вагинопексии (операции Prolift), в том числе качества половой жизни пациенток после хирургического вмешательства, а также частоты развития осложнений операций, выполненных по данной методике.

Для участия в исследовании результатов операций, проведенных по методике Gynecare Prolift Floor Repair System (Ethicon, Somerville, NJ), были приглашены 239 пациенток. Все они были прооперированы с ноября 2005 г. по декабрь 2009 г. тремя опытными хирургами клиники урологии МГМСУ на базе ГКБ №50.

Методика Gynecare Prolift Floor Repair System применялась для коррекции опущения как переднего, так и заднего компонента тазового дна и включала имплантацию нерассасывающегося макропористого монофиламентного сетчатого протеза из полипропилена с помощью набора специальных троакаров-проводников (рис. 1).

Операцию выполняли под регионарной или общей анестезией согласно рекомендации анестезиолога. Учитывая возраст и сопутствующую соматическую патологию, 95,8% пациенток прооперировали под спинально-эпидуральной анестезией. На операционном столе пациентка располагалась в позиции для дорсальной литотомии с фиксацией бедер на уровне 90—110° относительно поверхности стола. Область анального отверстия была изолирована с помощью специального пленчатого покрытия. Методика операции соответствовала указанной в инструкции по применению. После катетеризации мочевого пузыря и гидродиссекции подлежащих тканей выполняли вертикальный разрез стенок влагалища (в случае передней реконструкции на 2,5 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала). Затем в анатомической последовательности острым и тупым путем осуществляли деликатное выделение стенок мочевого пузыря, в латеральном направлении диссекцию проводили в область седалищных остей. При коррекции переднего компонента с каждой стороны в направлении снаружи внутрь проводили два троакара-проводника: кожный разрез для верхнего троакара располагался в области пахово-бедренной складки на уровне наружного отверстия уретры, для нижнего — на 1 см латеральнее и на 2 см ниже первого. Оба проводника должны были пройти через запирательную мембрану (через верхнемедиальный и латеральный углы запирательного отверстия соответственно), сухожильную дугу и выйти через разрез стенки влагалища. В то время как верхний троакар проводили непосредственно под нижней ветвью лобковой кости под контролем пальца хирурга, нижний троакар направляли относительно вслепую в сторону седалищной ости, где он должен был перфорировать сухожильную дугу на 1—2 см выше и медиальнее седалищной ости.

При реконструкции заднего отдела выполняли аналогичную диссекцию тканей вплоть до прямокишечной фасции, латерально с каждой стороны в область musculus levator ani. С каждой стороны выполняли кожный разрез в точке, расположенной на 3 см ниже и латеральнее анального отверстия, через который проводили троакары в область седалищно-прямокишечной ямки (под подвздошно-копчиковой мышцей). На уровне 2 см кзади и медиальнее относительно седалищной ости троакар должен перфорировать сакроспинальную связку, пройти в области выделенного параректального пространства и выйти через разрез стенки влагалища.

Следующим этапом производили фиксацию сетчатого имплантата с одной стороны к паравезикальным тканям на уровне шейки мочевого пузыря и/или к паравагинальным тканям на уровне задней спайки влагалища (викрил 3/0), а с другой — к шейке матки (при ее наличии) с помощью шовного материала пролен 2/0. Это обеспечивало более прочную фиксацию сводов влагалища. После фиксации рукава сетки выводили на кожу. Разрез слизистой оболочки влагалища ушивали двухрядным викриловым швом. Производили легкую тракцию за рукава сетки, которые в дальнейшем отсекали.

Допускалось создание дупликатуры истонченной предпузырной ткани, энтероцеле, центрального компонента истонченной параректальной ткани для обеспечения плоского расположения сетки.

Вопрос о целесообразности выполнения цистоскопии после пластики передней стенки влагалища и пальцевого ректального исследования при коррекции задней стенки решался оперирующим хирургом. На заключительном этапе проводили тампонаду влагалища с целью профилактики кровотечения.

Согласно протоколу исследования всем пациенткам интраоперационно и в течение 3—5 дней после операции проводили антибактериальную терапию.

По показаниям выполняли сопутствующие операции: влагалищную гистерэктомию (в 1 случае), антистрессовые слинговые операции (TVT/TVT-S в 2 случаях, TVT-О — в 48) и пластику местными тканями цисто- или ректоцеле (в единичных случаях при изолированной постановке переднего/заднего пролифта).

Главной целью исследования являлась оценка анатомических и функциональных результатов операции в течение года наблюдения. Анатомический результат рассматривался как успешный при наличии пролапса оперируемого компонента в стадии 0 или I по классификации POP-Q без необходимости проведения повторного хирургического вмешательства спустя 1 год после операции.

В ходе протокола всем пациенткам до и после хирургического лечения было проведено комплексное обследование. Осуществляли детальный сбор анамнеза жизни и заболевания с определением наличия и выраженности симптомов ПТО, нарушений функции мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта, осмотр с гинекологическим и ректальным исследованием, определение стадии пролапса согласно классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). Данный осмотр включал проведение кашлевой пробы при наполненном мочевом пузыре, а также во время мануальной редукции пролапса в кресле. Уродинамическое исследование проводили по показаниям для подтверждения форм расстройств мочеиспускания. Кроме того, оценивали половую функцию пациенток как до, так и после операции, выявляли наличие диспареунии.

Исходные данные всех 239 пациенток, участвовавших в исследовании, представлены в табл. 1.

При повторном исследовании через 6 мес после операции отмечен регресс во всех случаях. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта вследствие ПТО оказались не столь выраженными, нарушение опорожнения прямой кишки наблюдалось у 13,4%.

Интра- и послеоперационные данные, включая продолжительность операции, величину кровопотери, проведение сопутствующих операций, приведены в табл. 2.

Спустя год после операции на повторный прием пришли 203 (85%) женщины. Из них у 177 (87,2%) отмечались удовлетворительные анатомические результаты операции — стадия ПТО 0 либо I по системе POP-Q (табл. 3).

В 10 случаях диагностирована элонгация шейки матки (параметр С +2 по системе POP-Q). Этим пациенткам при наличии жалоб была предложена операция по резекции шейки матки, и при последующем наблюдении получены удовлетворительные результаты. Следует отметить развитие пролапса de novo после изолированной коррекции как переднего, так и заднего компонентов пролапса у 10 (16,9%) женщин из 59 и у 5 (23,8%) из 21 соответственно.

В отношении функциональных результатов операции спустя год после операции (табл. 4)

По данным исследования затрудненное мочеиспускание в послеоперационном периоде диагностировано у 16,25% (33 из 203) пациенток против 53,5% (128 из 239) до операции. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) сохранялись у 22,66% (46 из 203), в 3,94% случаев определено развитие ургентности de novo, что было подтверждено данными комплексного уродинамического исследования. Этим пациенткам была назначена медикаментозная терапия с положительным эффектом.

Среди 52 пациенток, ведущих активную половую жизнь до операции, у 15 отмечались эпизоды диспареунии, которые спустя год разрешились в 6 случаях (табл. 5).

Практически во всех случаях возникновения умеренных кровотечений (4 женщины) источники были найдены и лигированы интраоперационно. В одном случае при объеме кровопотери в 1000 мл источником кровотечения, вероятно, явилась ветвь левой ягодичной артерии, что потребовало переливания компонентов крови.

Задержка мочеиспускания, как правило, разрешалась на 3—5-е сутки. На протяжении этого периода проводилась интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря на фоне детрузоростимулирующей терапии.

В 2 случаях диагностировано развитие инфекции мочевыводящих путей, купированное назначением антибактериальной терапии. Клинически значимые гематомы влагалища и промежности наблюдались у 8 пациенток, перенесших операцию Prolift. Гематомы небольшого размера, выявлявшиеся при УЗИ, рассасывались бесследно и не влияли на течение послеоперационного периода. Гематомы большего размера (объемом более 100—150 мл) в 5 случаях были дренированы под УЗ-контролем с последующим проведением антибактериальной терапии (рис. 3).

При осмотре спустя год наблюдения развитие эрозии сетчатого имплантата отмечалось в 27 (11,3%) случаях, преимущественно на передней стенке влагалища (59%). Учитывались только случаи эрозий, при которых требовалось хирургическое лечение. Эрозии малого диаметра (<1 см²) лечили консервативно с локальным применением эстрогенов. При наличии эрозий большего диаметра (в 10 случаях; рис. 4)

Инфицирование протеза произошло с формированием паравезикального абсцесса вследствие длительно существующей эрозии влагалища. Пациентка жаловалась на выраженные боли во влагалище и гнойные выделения спустя 4 нед после операции. После осмотра и УЗИ был диагностирован абсцесс паравезикального пространства. Очаг был дренирован с проведением антибактериальной терапии, однако впоследствии протез был полностью удален, процесс заживления протекал без осложнений.

К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены также случаи «сморщивания» протеза.

У 2 женщин «сморщивание» протеза сопровождалось периодическими болями и укорочением общей длины влагалища. В данных случаях производилось частичное иссечение протезов с повторной коррекцией пролапса лапароскопическим доступом.

Результаты проведенного исследования показали, что применение стандартизированной методики Gynecare Prolift Floor Repair System приводит к улучшению анатомических и функциональных результатов в течение 1 года наблюдения.

Объективно удовлетворительный анатомический результат операции (стадия тазового пролапса 0 или I по системе POP-Q) наблюдался у 87,2% пациенток, что сопоставимо с данными зарубежных многоцентровых исследований, согласно которым по итогам годичного наблюдения данный показатель варьировал от 79 до 91% [11, 12]. По результатам Н. van Raalte и соавт., среди 96 прооперированных пациенток у 86,6% через 1 год наблюдался удовлетворительный анатомический результат, а по данным скандинавских исследователей, этот показатель среди 232 женщин составил 80,6% (74,3—85,7%) [13]. B. Feiner и соавт. (2009) опубликовали ретроспективный анализ 8 исследований, согласно которым у 1295 пациенток, прооперированных по методике Prolift, доля успешных результатов в течение 30 мес наблюдения соответствовала 87% (75—94%) [14].

Наиболее слабая поддержка стенок влагалища определялась при изолированной коррекции переднего компонента пролапса. Исследования показали, что данный компонент пролапса имеет наиболее частую тенденцию к рецидивированию. Представляется, что в данном случае возможно применение дополнительного укрепления предпузырной фасции посредством пластики местными тканями (передняя кольпоррафия) [15, 16].

Отмечены также случаи развития пролапса de novo интактного компонента тазового дна: в 16,9% (8 из 59) — при коррекции цистоцеле и 23,8% (5 из 21) — ректоцеле, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств. Полученные данные подтверждаются и результатами зарубежных исследований. M. Withagen и соавт. (2010) проанализировали 150 операций по методике Prolift Anterior и Prolift Posterior, при которых в течение 1 года наблюдения в 46 и 25% случаев соответственно отмечено развитие пролапса de novo интактного компонента [17]. Таким образом, можно сделать вывод о целесообразности применения тотальной коррекции компонентов тазового дна в связи с опущением впоследствии интактного компонента.

Как показали исследования, небольшая степень пролапса передней стенки влагалища часто проявляется НМПН. Цистоцеле может вызывать гипермобильность уретры и развитие НМПН [18]. Однако при большей степени опущения передней стенки (ниже гименального кольца) происходит перегиб уретры, в связи с чем пациентки более склонны к обструктивному типу мочеиспускания, часто с необходимостью ручного пособия [19]. Как следствие, в нашем исследовании после коррекции ПТО отмечено значительное стихание симптомов обструкции нижних мочевых путей, хотя также отмечено и выявление «скрытых форм» НМПН (в 8,37% de novo). Выявлено некоторое уменьшение выраженности симптомов ранее диагностированного НМПН (22,17% против 37,23%).

Учитывая эти обстоятельства, мы решили проводить хирургическое вмешательство по коррекции пролапса и НМПН в два этапа. Слинговая операция (второй этап) выполняется в зависимости от наличия симптомов НМПН, не ранее чем через 3 мес после первой. Сходные рекомендации содержатся и у зарубежных исследователей [20].

В отношении наличия гиперактивности детрузора проведение операции Prolift способствовало исчезновению указанных симптомов у 82 из 203 пациенток (40,4%), что было подтверждено результатами уродинамического исследования. Это объясняется как изменением анатомического положения мочевого пузыря, частичной денервацией, так и устранением обструктивного компонента. Однако требуется проведение дальнейших сравнительных исследований для подтверждения полученных данных.

Обсуждая оценки половой функции пациенток, мы отметили положительные результаты спустя год после операции: проявления диспареунии разрешились у 6 из 11 пациенток, 12 пациенток возобновили половую жизнь. И хотя отмечена незначительная динамика в отношении общего числа сексуально активных женщин после операции — 56 пациенток против 52 до операции, следует учитывать пожилой возраст (63 года) пациенток, статус менопаузы (87,9%), а также наличие различной соматической патологии, негативно влияющей на половую функцию в целом. Развитие диспареунии de novo после операции зафиксировано в 6 (13,3%) случаях. Полученные результаты коррелируют с данными исследований, согласно которым частота диспареунии после операции Prolift достигает 9—16,7% [21].

В настоящее время использование более легких, частично рассасывающихся имплантатов типа Prolift+M, по данным первых исследований, позволяет добиться снижения частоты возникновения диспареунии de novo до 2%. На кафедре урологии МГМСУ с 2010 г. проводится оперативная коррекция ПТО с использованием хирургических наборов Prolift+M. Однако требуется проведение дальнейших рандомизированных сравнительных исследований по данной проблеме с более продолжительным сроком наблюдения.

Необходимо отметить, что у специалистов пока нет единого мнения в отношении абсолютного показателя эффективности операций по коррекции ПТО. На первое место вместе с анатомическими показателями выходят функциональные результаты. Следует учитывать наличие корреляции между развитием симптомов ПТО, как правило, симптомом «наличия инородного тела» («bulge symptoms»), и опущением стенок влагалища ниже уровня гименального кольца [22].

По рекомендациям M. Barber (2009), в качестве критерия оценки результатов операции следует рассматривать анатомический и функциональный эффекты в совокупности с отсутствием необходимости повторного хирургического вмешательства [16]. Ведь именно клинически проявляющийся пролапс служит основным показанием к хирургическому лечению данной патологии. В связи с этим особую роль играет оценка качества жизни пациенток. Использование в перспективе русскоязычных валидизированных версий зарубежных опросников для оценки клинической картины и качества жизни (The Pelvic Floor Distress Inventory — 20, The Pelvic Floor Impact Questionnaire — 7, Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire — 12) позволит определить показания к хирургическому лечению и его эффект в динамике [16].

Опыт применения методики Gynecare Prolift Floor Repair System свидетельствует о сравнительно низкой частоте развития интра- и послеоперационных осложнений. Частота развития mesh-ассоциированных осложнений, в частности возникновение эрозии, составила 11,3%, что оказалось сопоставимо с данными зарубежных исследований: 7—11% по данным скандинавских исследователей Prolift [23], 11,3% — по данным французских специалистов [25], 4,6—10,7% — по данным австралийских ученых [25].

Анализ факторов риска развития эрозии имплантата позволил выявить корреляцию с фактом выполнения «сопутствующей» гистерэктомии, а также T-образного разреза слизистой оболочки влагалища [26, 27]. Однако в нашем исследовании гистерэктомия производилась в одном случае, а при кольпотомии применялся только линейный разрез.

По данным зарубежных исследований, качество применяемого материала, в частности полипропилена, существенно не влияло на развитие эрозии имплантата [28].

Данные о связи возраста пациенток и возникновения эрозии сетки, содержащиеся в специальной литературе, весьма противоречивы. Одни исследователи утверждают, что именно возраст старше 70 лет является фактором риска развития эрозии имплантата [29], другие ссылаются на обратные результаты [30]. Так, французской исследовательской группой была проведена работа по изучению результатов операции Prolift в группе пожилых женщин. При этом не отмечено ни одного случая развития эрозии стенки влагалища за 6 мес наблюдения [31]. В проведенном исследовании из 27 пациенток с эрозией имплантата 20 (74%) продолжали вести половую жизнь без проявлений диспареунии в послеоперационном периоде.

К mesh-ассоциированным осложнениям были отнесены также случаи клинически значимого «сморщивания» протеза. По результатам экспериментальной хирургии использования сетчатых протезов на передней брюшной стенке крыс, сокращение имплантата может достигать 40% от его первоначальных размеров [32]. Это подтверждается данными зарубежных исследователей, согласно которым при сравнении результатов УЗИ спустя 4 дня после операции Prolift происходит значительное укорочение длины протеза на 36,7%, а при сравнении ранних и отдаленных результатов операции Prolift Anterior наблюдалось сокращение длины протеза еще на 15% от его исходной длины [33].

Однако в нашем исследовании клинически данный процесс проявлялся в незначительном числе случаев, что свидетельствует о часто бессимптомном уменьшении размера протеза. В настоящее время перспективным является применение УЗИ в первые дни после операции, которое, возможно, даст более ясную картину в плане прогнозирования и профилактики данного осложнения [34].

Подводя итоги, можно рекомендовать для снижения частоты развития mesh-осложнений (возникновение эрозий и «сморщивание» сетчатых протезов) применять только линейные разрезы слизистой оболочки влагалища, сокращать выполнение «сопутствующих» гистерэктомий, отказываться от иссечения избытка слизистой оболочки влагалища, избегать натяжения при закрытии раны, располагать протез под фасцией, избегая попадания протеза в область шва.

Однако не стоит забывать о возможности развития тяжелых интраоперационных осложнений, например, повреждения мочевого пузыря, прямой кишки, сосудистых пучков с развитием опасных кровотечений, формированием гематом малого таза.

Ранняя интраоперационная диагностика повреждения мочевого пузыря позволяет своевременно и адекватно устранить дефект органа. Главным методом диагностики является цистоскопия 70-градусной оптикой, возможно контрастирование мочевого пузыря с помощью индигокармина [35]. Вопрос об имплантации/удалении протеза решается хирургом.

К выбору тактики лечения после ранения прямой кишки нет единого подхода в связи с отсутствием четких критериев необходимости отказа от установки имплантата.

С целью снижения частоты развития и профилактики осложнений операции необходимо строгое соблюдение ее методики: применение гидропрепаровки, широкое выделение тканей путем деликатной диссекции для наилучшего обзора операционной раны, аккуратное формирование каналов для проведения проводников, тщательный гемостаз в ране, проведение антибиотико- и местной гормональной терапии для наилучшего заживления раневой поверхности в послеоперационном периоде, а также выполнение данных операций в условиях специализированных стационаров, имеющих опыт выполнения влагалищных операций.

Анализируя результаты проведенного исследования, стоит отметить существенное снижение частоты развития интраоперационных осложнений по сравнению с результатами, полученными в 2006—2009 гг. (табл. 7).

Применение методики Prolift для хирургического лечения ПТО обеспечило хорошие анатомические и функциональные результаты в течение 1 года наблюдения, относительно низкую частоту интра- и постоперационных осложнений.

Проведенное нами исследование, безусловно, имеет свои ограничения: отсутствие группы сравнения, рандомизации, наличие слепого компонента в наблюдении. В дальнейшем необходимы проведение сравнительных исследований, а также оценка отдаленных результатов для определения эффективности и безопасности представленной методики в течение длительного времени.