Сравнительная оценка эффективности лапароскопической и лапароскопически ассистированной аппендэктомии

Результаты применения лапароскопической аппендэктомии (ЛА) хорошо изучены по сравнению с обычным вмешательством. Метаанализ, выполненный S. Sauerland и соавт. [1] и включавший оценку результатов 54 рандомизированных контролируемых исследований показал, что ЛА в значительной степени снижает риск развития раневых осложнений, и поэтому целесообразен у тучных больных. При этом вероятность развития интраабдоминального абсцесса после применения ЛА значительно выше, чем при традиционном варианте операции [1]. Однако отдаленные результаты лучше у пациентов, оперированных лапароскопически [2].

В клинической практике применяются также и другие варианты аппендэктомии через малые доступы (лапароскопически ассистированная — ЛАА, с Notes-ассистенцией, минилапароскопическая, MAS-операции по М.И. Прудкову) [3—6]. Такой вариантный набор малоинвазивных методик, свидетельствует о том, что пока окончательно не установлены преимущества какого-либо способа малотравматичной аппендэктомии. ЛАА также широко используется при остром аппендиците (ОА). Однако число работ, направленных на сравнение эффективности ЛА и ЛАА, ограничено.

Цель исследования — сравнительная оценка эффективности лапароскопического и лапароскопически ассистированного вариантов аппендэктомии при ОА.

В когортное исследование были включены 367 пациентов. Все больные проходили лечение на базах клиники факультетской хирургии (КБ №4, ГКБСМП №7) ВолгГМУ.

Диагностика ОА была основана на характере жалоб больного, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных исследований.

В комплексном обследовании у всех пациентов с целью верификации диагноза и определения метода аппендэктомии была использована диагностическая лапароскопия. Решение о способе малоинвазивной аппендэктомии оперирующий хирург принимал в соответствии со своими предпочтениями (рандомизация на входе в исследование не применялась).

В 216 наблюдениях был выполнена ЛАА из мини доступа с кисетным способом обработки культи червеобразного отростка и в ходе 151 операции использована лапароскопическая (трехтроакарная) методика. При этом обработку культи червеобразного отростка осуществляли металлическими клипсами длиной 8 мм.

Участники исследования в анализируемых группах были сопоставимы по основным параметрам (табл. 1).

Большинство операций в анализируемых группах было выполнено по поводу деструктивных форм ОА: 189 (87,5%) и 141 (93%) соответственно (рис. 1).

Катаральный аппендицит был выявлен у 27 (12,5%) больных в группе ЛАА и у 10 (7%) в группе ЛА. Преобладающим был диагноз флегмонозного аппендицита: у 163 (75,5%) в группе ЛАА и у 129 (85,4%) больных в группе ЛА. По поводу гангренозного аппендицита прооперированы 26 (12%) пациентов группе ЛАА и 12 (7,9%) — в группе ЛА.

Аппендикулярный перитонит был отмечен в 89 (41,2%) случаях в группе ЛАА и в 27 (17,8%) в группе ЛА. При этом чаще всего выявляли местный перитонит: 89 (41,2%) случаев в группе ЛАА и 26 (17%) — в группе ЛА. У 12 (5,5%) пациентов, перенесших однотроакарную операцию, были выявлены распространенные формы перитонита. У больных, оперированных с использованием трехтроакарного варианта, распространенные формы перитонита отсутствовали.

По характеру экссудата пациенты в группе ЛАА распределились следующим образом: серозный — у 73 (82%), серозно-фибринозный — у 9 (10,1%), гнойный — у 4 (4,4%), гнойно-фибринозный — у 3 (3,3%). В группе оперированных лапароскопическим способом чаще всего также встречался серозный выпот — 26 (17%) случаев; серозно-фибринозный перитонит был отмечен у 1 пациента, что составило 3,8% от числа больных с перитонитом и 0,6% от всех пациентов в данной группе. Соотношение больных с осложненным аппендицитом в группах больных представлено на рис. 2.

Операции были выполнены в соответствии с описанными в литературе методиками. Из особенностей применения лапароскопического способа необходимо отметить, что при диаметре основания червеобразного отростка более 8 мм мы клипировали его культю двумя клипсами длиной 8 мм, которые должны быть направлены навстречу друг другу. В ходе данной манипуляции необходимо производить поворот червеобразного отростка вокруг его оси зажимом.

В послеоперационном периоде пациенты в анализируемых группах получали стандартизированную антибактериальную терапию. Активизация больных в группах проводили в день операции или на следующие сутки. Практически не использовали наркотические анальгетики. Кожные швы обычно снимали на 3-и сутки.

После принятия решения о выполнении ЛА во всех случаях был выполнен план хирургического вмешательства; конверсий к традиционной аппендэктомии не было. Переход на лапаротомию у одного пациента в группе ЛАА был вызван не интраоперационными осложнениями, а сочетанной патологией органов брюшной полости, которая обусловила необходимость выполнения симультанного хирургического пособия. У 1 пациента в группе ЛА лапаропорт был расширен до 2,5 см для того, чтобы извлечь препарат. У больного при неизмененном основании червеобразного отростка его средняя часть диаметром 2,5 см была гангренозно изменена. При гистологическом исследовании у данного пациента выявлены гангренозное воспаление и карциноид.

Сравнительная оценка непосредственных результатов применения ЛА и ЛАА представлена в табл. 2.

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения были представлены инфильтратом, образовавшимся в зоне хирургического вмешательства, в 3 (1,3%) случаях после ассистированной операции и в 4 (2,6%) после ЛА, а также несостоятельностью культи червеобразного отростка, которая развилась у 2 (1,3%) больных, перенесших ЛА без погружения его червеобразного отростка. У 3 пациентов после однотроакарной операции и у 2 после ЛА справиться с послеоперационным инфильтратом брюшной полости удалось с помощью массивной антибактериальной терапии. В 2 (1,3%) случаях в связи с подозрением на абсцедирование в области инфильтрата была выполнена релапароскопия, которая позволила исключить формирование гнойной полости. У пациентов была продолжена консервативная терапия до полного выздоровления.

В 2 (1,3%) случаях после клипирования развилась несостоятельность культи червеобразного отростка; при этом потребовалось выполнение повторных лапаротомных вмешательств, направленных на коррекцию данного осложнения. Все пациенты также выздоровели.

Как отмечено ранее, мы не использовали рандомизацию на входе в исследование. Выбор способа операции во всех случаях был основан на предпочтениях оперирующего хирурга. Однако мы отмечаем, что при примерно равном распределении форм воспаления червеобразного отростка в анализируемых группах, при наличии осложнений ОА хирурги отдают предпочтение лапароскопически ассистированному способу операции, позволяющему обработать культю червеобразного отростка кисетным швом и загрузить ее в купол слепой кишки.

Сравнительный анализ непосредственных результатов применения ЛА и ЛАА показал, что ЛА предпочтительнее из-за отсутствия раневых осложнений. У пациентов, перенесших ЛАА, раневые осложнения возникли в 11 (5%) случаях. Вместе с тем, после лапароскопического вмешательства чаще были отмечены интраабдоминальные осложнения — у 6 (3,9%) больных. При этом после ЛАА кисетным способом интраабдоминальные осложнения развились у 3 (1,3%) пациентов.

1. Видеолапароскопия в комплексе диагностических мероприятий у больных с подозрением на ОА позволяет не только верифицировать диагноз, но и определиться с возможностью малоинвазивного способа аппендэктомии.

2. При отборе пациентов для лапароскопического или лапароскопически ассистированного варианта аппендэктомии необходимо учитывать факт осложнения ОА и характер изменений червеобразного отростка в области его основания.

3. Вероятность несостоятельности культи червеобразного отростка в случае деструктивных изменений его основания и наличия осложненного аппендицита обусловливает необходимость выполнения аппендэктомии с погружением культи в купол слепой кишки, что может быть реализовано в ходе лапароскопически ассистированного варианта малоинвазивной аппендэктомии.

4. В ходе лапароскопической аппендэктомии при диаметре основании аппендикса более 8 мм возможно клипирование его культи двумя клипсами длиной 8 мм, которые должны быть направлены навстречу друг другу. При этом необходимо производить поворот червеобразного отростка вокруг его оси зажимом.