Список сокращений

ЗНМА — задняя нижняя мозжечковая артерия

СКТ — спиральная компьютерная томография

СКТА — спиральная компьютерная ангиография

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЧМР — черепно-мозговое ранение

mRS — модифицированная шкала Рэнкина (Modified Rankin scale)

Введение

Современный вектор развития нейрохирургии направлен на широкое внедрение малоинвазивных доступов, позволяющих минимизировать операционную травму головного мозга, ускорить восстановление пациента и улучшить косметический результат [1]. В настоящее время критерием успешности лечения становится не только послеоперационная выживаемость, но и функциональный исход, который оценивается по способности пациента вернуться к повседневной деятельности и общему качеству жизни. Данная концепция меняет подходы к планированию нейрохирургического вмешательства, его техническому исполнению и анестезиологическому обеспечению. Принцип минимальной инвазивности при сохранении радикальности операции актуален и для неотложной нейрохирургии, особенно при оперировании пациентов в компенсированном состоянии [2]. В данной работе представлены два клинических случая применения минимально-инвазивного доступа к области IV желудочка через заднюю атланто-окципитальную мембрану без выполнения краниотомии для удаления инородных тел после проникающих ЧМР.

Цель исследования — представить возможность применения срединного доступа через заднюю атланто-окципитальную мембрану без резекции костных структур для удаления инородного тела IV желудочка после проникающего ЧМР.

Материал и методы

В работе представлены результаты обследования и лечения трех пациентов с проникающими ЧМР. Во всех случаях в полости IV желудочка были обнаружены металлические инородные тела. Для их удаления был применен минимально инвазивный срединный доступ через заднюю атланто-окципитальную мембрану без резекции костных структур.

Клиническое наблюдение №1

Пациент К., 22 года, поступил в клинику на 5-е сутки после получения проникающего слепого диаметрального ЧМР. Входное отверстие располагалось в области левого слухового прохода. Ранящий снаряд разрушил структуры внутреннего уха, а сам осколок, пройдя через продолговатый мозг, фиксировался в области дна IV желудочка в проекции правого лицевого бугорка. При поступлении в неврологическом статусе отмечались периферический парез лицевой мускулатуры слева (House–Brackmann IV) и глухота на левое ухо. Наружная ликворея отсутствовала. Учитывая риск инфекционных осложнений и отсроченного нейротоксического воздействия окислов металла, было принято решение об удалении инородного тела. Для минимизации хирургической травмы металлический осколок был удален из полости IV желудочка доступом через атланто-окципитальную мембрану (рис. 1).

Рис. 1. Этапы удаления инородного металлического тела.

а, б — скелетирован промежуток между задним полукольцом большого затылочного отверстия и задней дугой атланта; в — вскрытие твердой мозговой оболочки; г — вскрытие арахноидальной оболочки и визуализация миндалин мозжечка, задней нижней мозжечковой артерии; д — визуализация осколка в полости IV желудочка; е — ушивание арахноидальной оболочки.

В послеоперационном периоде отрицательной динамики в неврологическом статусе не отмечалось. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии (mRs 1). На рис. 2 представлены компьютерно-томографические данные до и после оперативного вмешательства.

Рис. 2. Данные компьютерной томографии до и после оперативного вмешательства.

а, б — компьютерные томограммы головного мозга, сагиттальные срезы, с примерной длиной доступа от кожи до инородного тела IV желудочка; в — компьютерная томограмма головного мозга, аксиальный срез. Ранящий снаряд, пройдя через левый слуховой проход, остановился в правой половине IV желудочка; г — послеоперационная компьютерно-томографическая картина. Радикальное удаление осколка.

Клиническое наблюдение №2

Пациент Ш., 43 года, поступил в клинику на 3-и сутки после получения проникающего слепого диагонального ЧМР с входным отверстием в левой теменной области. При поступлении были выполнены СКТ, СКТА и церебральная ангиография. По данным нейровизуализации выявлены дырчатый перелом левой теменной кости, множественные костные отломки в левой теменной доле, инородное тело в проекции выхода из IV желудочка и травматическая аневризма левой ЗНМА (рис. 3).

Рис. 3. Данные обследования пациента Ш.

а — компьютерная томограмма головного мозга: множественные костные отломки в проекции входного отверстия; б — данные прямой ангиографии: травматическая аневризма левой задней нижней мозжечковой артерии; в, г — сагиттальные реконструкции компьютерной томографии головного мозга с визуализацией отвесно проходящего раневого канала и инородным телом в проекции срединной апертуры IV желудочка.

В качестве первого этапа лечения была выполнена эмболизация травматической аневризмы левой ЗНМА. На втором этапе осуществлено хирургическое вмешательство, которое включало первичную хирургическую обработку огнестрельной раны левой теменной области с удалением костных отломков и пластикой ТМО, удаление осколка доступом через заднюю атланто-окципитальную мембрану (рис. 4). Обе операции прошли без осложнений, пациент был выписан из стационара с хорошими функциональным исходом (mRs 1).

Рис. 4. Этапы удаления инородного тела из IV желудочка.

а — общий вид раны с определением размеров промежутка между затылочной костью и задней дугой атланта (0,6 мм); б — вскрыта твердая мозговая оболочка; в — удаление осколка штифт-магнитом. Размеры осколка практически соответствовали протяженности краниоцервикального промежутка; г — визуализация IV желудочка после удаления осколка; д — длина кожного разреза (4,5 см); е — размеры удаленного осколка (0,5 см); ж — контрольная компьютерная томограмма головного мозга.

Клиническое наблюдение №3

Описание клинического случая и ход оперативного вмешательства представлены в видео: https://9maz2do9li.a.trbcdn.net/cdn/ribokuju57/content/mediasphera_publishers/neiro20269002121_v1.mp4

Техника операции

Технические особенности операции детально описаны в публикациях Д.И. Пицхелаури и соавт. применительно к удалению образований IV желудочка [3, 4]. В представленных наблюдениях целью операции являлось удаление инородных тел, что упрощало задачу ввиду сохранения нормальных анатомических соотношений и ориентиров в операционной зоне. Пациента укладывали на операционном столе в положении на животе. Голову фиксировали в скобе Мейфилда с приведением подбородка к грудине. Головной конец стола приподнимали выше уровня сердца для облегчения венозного оттока. Длина разреза кожи не превышала 5 см — от точки на 1 см каудальнее остистого отростка II шейного позвонка до проекции нижнего края большого затылочного отверстия на коже. Скелетировали заднюю дугу атланта, задний край большого затылочного отверстия (opisthion), обнажали атланто-окципитальную мембрану. Края раны мягких тканей разводили с использованием ретрактора Caspar, изменяя положение которого можно было добиться лучшего угла обзора области вмешательства в той или иной ситуации. После скелетирования промежутка выполняли П-образное рассечение и отслаивание задней атланто-окципитальной мембраны латерально для дополнительной герметизации линии шва ТМО после ее ушивания. ТМО вскрывали дугообразным разрезом основанием кверху с сохранением арахноидальной оболочки, целостность которой восстанавливали узловыми швами перед ушиванием ТМО. После дуротомии доступ в субдуральное пространство приобретал форму эллипса с длинной осью в горизонтальной плоскости, обеспечивая удобное пространство для манипуляций. Доступ к полости IV желудочка осуществляли между миндалинами мозжечка через срединную апертуру. Для динамической ретракции миндалин использовали аспиратор и биполярный коагулятор, что позволяло обнажить сосудистую основу и визуализировать срединную апертуру. Частичное рассечение сосудистой основы обеспечивало обзор дна ромбовидной ямки. В обоих случаях после визуализации инородных тел осуществлялось их выделение по окружности с последующим удалением штифт-магнитом.

Для профилактики послеоперационной ликвореи применяли многослойную «сэндвич»-технику с использованием пластин Тахокомба: одна из пластин укладывалась субдурально аппликационной стороной к ТМО, которую ушивали нитью 5/0 с иглой с модифицированным изгибом по типу compound curve. На шов ТМО укладывали ранее отслоенную атланто-окципитальную мембрану, поверх чего уже осуществляли аппликацию пластин Тахокомба. Рану мягких тканей ушивали послойно.

Обсуждение

Первичная хирургическая обработка ЧМР традиционно решает две основные задачи — профилактика инфекционных осложнений и устранение внутричерепной гипертензии [2]. Профилактика инфекции достигается путем радикального удаления костных отломков, очагов размозжения мозга, внутричерепных гематом и доступных инородных металлических тел с последующей герметизацией субдурального пространства. Устранение внутричерепной гипертензии, как правило, требует проведения декомпрессивной трепанации черепа. Однако в современных вооруженных конфликтах широкое применение находит оружие, поражающие элементы которого характеризуются высокой кинетической энергией, малыми размерами и большим количеством. Это приводит к увеличению доли ЧМР, при которых множественные металлические инородные тела локализуются в глубине мозгового вещества при относительно сохранных костях свода черепа и отсутствии массивных контузионных очагов. Пациенты с такими ранениями нередко поступают в компенсированном состоянии с незначительным неврологическим дефицитом. Таким образом, в подобных случаях могут отсутствовать абсолютные показания к экстренной хирургической обработке раны. Основной клинической проблемой, требующей решения, становится вопрос об удалении интракраниальных металлических инородных тел. Удаление ранящего элемента является желательным этапом в ходе первичной хирургической обработки, что достигается практически во всех (91,4%) наблюдениях при использовании штифт-магнита [5]. В то же время вопрос об обязательном удалении всех металлических осколков из вещества головного мозга, не удаленных в ходе первичной операции, остается спорным. Ряд авторов считают нецелесообразным выполнение повторных операций, направленных на удаление осколков, учитывая дополнительную травматизацию головного мозга, при спорном влиянии на риск отдаленных инфекционных осложнений или развития нейродегенеративных процессов на фоне локального металлоза [6, 7]. Существует и противоположное мнение, где в качестве аргументов авторами приводятся бóльшая частота инфекционных осложнений, развитие посттравматической эпилепсии, ликвородинамических и неврологических нарушений при наличии интракраниальных инородных металлических тел [8–10].

Несмотря на неоднозначность данного вопроса, существуют четкие клинические аргументы, обосновывающие необходимость хирургического удаления ранящих снарядов. К ним, по нашему мнению, относятся:

1. Локализация в полости/стенке желудочка или в субарахноидальных пространствах. Подобное расположение сопряжено с риском миграции инородного тела, нарушения ликвородинамики (вплоть до развития острой окклюзионной гидроцефалии), а также высокой вероятностью бактериального вентрикулита.

2. Расположение в непосредственной близости от черепных нервов (в первую очередь зрительного, глазодвигательного и преддверно-улиткового). Постепенное сдавление или развитие локального металлоза в этой области может привести к необратимой нейропатии.

3. Непосредственное прилежание к стенке магистральной церебральной артерии. Это создает прямые предпосылки для формирования травматической (ложной) аневризмы вследствие аррозивного повреждения сосудистой стенки.

Каждый случай ранения индивидуален и требует взвешенной оценки пользы и риска при удалении осколка. В такой ситуации минимизация доступа и использование естественных анатомических коридоров, применение стереотаксической или ультразвуковой навигаций снижают риски оперативного вмешательства.

В представленных клинических наблюдениях решение об удалении интракраниальных инородных тел было обусловлено совокупностью факторов: их значительные размеры; локализация в полости IV желудочка, создающая риск миграции с развитием окклюзионной гидроцефалии; потенциальная угроза развития локального металлоза и нейротоксического эффекта в функционально значимой области (ромбовидной ямке).

Для доступа в полость IV желудочка используются трансвермиальный, теловелярный доступ и доступ через срединную апертуру, который можно расширить, осуществляя диссекцию мозжечково-медуллярной щели с рассечением сосудистой основы и нижнего мозгового паруса вплоть до латеральной апертуры [11–13]. Наиболее травматичным является трансвермиальный доступ, для выполнения которого требуется рассечение язычка, пирамиды, бугра и листа червя мозжечка, что может привести к развитию мозжечкового мутизма, дисфагии и атаксии [12]. Теловелярный доступ лишен многих недостатков трансвермиального доступа и позволяет осуществить диссекцию в плоскости между стволом головного мозга и опухолью, добиться оптимального обзора IV желудочка при полной диссекции арахноидальных пространств между червем и миндалинами, миндалинами и продолговатым мозгом [11]. Полная арахноидальная диссекция необходима при удалении крупных новообразований полости IV желудочка, но избыточна в описанных клинических случаях.

Наименее травматичный и простой в исполнении — доступ через срединную апертуру, который по сути является первым этапом диссекции теловелярного доступа: рассечение сосудистой основы от срединной апертуры до теловелярного соединения [13]. Данный доступ отлично позволяет визуализировать верхнюю половину крыши IV желудочка, его дно за исключением верхнелатерального заворота.

Для осуществления представленных выше микрохирургических подходов требуется как минимум резекция заднего края большого затылочного отверстия, что определяет протяженность разреза и масштаб диссекции мягких тканей. Доступ через промежуток между задним полукольцом большого затылочного отверстия и задней дугой атланта, предложенный Д.И. Пицхелаури, лишен необходимости осуществления диссекции большого массива мягких тканей и костной резекции; предоставляет крайне удобную траекторию относительно дна ромбовидной ямки, тем самым сохраняя все преимущества доступа через срединную апертуру [3, 4].

Данный доступ имеет технические ограничения, основным из которых является размер краниовертебрального (атланто-окципитального) промежутка. Согласно предоперационной оценке по данным КТ, для комфортного выполнения манипуляций его высота должна составлять не менее 9 мм. Однако в одном из наших наблюдений интраоперационно был подтвержден промежуток всего 6 мм. Несмотря на это, удаление оказалось возможным благодаря следующим факторам: отсутствие необходимости обширной диссекции арахноидальных пространств; расположение металлического осколка непосредственно в области срединной апертуры (отверстия Мажанди), обеспечивающее прямую визуализацию; компактные размеры самого инородного тела, которое с трудом, но прошло через суженный промежуток (рис. 4).

При необходимости данный доступ может быть расширен. При изначально узком промежутке возможно выполнение ламинотомии дуги атланта (CI) с ее последующей репозицией и фиксацией на завершающем этапе операции. Учитывая необходимость скелетирования CI позвонка для осуществления доступа, ламинотомия не займет много времени, однако область вмешательства значительно расширится. Также возможна небольшая резекция заднего края большого затылочного отверстия. В наших наблюдениях этого не потребовалось.

Заключение

Представленные случаи демонстрируют возможность применения срединного доступа через атланто-окципитальную мембрану для удаления инородных тел IV желудочка при боевых черепно-мозговых ранениях, нанесенных современным оружием. Применение минимально-инвазивных доступов при отсутствии показаний к расширенной хирургической обработке позволяют минимизировать травму головного мозга, ускорить восстановление пациентов, сохранить высокое качество жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Бабичев К.Н., Свистов Д.В.

Сбор и обработка материала — Бабичев К.Н., Куулар В.К., Боярко А.С.

Написание текста — Бабичев К.Н.

Редактирование — Свистов Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.