Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия у больных острым деструктивным холециститом

В настоящее время в хирургическом лечении острого калькулезного холецистита все более широко используется эндовидеохирургическая технология [1, 2, 4, 5, 7, 12, 18, 21].

Однако несмотря на достижения в видеохирургическом лечении острого холецистита, существует точка зрения, что некоторые формы воспаления желчного пузыря служат противопоказанием к лапароскопическому методу лечения.

В англоязычной медицинской литературе существует термин «severe acute cholecystitis», который можно перевести как тяжелый острый холецистит. В данную группу включают формы флегмонозного и гангренозного холецистита, осложненного паравезикальным инфильтратом или абсцессом, с наличием грубых воспалительных изменений в области шейки и ложа желчного пузыря [11, 14].

Сложности осуществления эндохирургического вмешательства на желчном пузыре при выраженных воспалительно-рубцовых изменениях в шейке желчного пузыря и гепатодуоденальной связке довольно часто являются причиной перехода на открытый метод лечения и могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота конверсии на лапаротомию при лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) в таких случаях значительно выше и варьирует oт 9,6 до 25% [3, 8, 10, 16, 20, 22].

Кроме того, эндохирургическая диссекция желчного пузыря в условиях рубцово-воспалительного паравезикального инфильтрата значительно увеличивает риск кровотечения и повреждения внепеченочных желчных протоков, частота которых, по данным литературы [6, 15, 17], может достигать 2—5%.

В последние годы в литературе, посвященной эндохирургическому лечению острого деструктивного холецистита, появились сообщения об использовании нестандартных методов лапароскопической диссекции желчного пузыря, в частности ЛХЭ от дна и субтотальной ЛХЭ. Эти вмешательства, по мнению авторов, позволяют успешно удалить воспаленный желчный пузырь, значительно снизив частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и свести к минимуму частоту перехода на открытый метод лечения [9, 13, 19, 23].

Под нашим наблюдением находились 1266 больных (женщин было 1020 (80,6%), мужчин — 246 (19,4%) острым холециститом, которые были оперированы в хирургическом отделении Первой городской клинической больницы Великого Новгорода в период с 2000 по 2010 г. Возраст больных варьировал от 18 до 93 лет, больные старше 60 лет составили 44,1%.

Из общего числа больных острым холециститом 690 (54,5%) были оперированы лапароскопическим методом. В этой группе больных тяжелые формы острого деструктивного холецистита наблюдались в 352 (51,0%) случаях.

По характеру патоморфологических изменений в желчном пузыре больные распределились следующим образом: флегмонозный холецистит был у 236, гангренозный — у 116. У 74 больных острый деструктивный холецистит был осложнен формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.

У 250 больных выполнена стандартная ЛХЭ, у 18 — ЛХЭ от дна и у 84 — субтотальная ЛХЭ.

Субтотальную ЛХЭ проводили в двух основных вариантах. При первом варианте производили вскрытие желчного пузыря в области кармана Гартмана, удаляли вклиненный конкремент без идентификации пузырного протока. Затем к области шейки желчного пузыря подводили дренаж (дуктоцистикостомия), который оставляли на 4—5 дней. Второй вариант представлял собой лапароскопическую модификацию операции Прибрама, когда желчный пузырь иссекали с оставлением его задней стенки на печени. Выполняли мукоклазию шаровидным электродом.

Следует отметить, что нередко применяли сочетание двух вариантов, когда оставляли и проксимальную часть желчного пузыря в области шейки и дистальную часть его в области ложа печени. Поэтому все случаи, когда не производили анатомически целостное удаление желчного пузыря и оставляли в брюшной полости какую-либо его часть, считали субтотальной холецистэктомией. Такой способ ЛХЭ является одним из методов профилактики тяжелых осложнений и позволяет снизить частоту конверсии на открытую операцию.

На основании изучения данных литературы и изучения клинического метериала мы считаем, что лапароскопическую субтотальную холецистэктомию следует проводить в следующих случаях:

а) у больных с острым холециститом, если давность воспалительного процесса превышает 5 сут, а толщина шейки желчного пузыря более 5 мм;

б) у больных с рубцово-измененным, так называемым сморщенным пузырем или формирующимся синдромом Мириззи, если имелись выраженные фиброзные и рубцово-воспалительные изменения в области треугольника Кало, затрудняющие идентификацию сосудисто-секреторных элементов;

в) у больных острым холециститом на фоне цирроза печени и портальной гипертензии, так как существует опасность кровотечения из расширенных венозных сплетений в области ложа желчного пузыря.

Среди 352 больных, оперированных лапароскопическим методом, у 11 осуществлен переход на открытый доступ. Частота конверсии составила 3,1%. Причинами перехода явились выраженный рубцово-воспалительный процесс в области треугольника Кало и гепатодуоденальной связки у 8 (2,3%) больных, кровотечение, не корригируемое эндохирургически — у 2 (0,6%), вскрытие просвета двенадцатиперстной кишки — у 1 (0,3%). По данным литературы [10, 11, 16, 20, 22], частота перехода на открытый метод лечения при деструктивном холецистите варьирует в пределах 9,6—44,9%.

Была проведена сранительная оценка различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите. При этом изучали следующие параметры: продолжительность хирургического вмешательства, степень интраоперационной кровопотери, частота конверсии на открытый доступ, количество осложнений и средний период пребывания больных в стационаре. Результаты исследования приведены в таблице.

Сравнительный анализ различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показал, что нестандарные виды эндохирургического вмешательства и особенно субтотальная ЛХЭ у больных с осложненным воспалением желчного пузыря технически более сложны и продолжительны по времени, сопровождаются большей интраоперационной кровопотерей, отличаются более высокой частотой перехода на чревосечение и более длительным пребыванием больного на койке, чем стандартная ЛХЭ.

Однако применявшиеся нестандартные виды эндохирургических вмешательств позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения. Повреждений внепеченочных желчных путей и других элементов гепатодуоденальной связки в нашей группе больных не было.

Субтотальная ЛХЭ является выполнимым и относительно безопасным эндохирургическим вмешательством. Тем не менее эта операция порой бывает довольно сложной и может сопровождаться различными осложнениями. В арсенале хирурга должно быть несколько технических модификаций, применяемых индивидуализированно в зависимости от конкретной ситуации у каждого больного.

Показаниями к лапароскопической холецистэктомии нестандартным методом являются выраженные рубцовые изменения стенок желчного пузыря, грубые фиброзные сращения между печенью и желчным пузырем, значительный воспалительно-адгезивный процесс в области треугольника Кало у больных с длительным анамнезом частых обострений заболевания.

Сравнительный анализ эффективности различных видов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите показывает, что применявшиеся нестандартные виды эндохирургического вмешательства, такие как холецистэктомия от дна и субтотальная холецистэктомия позволяют обеспечить высокую точность хирургического вмешательства и в сложных топографоанатомических условиях предупредить возможные угрожающие жизни осложнения.