Лапароскопическая холецистэктомия во II триместре беременности

Частота острых приступов калькулезного холецистита у беременных составляет 0,05—0,16% [1—4]. Беременность до недавнего времени была противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Один из основных вопросов при проведении лапароскопических операций у беременных — влияние пневмоперитонеума на организм матери и плода.

В последние годы доказана безопасность малоинвазивной методики для беременных с острым холециститом [2, 4, 5]. Для создания пневмоперитонеума в основном используется СО₂, так как он является самым безопасным с точки зрения возможности возникновения газовой эмболии [6—9]. Для исключения возможных осложнений у беременных во время операций лапароскопическим доступом с использованием пневмоперитонеума СО₂ рекомендуются создание внутрибрюшного давления не более 10 мм рт. ст., угол наклона операционного стола в положении Тренделенбурга не более 15°, применение атравматичного троакара, определение места введения первичного и дополнительных троакаров в зависимости от размера матки [10]. В исследовании P. Mathevet и соавт. [11] не отмечено отрицательных изменений газового состава крови у матери и плода при создании пневмоперитонеума за счет СО₂ во время лапароскопических операций.

Лапароскопия представляет потенциальную опасность в связи с возможным повреждением увеличенной матки, особенно во II и III триместрах. Эта проблема устранялась введением первого троакара в эпигастральной точке. После создания карбоксиперитонеума 10 мм рт.ст. вводили второй троакар трансректально справа выше пупочного кольца на 2,5 см под контролем оптики. На предлагаемый способ введения троакара при лапароскопических операциях получен патент РФ на изобретение №2267300 от 10 января 2006 г. [12]. После постановки 10-миллиметрового трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводилив рану рядом с ним трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. Таким образом, ЛХЭ выполняли из двух разрезов на передней брюшной стенки. На способ лапароскопической холецистэктомии получена заявка на изобретение №2009147867(070745) от 22.12.2009 [13].

Мы хотим сообщить о 10 случаях успешной ЛХЭ у больных желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, находившихся на 18—20-й неделях беременности в период с 2006 по 2010 г. (табл. 1).

Все беременные страдали приступами желчных колик от 3 нед до 1 мес, периодически повторяющихся, снижающих качество жизни. Все пациентки госпитализированы в хирургическое отделение №2 Брянской областной больницы №1. Накануне операции проводили необходимые клинические исследования, а также УЗИ плода с последующей консультацией акушера-гинеколога и осмотром шейки матки.

Выполняли традиционную ЛХЭ по предлагаемой методике [13]. Во время хирургического пособия производили разрез кожи передней брюшной стенки в эпигастральной точке по срединной линии живота ниже мечевидного отростка грудины на 2,0 см, в который вводили иглу Вереша [13, 12]. После наложения карбоксиперитонеума в эпигастральной точке устанавливали первый 10-миллиметровый троакар для предупреждения слепого повреждения беременной матки. Затем после обзорной ревизии брюшной полости вводили второй 10-миллиметровый троакар (трансректальный) под контролем оптики. После постановки трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводили в рану рядом со вторым 10-миллиметровым троакаром трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. При выполнении ЛХЭ рабочим 5-миллиметровым троакаром, располагающимся в левой руке, оперирующий хирург захватывал желчный пузырь в области кармана Гартмана, приподнимал его вверх и частично каудально освобождал зону печеночно-двенадцатиперстной связки. Перемещением фиксированного инструмента на кармане Гартмана вправо и влево вокруг него достигали адекватную визуализацию печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Препарат (желчный пузырь с конкрементами) извлекали из брюшной полости через правую прямую мышцу живота. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства микроирригатором через трансректальный разрез, который, как правило, удаляли в первые сутки после операции. Длительность операции составила в среднем 27,3 мин. Осложнений у матери и плода не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений, все беременные выписаны на 5-е сутки с последующим наблюдением в женской консультации по месту жительства.

Всем беременным пациенткам в послеоперационном периоде проводили профилактику угрозы прерывания беременности (но-шпа 0,04 г 3 раза в сутки; баралгин 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки; раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл, раствор MgSO₄ 25% 10 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этиловый спирт 96° 30,0 мл в 400 мл раствор натрия хлорида 0,9%) в течение 3—5 сут [23, 24]. Всем беременным в ближайшем послеоперационном периоде (2-е сутки после операции) проводили контрольное УЗИ плода, при этом отклонений не выявлено.

Все беременные прослежены в послеоперационном периоде до родов. Ни одна из наблюдавшихся беременных не госпитализировалась в отдаленном послеоперационном периоде в отделения гинекологии по поводу угрозы прерывания беременности. Дальнейшее течение беременности, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений и симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Все беременные родили здоровых доношенных детей в срок (табл. 2).

ЛХЭ является операцией выбора у беременных, выполнение которой целесообразно проводить после 15—16 нед беременности. Кроме общепринятого лечения и обследования показано динамическое наблюдение акушером-гинекологом с последующей профилактикой угрозы прерывания беременности в первые 3—5 сут после операции. Во время операции первый троакар целесообразно устанавливать в эпигастральной точке, внутрибрюшное давление не должно превышать 10 мм рт.ст, необходимо исключить грубые манипуляции около беременной матки. Второй, трансректальный, троакар устанавливают под визуальным контролем, что исключает случайное повреждение беременной матки. Извлечение желчного пузыря с конкрементами через правую прямую мышцу живота позволяет закрыть троакарную рану только кожными швами. Раневой трансректальный канал перекрывается волокнами прямой мышцы живота, что исключает образование троакарных грыж в отдаленном послеоперационном периоде (в связи с растяжением передней брюшной стенки беременной маткой).

Таким образом, выполнение ЛХЭ у беременных из двух доступов при хроническом калькулезном холецистите целесообразно. ЛХЭ из двух доступов обеспечивает возможность добиться хорошего косметического эффекта при сохранении безопасности матери и плода, уменьшить операционную травму передней брюшной стенки за счет минимального количества операционных ран.

Представленные данные позволяют считать, что применение лапароскопического доступа для хирургического лечения беременных с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, сопровождающихся частыми приступами желчной колики, дает возможность сохранить все преимущества эндоскопических операций, выполнить хирургическое вмешательство в необходимом объеме, сократить продолжительность пребывания пациенток в стационаре, повысить качество жизни беременных, улучшить исходы беременности для матери с тенденцией к самопроизвольным родам через естественные родовые пути.