Хирургическое лечение дивертикулов грудного отдела пищевода (серия клинических случаев)

Дивертикул пищевода — это врожденное или приобретенное мешковидное выпячивание стенки пищевода. Распространенность дивертикулов составляет 1—3%, по данным рентгенологических и эндоскопических исследований [1, 2]. Наиболее частая локализация — шейный отдел пищевода (70%), уровень бифуркации трахеи (20%) и наддиафрагмальный отдел пищевода (10%) [1]. Средний возраст пациентов с данной патологией составляет от 50 до 70 лет, но дивертикул пищевода встречается и у лиц молодого возраста [3].

Впервые описал дивертикулы пищевода английский анатом A. Ludlow (из Бристоля) в 1764 г., когда при исследовании трупов он выявил «противоестественные карманы» пищевода. Понятие о патологической анатомии и симптомах эпифренальных дивертикулов пищевода в 1804 г. дал F. Dequise. В 1840 г. в своем учебнике по патологической анатомии K. Rokitansky впервые описал эпибронхиальные дивертикулы и разделил все пищеводные дивертикулы на пульсионные и тракционные [4, 5].

По современным представлениям, бифуркационные (среднепищеводные, эпибронхиальные) дивертикулы — это тракционные дивертикулы, располагающиеся в пределах 4—5 см от киля трахеи. Они возникают вследствие воспалительной реакции и рубцовых изменений в субкаринальных лимфатических узлах. Кроме этого, этиологическими факторами могут быть аномалии развития и пульсионный компонент, поскольку нарушения моторики пищевода имеются более чем у 80% пациентов с этим типом дивертикула [1, 3].

Эпифренальный (наддиафрагмальный) дивертикул встречается в дистальном отделе пищевода и является псевдодивертикулом пульсионного типа, не имеющим мышечной стенки, который возникает в результате повышенного внутрипищеводного давления и/или нарушения моторики пищевода [1, 3].

Симптомами бифуркационных дивертикулов являются дисфагия, боли за грудиной, регургитация, но обычно они протекают бессимптомно. Наиболее частые симптомы эпифренальных дивертикулов — дисфагия, срыгивание непереваренной пищи и повторяющиеся эпизоды аспирации [3].

С появлением лучевых методов диагностики стало возможно прижизненное выявление дивертикулов, и в 1898 г. P. Reitzenstein в своих трудах изложил рентгенологические признаки эпифренальных дивертикулов [6]. В настоящее время основными методами диагностики дивертикулов являются рентгенологическое исследование с контрастом (РИ) и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). К дополнительным методам диагностики относят внутрипищеводную манометрию, компьютерную томографию (КТ), бронхоскопию.

Показаниями к хирургическому лечению являются осложнения, связанные с дивертикулом и/или с нарушением моторики пищевода.

Согласно данным литературы, основные положения этапов хирургического лечения включают в себя:

1) выделение всего дивертикула на протяжении;

2) определение шейки дивертикула;

3) удаление дивертикула (отсечение с помощью сшивающего аппарата);

4) ушивание дефекта стенки пищевода (укрывание скрепочного шва стенки пищевода мышечной оболочкой пищевода, плеврой, лоскутом диафрагмы или без укрепления);

5) выполнение дистальной миотомии с контралатеральной стороны и/или частичной фундопликации по показаниям [3].

На современном этапе для лечения пациентов с эпифренальными и бифуркационнными дивертикулами используют следующие доступы: видеоассистированный торакальный (VATS), лапароскопический, комбинированный VATS-лапароскопический, пероральный (эндоскопическая миотомия — POEM), торакотомия, лапаротомия.

Цель исследования — оценить результаты оперативного лечения эпифренальных (наддиафрагмальных) и бифуркационных (среднепищеводных, эпибронхиальных) дивертикулов пищевода.

В период с 2015 по 2022 г. в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» получали лечение 12 пациентов с эпифренальными и бифуркационными дивертикулами, 4 мужчин и 8 женщин. Средний возраст пациентов составил 65,7 года (59—79 лет). У 5 пациентов были бифуркационные дивертикулы, у 7 эпифренальные. До операции всем больным выполнены ЭГДС и РИ. В 7 случаях выполнена торакоскопическая дивертикулэктомия (у 5 больных с бифуркационными, у 2 с эпифренальными), 5 пациентам — лапароскопическая трансхиатальная дивертикулэктомия. У 2 пациентов оперативное вмешательство дополнено фундопликацией (Toupet, Dor), у 1 — кардиомиотомией (таблица).

Распределение пациентов в зависимости от полового признака, вида доступа, времени операции и количества койко-дней в зависимости от вида дивертикула

При торакоскопическом доступе устанавливали 4 троакара в правую плевральную полость: в седьмое межреберье — 10 мм, для правой и левой рук хирурга в пятое межреберье — 5 мм и в девятое межреберье — 12 мм по среднеподмышечной линии. При необходимости дополнительно устанавливали ассистентский троакар 5 мм в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. Определяли место расположения дивертикула визуально и с помощью инструментальной пальпации при условии правостороннего расположения. При расположении дивертикула слева доступ осуществляли также через правую плевральную полость, выделяли пищевод на протяжении в проекции вероятного расположения, опираясь на интраоперационную картину и данные РИ. Продольно рассекали и отсепаровывали висеральную плевру ближе в позвоночнику, выделяли шейку и дно дивертикула на протяжении. С целью предупреждения сужения просвета пищевода устанавливали толстый резиновый желудочный зонд диаметром 15 мм. Накладывали сшивающий аппарат на шейку дивертикула и пересекали. При истинных дивертикулах, у которых шейка, как правило, широкая, выполняется полнослойное пересечение стенок пищевода. При пульсионных дивертикулах стенка состоит из слизисто-подслизистого слоев с единичными пучками мышечных волокон. Пересечение аппаратом производили по границе с мышечным слоем пищевода, что позволяло более физиологично, без сужения просвета сформировать второй ряд швов поверх скрепочного шва. Место дефекта укрывали отсепарованным лоскутом медиастинальной плевры.

При лапароскопическом доступе троакары устанавливали следующим образом: оптический троакар 10 мм в точке Калька (на 3 см выше пупка и на 0,5 см левее срединной линии живота). Троакар для левой руки хирурга диаметром 5 мм устанавливали на 4 см ниже мечевидного отростка справа по грудинной линии; троакар 10 мм для правой руки хирурга — в левой подреберной области по передней подмышечной линии; 5 мм ассистентский троакар — в левой боковой области на 2 см ниже пупка и на 5 см левее от срединной линии по среднеключичной линии. Для отведения печени на расстоянии 1 см ниже от мечевидного отростка по срединной линии устанавливали печеночный ретрактор. Выполняли мобилизацию дна желудка, малой кривизны на уровне верхней трети желудка, кардии, абдоминальной и нижнегрудной части пищевода. Позади кардии в проекции кардиоэзофагеального перехода проводили держалку, за которую ассистент выполнял осевую тракцию желудка и пищевода. Постепенно вытягивали пищевод из средостения с мобилизацией его на протяжении. Визуализировали дивертикул и выделяли его из окружающих тканей, стараясь не повредить медиастинальную плевру. При необходимости выполняли сагиттальную диафрагмотомию для увеличения обзора. С целью предупреждения сужения просвета пищевода устанавливали толстый резиновый желудочный зонд с внешним диаметром 15 мм. Проводили сшивающий аппарат вдоль пищевода и пересекали дивертикул на уровне шейки.

В случаях выявления ахалазии и кардиоспазма I—III стадии по Б.В. Петровскому по данным РИ дополняли оперативное вмешательство кардиомиотомией в стандартных объемах и фундопликацией по Тупе. Однако мы не выполняли миотомию в рутинной практике в связи с отсутствием данных манометрии, которая достоверно подтверждает нарушение моторики пищевода.

Медиана времени операции составила 135 (50—225) мин при средней кровопотере 37,5 (25—100) мл. Среднее пребывание в стационаре — 9,6 (3—13) дня (таблица). С целью исключения пневмоторакса и определения состоятельности скрепочного шва в 1-е сутки после операции проводили РИ. Плевральные дренажи удаляли через 2—3 сут после операции, назогастральный зонд — на 4—5-е сутки, дренаж в заднем средостении — через 3—4 сут. Консервативная послеоперационная терапия включала антисекреторную, инфузионную, антибактериальную, спазмолитическую терапию, нутритивную поддержку, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Для оценки качества жизни до и после операции использовали опросный лист, разработанный в нашем центре для изучения дивертикула Ценкера. Опросный лист адаптирован для пациентов с бифуркационными и эпифренальными дивертикулами (см. Приложение).

Анкетирование проведено 9 больным до и после операции. По результатам опроса до операции у 7 больных была дисфагия, у 6 —регургитация, у 6 — боль за грудиной. После операции дисфагия сохранилась у 6 больных, но в гораздо меньше степени, у 4 регургитация прекратилась, боль за грудиной исчезла у 5. У 1 больного указанные симптомы сохранились, у 2 пациентов наблюдалась отрицательная динамика в виде нарастания симптомов (у 1 больного — рецидив дивертикула, у 1 пациента дисфагия стала более выраженной).

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента развился пневмоторакс, в связи с этим потребовалось дополнительное дренирование плевральной полости. У 1 больного после операции при рентгенологическом исследовании возникло подозрение на несостоятельность механического шва. Однако при повторной торакоскопии несостоятельность шва не подтвердилась.

Медиана времени наблюдения после операций составила 50,6 (19—93) мес. Обследование в этом периоде наблюдения включало ЭГДС, РИ и внутрипищеводную манометрию. Только 5 пациентов дали свое согласие на проведение исследований. При РИ у 5 больных диагностирован диффузный эзофагоспазм. Из них у 3 пациентов выявлена кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), в 2 случаях— рецидив эпифренального дивертикула. На ЭГДС у 3 пациентов обнаружили признаки аксиальной ГПОД, у 2 — нарушение эвакуации из пищевода и желудка. По данным манометрии, у 3 больных выявлено нарушение в виде неэффективной моторики пищевода, у 1 — диффузный эзофагоспазм.

По нашим наблюдениям, основные симптомы проявления дивертикулов, такие как дисфагия, регургитация, срыгивание, кашель, неприятный запах изо рта, соответствовали описанию в мировой литературе. В ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» основными методами диагностики являются ЭГДС и РИ, однако в публикациях зарубежных авторов [7—9] наряду с вышеперечисленными методами исследования проводилась манометрия пищевода, которая осуществлялась как до, так и после операции.

Выполнение манометрии пищевода при слепом проведении зонда по пищеводу сопряжено с рисками перфорации дивертикула. В рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации наличие дивертикула пищевода является противопоказанием к проведению манометрии [10, 11]. Однако, выполняя данное исследование с помощью трансназального эндоскопа или с рентгенологическим наведением, можно нивелировать риски перфорации и получить достоверные данные о нарушении моторики. Об этом свидетельствуют результаты исследований F.P. Vicentine и соавт., H. Su и соавт., K.E. Christian и соавт. [9, 12, 13].

При лечении эпифренальных дивертикулов мы отдаем предпочтение лапароскопическому доступу, однако при дивертикулах больших размеров, более 6 см, расположении нижней границы шейки проксимальнее 4 см от кардии и субтотальных аксиальных ГПОД операция выполняется торакоскопическим доступом. В своей практике мы используем 4-портовые торакоскопические и лапароскопические доступы.

Бифуркационные дивертикулы расцениваются как тракционные, но D. Hoghooghi и соавт. на основании своих исследований утверждают, что большинство дивертикулов этой локализации являются пульсионными по этиологии и возникают из-за нарушения моторики пищевода, поэтому оперативное лечение следует дополнять миотомией [14]. Мы не исключаем пульсионный механизм образования бифуркационных дивертикулов. По нашим наблюдениям, клинические проявления нивелировались после торакоскопического удаления дивертикула у 3 пациентов без дополнительной миотомии.

В 3 случаях оперативное лечение не привело к положительным результатам. У 1 пациента развился рецидив дивертикула на фоне нарушения моторики пищевода. Больному впоследствии выполнена пероральная эндоскопическая миотомия с удовлетворительными отдаленными результатами. У 1 пациента клинические проявления не изменились. При контрольном РИ и манометрии выявлен диффузный эзофагоспазм. Эти данные свидетельствуют о том, что нарушение моторики пищевода может быть независимым фактором в появлении симптомов и предиктором формирования самого дивертикула. В одном наблюдении были признаки гиперфункции фундопликационной манжеты, которая стала причиной дисфагии. Таким образом, выполнение внутрипищеводной манометрии при эпифренальных дивертикулах до операции позволяет определить целесообразность проведения миотомии у пациентов данной группы. Исходя из полученных нами результатов, тактика и этапность лечения могли измениться у 3 пациентов при наличии данных манометрии.

Дивертикулэктомия при бифуркационных дивертикулах приводит к устранению клинических проявлений заболевания без дополнительной миотомии. Оперативное лечение эпифренальных дивертикулов в объеме дивертикулэктомии без фундопликации и/или кардиомиотомии не всегда приводит к удовлетворительным послеоперационным результатам. Данные положения должны быть изучены в дальнейшем.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение. Опросник для оценки симптомов у пациентов с эпифренальными и бифуркационными дивертикулами пищевода

Ф.И.О. пациента

Дата заполнения