Совершенствование методов объективной диагностики острого риносинусита

Острый риносинусит (ОРС) относится к числу наиболее распространенных заболеваний в оториноларингологической практике и сопровождается выраженным снижением качества жизни пациентов [1]. Несмотря на широкое применение клинических и инструментальных методов диагностики, сохраняется необходимость в объективных неинвазивных маркерах воспаления слизистой оболочки полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП).

Оксид азота (NO) играет важную роль в регуляции воспалительных процессов в дыхательных путях и рассматривается как потенциальный биомаркер воспаления [2]. В последние годы особый интерес представляет назальная фракция выдыхаемого оксида азота (нFeNO), однако ее диагностическая значимость при ОРС остается недостаточно изученной.

Большинство ранее проведенных исследований посвящено определению назального оксида азота (нNO) с использованием стационарных хемилюминесцентных анализаторов, применение которых в рутинной клинической практике ограничено высокой стоимостью и технической сложностью исследования. В то же время данные о применении портативных электрохимических анализаторов для оценки нFeNO при ОРС у взрослых пациентов остаются ограниченными.

Цель исследования — оценить диагностическую значимость назальной фракции выдыхаемого оксида азота у пациентов с острым риносинуситом и ее взаимосвязь с клинико-инструментальными показателями.

Дизайн — проспективное контролируемое нерандомизированное исследование.

В основную группу (ОГ) включены 44 пациента со среднетяжелым течением ОРС, отсутствием антибактериальной терапии (АБТ) в рамках текущего эпизода заболевания и вовлечением верхнечелюстной пазухи в патологический процесс (29 женщин и 15 мужчин; средний возраст 44,9±13,4 года). В контрольную группу (КГ) вошли 33 условно здоровых добровольца без патологии верхних дыхательных путей (13 женщин и 20 мужчин; средний возраст 40,2±12,6 года). Статистически значимые межгрупповые различия по полу и возрасту не выявлены (p>0,05).

Диагноз ОРС устанавливали на основании клинических данных, результатов эндоскопического исследования ПН и компьютерной томографии ОНП. Всем пациентам выполнена лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух с последующим микробиологическим исследованием полученного материала.

Односторонний воспалительный процесс наблюдался у 56,8% пациентов, двусторонний — у 43,2%. Наиболее частой формой являлся изолированный верхнечелюстной синусит (52,3%). Средняя длительность заболевания составила 14,9±3,6 дня.

Эндоскопическую оценку проводили по модифицированной шкале Lund—Kennedy (m-LK), рентгенологическую — по шкале Lund—Mackay (LM). Субъективную выраженность симптомов и качество жизни пациентов определяли с использованием опросника SNOT-22.

Измерение нFeNO проводили с помощью портативного электрохимического газоанализатора NOBreath (Bedfont Scientific Ltd., Великобритания) с применением оригинального силиконового переходника, обеспечивающего герметичность системы и возможность стандартизированного измерения показателя [3]. Итоговое значение рассчитывали как среднее арифметическое трех последовательных измерений.

Оценку показателей проводили исходно, на 7—10-е сутки и через 30—35 дней от начала лечения (за исключением рентгенологического обследования на 7—10-е сутки).

Лечение проводилось в соответствии с российскими клиническими рекомендациями [4] и включало АБТ, деконгестанты, ирригационную терапию, а при необходимости — мукоактивные и симптоматические препараты. Выбор АБТ осуществлялся с учетом клинической картины и результатов микробиологического исследования. Средняя продолжительность АБТ составила 8,6±1,5 дня.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы JMP Pro 17.

Исходный уровень нFeNO у пациентов с ОРС был статистически значимо ниже, чем у лиц КГ, независимо от латерализации процесса (p<0,05). При одностороннем поражении снижение показателя отмечалось как на стороне воспаления, так и на противоположной стороне, что может свидетельствовать о системном характере воспалительного ответа.

В динамике на фоне лечения отмечено повышение показателя нFeNO. На 30—35-й день уровень нFeNO достиг значений, сопоставимых со значениями у лиц КГ (p>0,05), что соответствует регрессу воспалительного процесса по клиническим и рентгенологическим данным.

Корреляционный анализ выявил статистически значимые взаимосвязи между уровнем нFeNO и клинико-инструментальными показателями воспалительного процесса (таблица).

Корреляционная связь уровня нFeNO с клинико-инструментальными показателями

Примечание. * — p<0,05; ** — p<0,01; *** — p<0,001.

Исходный уровень нFeNO отрицательно коррелировал с показателями SNOT-22 (ρ=−0,23), m-LK (ρ= −0,48) и LM (ρ= −0,34), при этом наиболее тесная связь отмечалась с показателями эндоскопической шкалы m-LK. Между значениями m-LK и LM выявлена положительная корреляция (ρ=0,62; p<0,001), что подтверждает согласованность эндоскопич еской и лучевой оценки воспалительных изменений.

Связь величины нFeNO с показателями SNOT-22 была слабой как исходно, так и в динамике наблюдения. Вероятно, это обусловлено тем, что шкала SNOT-22 отражает преимущественно субъективное восприятие симптомов и качества жизни, которое не всегда соответствует выраженности локальных воспалительных изменений. При этом умеренная корреляция между исходными и итоговыми значениями SNOT-22 (ρ=0,51; p<0,001) свидетельствует об относительной устойчивости индивидуальной оценки заболевания пациентом.

В отличие от субъективных показателей уровень нFeNO на всех этапах исследования сохранял сильную отрицательную корреляцию с эндоскопическими признаками воспаления. На 7—10-й день наблюдения уровень нFeNO коррелировал не только с текущими значениями m-LK (ρ= −0,57; p<0,001), но и со значениями m-LK на 30—35-й день (ρ= −0,54; p<0,001), что может указывать на потенциальную прогностическую значимость маркера.

Наиболее выраженные взаимосвязи выявлены на этапе завершения лечения. Уровень нFeNO на 30—35-й день демонстрировал сильную отрицательную корреляцию с m-LK (ρ= −0,70; p<0,001), а также сохранял связь с исходной тяжестью воспалительных изменений по данным m-LK и LM, это может указывать на индивидуальную скорость и интенсивность синтеза NO в организме, что не позволяет при данном объеме выборки установить референсные значения.

Таким образом, уровень нFeNO преимущественно отражает объективную выраженность воспалительного процесса и наиболее тесно связан с эндоскопическими показателями, что подтверждает перспективность его использования для мониторинга течения ОРС и оценки эффективности терапии.

В связи с важной ролью NO в воспалительных процессах дыхательных путей и высокой распространенностью ОРС представляет интерес изучение его как потенциального неинвазивного маркера воспаления. Имеющиеся в настоящее время технологические возможности предоставляют два пути этой оценки: измерение нNO методом пассивной аспирации воздуха из ПН или нFeNO при стандартизированном форсированном выдохе через нос. Существующие в настоящее время исследования немногочисленны и основаны на измерении нNO с использованием стационарных хемилюминесцентных анализаторов, преимущественно у пациентов с хроническим риносинуситом. Исследования, основанные на измерении нFeNO при ОРС, единичны и выполнены в детской популяции [5—7].

В настоящем исследовании оценивали показатель нFeNO, определяемый при стандартизированном форсированном выдохе с использованием портативного электрохимического анализатора, что расширяет возможности практического применения метода в клинических условиях.

Полученные нами результаты свидетельствуют о диагностической значимости нFeNO как неинвазивного маркера воспалительных изменений при ОРС. Выявленное снижение уровня нFeNO у пациентов с ОРС согласуется с данными литературы, согласно которым уменьшение содержания нNO может быть связано с нарушением вентиляции и дренажной функции ОНП, блоком естественных соустий, угнетением мукоцилиарного транспорта и снижением продукции NO на фоне воспалительного процесса [8—10].

В процессе исследования выявлена сильная отрицательная корреляция между уровнем нFeNO и показателями по шкалам m-LK и LM, что подтверждает информативность маркера при оценке течения воспалительного процесса и эффективности проводимого лечения. Отсутствие значимой корреляции с показателями SNOT-22, вероятно, обусловлено тем, что субъективное восприятие симптомов не всегда соответствует степени локального воспалительного процесса.

К ограничениям исследования следует отнести небольшой объем выборки, что наряду с возможной индивидуальной скоростью и интенсивностью синтеза NO не позволило установить референсные значения. Обращает на себя внимание ограниченная сопоставимость результатов с данными литературы вследствие методологической неоднородности ранее выполненных исследований.

Содержание нFeNO является неинвазивным биомаркером воспаления при остром риносинусите, отражающим выраженность патологического процесса по клиническим и рентгенологическим данным, что может использоваться при оценке течения заболевания и эффективности проводимого лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.