Введение
Более чем у 50% больных рак пищевода удается распознать на поздних стадиях, когда возможности оказания хирургической помощи ограничены или уже отсутствуют из-за отдаленных метастазов, прорастания и врастания опухоли в другие органы и структуры средостения, тяжелого состояния пациента [1—3]. Кроме рака пищевода, причинами дисфагии являются рецидивы злокачественных опухолей после операций, опухоли средостения и легких, гематогенные и лимфогенные метастазы. На этом этапе первостепенной задачей является устранение дисфагии — основного клинического проявления опухолей данной локализации [4]. В качестве приоритетного метода рассматривается стентирование суженного участка пищевода из-за его малой инвазивности и купирования дисфагии [5]. Однако в публикациях последнего времени [6, 7] указано, что длительное нахождение стента в пищеводе приводит к развитию большого числа различных осложнений, достигающего 75,0%. Наиболее грозными из них являются перфорация опухоли при установке стента, кровотечение, миграция и разрушение стента, образование свищей [7, 8].
Цель исследования — оценка результатов применения металлических саморасправляющихся стентов у пациентов с дисфагией злокачественного генеза.
Материал и методы
С 2006 по 2021 г. стентирование опухолевых стриктур пищевода с использованием металлических саморасправляющихся стентов M.I. Tech, Endo Stars LLC, Boston Scientific, Ella SC проведено у 216 больных в возрасте от 35 до 92 лет (средний возраст 62,03±11,61 года). Среди пациентов 163 мужчины и 53 женщины. Клиническая характеристика пациентов приведена в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от заболевания
| Заболевание | Количество | |
| абс. | % | |
| Рак пищевода | 111 | 51,38 |
| Рак кардиального отдела желудка | 53 | 24,53 |
| Компрессия извне | ||
| рак матки | 2 | 0,92 |
| рак яичника | 1 | 0,46 |
| рак легкого | 14 | 6,48 |
| рак молочной железы | 2 | 0,92 |
| опухоль средостения | 3 | 1,38 |
| рак поджелудочной железы | 1 | 0,46 |
| Рецидив опухоли после операции | ||
| новообразование желудка | 14 | 6,48 |
| рак пищевода | 13 | 6,01 |
| рак поджелудочной железы | 1 | 0,46 |
| Нейрофиброматоз легких и средостения | 1 | 0,46 |
| Всего | 216 | 100 |
В большинстве случаев, т.е. у 159 (73,61%) пациентов, опухоль была нерезектабельной ввиду распространенности поражения (V стадия), в том числе с прорастанием в трахею (у 11) или бронхи (у 1 пациента), с формированием свища. У 57 (26,39%) пациентов противопоказанием к хирургическому лечению являлось тяжелое состояние, обусловленное сопутствующими заболеваниями.
При рецидиве после ранее проведенных операций при раке пищевода у 7 пациентов выполнена операция Льюиса, у 6 — экстирпация пищевода и пластика желудочным стеблем (5) или толстой кишкой (1). При вмешательствах при злокачественных новообразованиях желудка 14 пациентам ранее выполнена гастрэктомия, 1 — резекция желудка с рецидивом опухоли в культе желудка с переходом на пищевод, 1 — проксимальная резекция желудка. У 2 пациентов диагностирован рецидив лимфомы после гастрэктомии. В случаях сдавления пищевода при опухолях средостения у 2 пациентов выявлена тимома, у 1 — лимфома.
При раке легкого выявлено в 11 случаях сдавление пищевода извне, в 2 — сдавление и прорастание, в 1 — рецидив после ранее выполненной лобэктомии с некрозом стенки пищевода и формированием полости в средостении. У пациента с нейрофиброматозом легких и средостения из-за особенностей течения заболевания возник пищеводно-плевральный свищ, что и явилось показанием к установке стента. Компрессия пищевода извне при раке матки, яичников, молочной железы, легкого и поджелудочной железы связана с метастатическим поражением лимфатических узлов, что подтверждено данными спиральной компьютерной томографии. При рецидиве рака поджелудочной железы дисфагия связана как с наличием метастатического поражения лимфатических узлов, так и с их прорастанием в культю желудка и кардию.
Во всех случаях мы использовали нитиноловые саморасширяющиеся частично и полностью покрытые стенты длиной от 8 до 17 см и диаметром 18, 20 и 22 мм. Предпочтение (189 пациентов) отдавали частично покрытым стентам диаметром 22 мм. У большинства — у 211 (97,68%) пациентов установка стента осуществлена под эндоскопическим контролем.
Результаты
Данные о структуре и сроках возникновения осложнений и о повторных вмешательствах представлены в табл. 2, 3.
Таблица 2. Распределение пациентов по срокам и видам возникновения осложнений
| Время возникновения осложнения | Вид осложнения | Количество | |
| абс. | % | ||
| Раннее (до 2 нед после установки | Частичная миграция стента | 6 | 2,77 |
| Полная миграция стента | 4 | 1,85 | |
| Болевой синдром | 167 (3*) | 77,31 (1,38*) | |
| Неполное раскрытие стента | 1 | 0,46 | |
| Обструкция пищей | 1 | 0,46 | |
| Позднее (свыше 2 нед после установки) | Обрастание стента/врастание опухоли в стент | 12 | 5,55 |
| Разрушение покрытия | 6 | 2,77 | |
| Прорастание опухоли в трахею/сдавление трахеи извне | 5 | 2,31 | |
| Полная миграция стента | 3 | 1,38 | |
| Разрушение стента и миграция фрагментов | 3 | 1,38 | |
| Частичная миграция стента | 2 | 0,92 | |
| Кровотечение | 2 | 0,92 | |
| Развитие трахеопищеводного свища | 1 | 0,46 | |
| Частичная дислокация стента в плевральную полость | 1 | 0,46 | |
Примечание. * — выраженный болевой синдром.
Таблица 3. Повторные вмешательства после стентирования
| Вмешательство | Количество | |
| абс. | % | |
| Подтягивание стента | 4 (2*) | (0,92*) |
| Удаление стента | 3 | 1,38 |
| Удаление стента и рестентирование | 2 | 0,92 |
| Удаление фрагментов стента | 1 | 0,46 |
| Повторное стентирование | 6 | 2,77 |
| Стентирование по типу «стент в стент» | 12 (1**) | 4,59 (0,46**) |
| Удаление фрагментов стента и рестентирование | 2 | 0,92 |
| Стентирование трахеи | 5 | 2,31 |
Примечание. * — клипирование стента к слизистой оболочке; ** — с выведением мигрировавшей части стента в просвет пищевода.
Наиболее частым осложнением стентирования был болевой синдром, который имел различную продолжительность (от 1 суток до 2 мес) у 77,31% пациентов. У 157 (72,68%) пациентов, т.е. у большинства, применение нестероидных противовоспалительных препаратов позволило эффективно купировать болевой синдром в течение 2—3 сут, но 6 пациентов нуждались в длительном приеме обезболивающих препаратов. Стент устанавливали при локализации верхнего края опухоли в области глоточно-пищеводного перехода или пищеводного анастомоза, и у 3 пациентов стент удален из-за выраженного болевого синдрома.
Другое раннее осложнение стентирования — миграция стента. У 10 (4,62%) пациентов она произошла в течение первых двух суток и диагностирована на основании жалоб, данных рентгенологического и эндоскопическом исследования. У 6 пациентов миграция была частичной, у 4 — полной. При частичной миграции во всех случаях выполнена репозиция стента путем его подтягивания за лассо. При полной миграции стента выполнено эндоскопическое исследование, в том числе с бужированием суженного участка пищевода (у 2 пациентов) и установкой стента в нужную позицию с клипированием верхнего края стента к слизистой оболочке эндоскопическими клипсами (у 2 пациентов), проведением антимиграционной нити с фиксацией ее в защитном кожухе к ушной раковине на 10 дней (у 1 пациента). При анализе причин миграции выяснено, что у 8 (3,7%) пациентов опухоль не имела циркулярного характера роста и находилась в нижней трети пищевода или зоне пищеводно-желудочного перехода. Во всех случаях миграции происходили в период с 2006 по 2010 г.
В срок от 1 до 12 мес у 28 (12,96%) пациентов отмечен рецидив дисфагии, который связан с миграцией стента, прорастанием или обрастанием стента опухолью, разрушением покрытия стента, разрушением стента и миграцией его фрагментов, дислокацией дистальной части стента в плевральную полость. Во всех случаях при рецидиве дисфагии, связанной с обрастанием стента опухолью или ее врастанием в его просвет, выполняли стентирование «стент в стент» (рис. 1).
Рис. 1. Рентгеноскопия пищевода.
а — сужение в области проксимального края стента из-за обрастания его опухолью; б —после стентирования «стент в стент». Проходимость пищевода восстановлена.
Смещение стента во всех случаях происходило в дистальном направлении (у 3 пациентов отмечена полная миграция, у 2 — частичная). У 1 пациента стент помещен в прежнюю позицию при подтягивании за лассо, у 1 удален с повторным стентированием, у 1 — стентирование по типу «стент в стент» из-за частичной миграции стента с врастанием в него опухоли (рис. 2). У 2 пациентов стент мигрировал в тонкую кишку и вызвал острую кишечную непроходимость, что вызвало необходимость выполнения лапаротомии, энтеротомии и извлечения стента.
Рис. 2. Рентгеноскопия пищевода после стентирования «стент в стент» при частичной миграции стента.
Проходимость пищевода восстановлена.
В срок более 6 мес после стентирования у 2 пациентов развилось такое осложнение, как пищеводно-трахеальный свищ (у 1 пациента с прорастанием опухоли в трахею) (рис. 3). С целью перекрытия свища и возобновления приема пищи через рот выполнено повторное стентирование (пищевод — у 1 пациента, трахея — еще у 1 пациента) с последующим наблюдением пациентов от 1 до 6 мес.
Рис. 3. Эндофото: трахеоскопия — трахеопищеводный свищ по проксимальному краю стента (стент указан стрелкой).
У 5 пациентов из-за роста опухоли отмечено сдавление трахеи (2) или прорастание (3) опухоли в ее просвет с возникновением стеноза. Во всех случаях выполнена установка стента в трахею (4 пациентам — полностью покрытого металлического стента (рис. 4), 1 пациенту — силиконового стента типа Dumon).
Рис. 4. Рентгеноскопия после стентирования трахеи металлическим саморасправляющимся стентом.
Разрушение стента и его фрагментация отмечены у 3 пациентов (рис. 5, а—г). Выбор тактики зависел от локализации фрагментов, выраженности явлений дисфагии. Так, у 1 пациента удалось удалить лишь пищеводный фрагмент стента, в то время как часть свободно лежащего в желудке стента не удалось сосборить и провести через кардию из-за ее выраженной ригидности (рис. 5, д). Выполнена повторная установка стента в нижнюю треть пищевода и область кардии (см. рис. 5, д). В остальных случаях фрагменты стенты успешно извлечены с дальнейшим рестентированием.
Рис. 5. Рентгеноскопия пищевода и желудка.
а — рентгеноскопия пищевода: фрагмент разрушенного стента определяется выше зоны сужения; б — рентгеноскопия желудка: фрагмент разрушенного стента определяется в зоне привратника; в — рентгеноскопия пищевода: фрагмент разрушенного стента определяется выше зоны сужения; г — фрагмент разрушенного стента в желудке; д — рентгеноскопия пищевода и желудка после стентирования. Проходимость пищевода восстановлена. Извлечь фрагмент стента из желудка не удалось (стрелка).
У 2 больных наблюдались кровотечения из опухоли, которые носили массивный характер и явились причиной смерти пациентов.
Средняя продолжительность жизни после стентирования составила 297 сут (от 5 до 798 сут). При этом отмечена статистически значимая разница в продолжительности жизни пациентов с раком пищевода и пациентов с раком кардиального отдела желудка с переходом на пищевод (285 сут по сравнению с 407 сут) (p=0,035).
Причиной смерти пациентов в раннем послеоперационном периоде являлись состояния, не связанные с основным заболеванием: тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда. В частности, причиной смерти пациента на 5-е сутки после вмешательства явилась тромбоэмболия легочной артерии. Считаем, что при ожидаемой продолжительности жизни менее 1 мес выполнение стентирования пищевода нецелесообразно. Этим пациентам для обеспечения перорального приема пищи можно установить назогастральный зонд.
Обсуждение
Стентирование пищевода является эффективным эндоскопическим вмешательством, позволяющим обеспечить пероральный прием пищи с минимальным числом осложнений с частотой успешности от 98 до 99,2% [2, 9—11], что подтверждается и нашими данными.
Частота осложнений, возникших в наших наблюдениях, составила не более 18%, а повторные вмешательства потребовались 16,2% пациентов, что совпадает с данными ряда авторов [7, 11] по частоте осложнений (10,5—39,6%), но ниже — по необходимости повторных вмешательств (26%). Отмечена четкая корреляция осложнений в зависимости от времени, прошедшего после стентирования [12]. В частности, выявлена корреляция между появлением осложнений и длительностью наблюдения, которая статистически значима через 3 мес и увеличивается с течением времени (p<0,01) [7], отсутствует корреляция между клиническими/процедурными факторами (пол, возраст, тип опухоли, локализация, необходимость расширения при стентировании, наличие свища во время стентирования) и развитием осложнений [11], а также между стентированием и последующей лучевой терапией, что может продлить жизнь и не увеличивает риск развития осложнений по сравнению с одним стентированием [13]. Так, по мнению R. Bor и соавт., основная масса осложнений после стентирования может быть корригирована с использованием эндоскопических методов, что совпадает с полученными нами данными — 45 (95,74%) из 47 осложнений (без учета болевого синдрома) купированы именно таким путем [11].
Частота возникновения болевого синдрома составила 77,31%, что совпадает с данными других исследователей [1, 2, 14], поскольку болевой синдром является наиболее частым нежелательным явлением стентирования. Выраженный болевой синдром, при котором потребовалось удаление стента, отмечен у 3 пациентов в течение первых 2 недель после его установки в шейном отделе пищевода, что согласуется с данными K.Y. Kim и соавт. [15].
Частота миграции стента в раннем послеоперационном периоде составляет до 1/3 случаев; это осложнение является самым частым [1, 2, 16—18] и возникает в основном в течение 1—2 суток после вмешательства [11]. Причинами миграции в раннем периоде были неполное расправление стента и его неплотная фиксация в зоне опухолевого стеноза [16]. Чаще миграция стента возникала при его установке в нижней трети пищевода (4 пациента) и области пищеводно-желудочного перехода (6), когда дистальная его часть располагалась в желудке. Данное осложнение описано и другими авторами [7, 18]. По мнению Н.С. Поповой и соавт. [6], этому способствуют активные дыхательные экскурсии и подвижность диафрагмы, усиленная перистальтика желудка в условиях дилатации зоны пищеводно-желудочного перехода, градиент давления в пищеводе и желудке в условиях реканализированного просвета. По мнению K.K. Das и соавт., фактором риска миграции может быть проходимость опухоли для стандартного эндоскопа [18]. При этом не зарегистрирована статистически значимая разница в частоте миграции в зависимости от покрытия стента (полное или частичное) [4, 17—20], что отмечено и нами. Для предупреждения возникновения данного состояния возможно клипирование или пришивание проксимального края стента к слизистой оболочке [1, 21—24], применение стентов с наличием фиксирующей нити [7, 8, 15] либо ее аналога. Способом решения данной проблемы является переустановка стента или его репозиция, что с успехом выполнено нами у всех пациентов. Чаще всего миграция возникала в течение первых двух суток с момента установки стента и связана с его неполным раскрытием и относительно слабым контактом с участком опухолевого поражения, что подтверждается и данными H. Mozafari [25].
Миграция возможна и в более поздние сроки после стентирования [2, 6, 8]. Факторами, предрасполагающими к поздней миграции, являются химио- или лучевая терапия, что связано с изменением размеров и структуры опухоли на фоне проводимого лечения, но при этом не выявлены статистически значимые различия по частоте миграции при проведении химио- или лучевой терапии [12].
Рецидив дисфагии (в нашем наблюдении — 9,25%), не связанный с миграцией, возникает в 12—47% случаев [2, 7, 11, 26] и может быть вызван прорастанием стента опухолью или ее продолжающимся ростом по проксимальному или дистальному краю. В руководстве Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) [27, 28] рекомендуется устанавливать полностью или частично покрытые саморасширяющиеся металлические стенты пациентам со злокачественной дисфагией. Непокрытые металлические стенты, покрытые саморасширяющиеся пластиковые стенты имеют высокий риск врастания опухоли и миграции стента [1], а применение полностью покрытых стентов не снизило частоту рецидивов обструкции по сравнению с непокрытыми [26].
Во всех случаях у наших пациентов причинами рецидива были прорастание опухоли в просвет стента при разрушении его покрытия или при наличии непокрытой части. Восстановление проходимости пищевода проводилось путем бужирования суженного участка и стентирования по типу «стент в стент», что совпадает с мнением ряда авторов [1, 7, 12].
Возникновение таких тяжелых осложнений, как кровотечение и появление трахеопищеводных свищей, составляет 1,3% и 7—15% соответственно [7, 11, 29, 30], что не совпадает с полученными нами данными (0,92%). Во всех случаях у наших пациентов эти состояния возникали более чем через 3 мес после процедуры. Наиболее частым местом образования свища в наших наблюдениях являлся проксимальный или дистальный конец стента с локализацией опухолевого процесса в верхней и средней трети пищевода, что может быть связано с давлением расширяемого стента на стенку трахеи из-за анатомических особенностей средостения; это подтверждается данными [7, 11]. Лучевая терапия перед стентированием значительно увеличивала скорость развития свищей de novo (21% по сравнению с 2,2%, p=0,006) [12].
Выводы
Стентирование пищевода представляет собой относительно безопасную процедуру, позволившую восстановить проходимость пищевода в 100%. Частота осложнений, возникших у пациентов в разные сроки после установки стента, не превышала 18%. Болевой синдром — самое частое нежелательное явление после установки стента, он может быть купирован более чем у 96% пациентов. Частота возникновения и тяжесть осложнений зависят от времени, прошедшего после вмешательства. Самым частым осложнением в ранние сроки после установки стента является его частичная или полная миграция. Самым частым осложнением в отдаленные сроки после стентирования является обструкция (обрастание проксимального или дистального края стента). При 95% осложнений не требуются хирургические вмешательства, и осложнения могут быть успешно устранены с применением гибких эндоскопов. Для раннего выявления и коррекции осложнений, возникших после стентирования, необходима организация обратной связи врач—пациент или врач—родственник.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А.
Сбор и обработка материала — Дробязгин Е.А.
Статистический анализ данных — Красильников С.И., Чикинев Ю.В.
Написание текста — Красильников С.И., Чикинев Ю.В.
Редактирование — Дробязгин Е.А.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Drobyazgin E.A.
Data collection and processing — Drobyazgin E.A.
Statistical analysis — Krasil’nikov S.E., Chikinev Y.V.
Text writing — Krasil’nikov S.E., Chikinev Y.V.
Editing — Drobyazgin E.A.