Введение

Развитие современной видеоэндоскопической торакальной хирургии произвело революцию в такой сложной области, как хирургия пищевода, в том числе его доброкачественных заболеваний. Несмотря на то что эти заболевания встречаются относительно редко, их лечению может быть посвящено от 20 до 50% всех вмешательств на пищеводе. Выраженная и длительная дисфагия, характерная для этих больных, зачастую обусловливает их скомпрометированный нутритивный статус, хронический аспирационный синдром с поражением легких и ряд иных проблем, затрудняющих проведение хирургического вмешательства [1, 2]. Эти обстоятельства в полной мере касаются больных с нервно-мышечными заболеваниями пищевода (кардиоспазмом и ахалазией кардии).

Опыт применения торакоскопических операций у этих пациентов в настоящее время невелик. Это обстоятельство можно объяснить невысокими цифрами заболеваемости (от 1,07 до 2,2 на 100 тыс. населения), хотя доля данной патологии в структуре заболеваний пищевода составляет 3—20% [3—5], наличием иных, помимо хирургических, методов лечения, таких как кардиодилатация и кардиомиотомия [6—10], но в первую очередь достаточно противоречивыми и недостаточно изученными результатами применения торакоскопии у данных пациентов [11—13]. При этом потребность в такого рода вмешательствах, объясняемая прогрессирующим характером этих заболеваний, а также их частотой во всех возрастных категориях, достаточно высока [14].

Отдельно следует сказать о проблеме лечения терминальной стадии кардиоспазма/ахалазии кардии или мегоэзофагусе (IV стадии по классификации Б.В. Петровского), когда какие-либо вмешательства на кардии теряют свою эффективность [1]. «Золотым стандартом» лечения таких больных считается субтотальная резекция пищевода, осуществимая как из «открытых» доступов, так и малоинвазивно [1, 6, 15—23]. Применение последних сопровождается меньшим хирургическим стресс-ответом и уменьшением выраженности болевого синдрома [24], однако торакоскопические вмешательства, по мнению ряда авторов, имеют целый ряд ограничений и нерешенных вопросов. В частности, активно обсуждаются оптимальные схемы расположения торакопортов, положение пациента на операционном столе, алгоритмы анестезиологического пособия и ряд иных [25].

Кроме того, результаты применения торакоскопии у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода противоречивы и недостаточно освещены в современных научных публикациях, большинство которых либо представлено отдельными клиническими наблюдениями, либо указано для общей группы больных как с доброкачественными, так и со злокачественными заболеваниями пищевода [22, 23, 26—28].

Цель исследования — сравнить результаты торакоскопической и открытой субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочной трубкой и формированием анастомоза на шее у больных с терминальной стадией нервно-мышечных заболеваний пищевода.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи выполнено проспективно-ретроспективное одноцентровое нерандомизированное сравнительное исследование, имеющее целью оценку возможностей торакоскопического доступа при выполнении субтотальной резекции органа у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода. Критерии включения в исследование: диагноз ахалазии кардии и кардиоспазма IV стадии с формированием мегаэзофагуса (рис. 1), а также высокий риск массивной аспирации и тяжелая дисфагия (III—IV степени), что стало показанием к выполнению плановой субтотальной резекции пищевода. Все больные дали информированное добровольное согласие на проведение исследования и доступ к информации.

Рис. 1. Рентгенограмма пищевода с барием в терминальной стадии ахалазии с формированием широкого S-образно извитого пищевода (мегаэзофагуса).

Исследование проведено в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (директор — член-корр. РАН, д.м.н., проф. К.В. Котенко) на базе отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии (руководитель — д.м.н. А.Л. Шестаков), Москва, за период с января 2010 г. по декабрь 2020 г.

В исследование включены 25 больных, отобранных согласно названным критериям и разделенных в зависимости от избранного хирургического доступа. В 1-ю группу вошли 13 пациентов, которым выполнена торакоскопическая субтотальная резекция пищевода, во 2-ю группу — 12 больных, которым проведена открытая как трансторакальная, так и трансхиатальная субтотальная резекция пищевода.

Всем пациентам проводили обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, лабораторное исследование и инструментальное, включающее рентгеноскопию пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопию, а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной полости.

Для стадирования нервно-мышечных заболеваний пищевода использовали классификацию Б.В. Петровского (1962 г.). Функциональное состояние пациента (физический статус и сопутствующая патология) оценивали по шкале Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA, 2006), нутритивный статус — с учетом индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кетле и по шкале Nutrition Risk Score (NRS-2002). Интерпретацию показателей ИМТ проводили в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения. Комплексная оценка респираторной системы включала проведение МСКТ органов грудной клетки и функциональных методов исследования кардиореспираторной системы.

Для сравнительного анализа у пациентов всех групп изучали интраоперационные (продолжительность операции, в том числе торакального этапа, частота конверсии, объем кровопотери) и послеоперационные (длительность наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и послеоперационной госпитализации) параметры. В качестве характеристик операционной травмы оценивали выраженность метаболического (гликемия) и воспалительного (С-реактивный белок) ответа на 1-е и 3-и сутки после вмешательства. Осложнения классифицировали по Clavien—Dindo [29].

Основные сравнительные характеристики изучаемых групп больных приведены в табл. 1.

Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов

Примечание. *— p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ** — p рассчитан с применением критерия χ²; NRS — Nutrition Risk Score; ASA — физический класс по классификации American Society of Anesthesiologists; A, B, C — классы по классификации GOLD.

Торакоскопические вмешательства выполняли из правостороннего трансторакального доступа в положении больного лежа на животе (prone position) (рис. 2). Оперирующий хирург располагался справа от больного, ассистент (камера) — слева от хирурга, операционная сестра — в ногах справа от больного. Использовали торакопорты размерами 10 мм (для установки камеры, в пятом—шестом межреберье ниже угла лопатки), 12 мм (в восьмом межреберье по задней подмышечной линии) и 5 мм (в четвертом межреберье по лопаточной линии). Больным 2-й группы вмешательства выполняли из торакотомного или трансхиатального доступа.

Рис. 2. Положение больного (лежа на животе) при проведении торакоскопической эзофагэктомии.

С 2014 г. в отделении начато использование протокола, основанного на принципах программы ускоренного выздоровления с целью сокращения частоты осложнений и ранней реабилитации пациентов [30, 31]. Для решения этой задачи использовали стандартизированный протокол, включающий предоперационное консультирование и обучение пациентов, преднагрузку углеводами, раннее послеоперационное энтеральное питание, поддержание нормотермии, отказ от продленной послеоперационной искусственной вентиляции легких, раннюю активизацию больных при участии мультимодальной послеоперационной аналгезии.

Материалы исследования подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.26 (разработчик — «IBM Corporation», США).

Результаты

Субтотальная резекция пищевода во всех случаях дополнена одномоментной пластикой желудочной трубкой, у 9 (69%) пациентов 1-й группы — лапароскопически-ассистированной. Конверсия доступа с завершением операции из правосторонней торакотомии на этапе освоения методики потребовалась в 1 (8%) случае, этот пациент далее включен во 2-ю группу. Кроме того, пациентам 2-й группы 9 вмешательств выполнены трансхиатально, 3 — трансторакально («из 3 доступов»). Эзофагогастроанастомоз во всех случаях формировали на шее.

Интраоперационные данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Интраоперационные показатели у пациентов исследуемых групп

Примечание. * — данные представлены в виде Me (p25; p75); ** — p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ТТ — торакотомный доступ; ТХ — трансхиатальный доступ.

При сравнении продолжительности операции в группах статистически значимых различий не было, тем не менее трансхиатальное вмешательство оказалось статистически значимо менее продолжительным по сравнению с иными доступами. Как видно из табл. 2, кровопотеря у оперируемых, исключая торакотомные резекции, также сопоставима и статистически значимо не различалась. При выполнении торакотомии высокая кровопотеря обусловлена не столько доступом, сколько выраженным спаечным процессом в плевральной полости (на фоне ранее выполненной резекции кардии из правостороннего торакотомного доступа в 1 случае, и в связи с рецидивирующими экссудативными плевритами вследствие хронической аспирационной пневмонии в другом).

Таблица 3. Характеристика послеоперационного периода

Примечание. * — данные представлены в виде Me (p25; p75); ** — p рассчитан с применением критерия Манна—Уитни; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Характеристику послеоперационного периода можно видеть в табл. 3. Срок наблюдения в ОРИТ исследуемых 1-й группы был статистически значимо меньше, чем 2-й группы (p=0,013), более чем в 2 раза. Количество послеоперационных койко-дней у больных 1-й группы также было меньше (p=0,003).

Сравнительная оценка выраженности хирургического стресс-ответа у пациентов исследуемых групп представлена на рис. 3. При сравнении результатов обследования у больных 1-й и 2-й групп, перенесших трансхиатальное вмешательство, статистически значимых различий в уровнях гликемии и С-реактивного белка в до- и послеоперационных периодах не выявлено, за исключением уровня стрессовой гипергликемии в 1-е сутки у больных 1-й группы (p=0,035).

Рис. 3. Показатели выраженности хирургического стресс-ответа в исследуемых группах.

Примечание. p рассчитан с применением теста Манна—Уитни; СРБ — С-реактивный белок, мг/л; ГЛК — гликемия, ммоль/л; ГМБ — гемоглобин, г/л; 0 — до операции; 1 — 1-е сутки после операции; 3 — 3-и сутки после операции.

При оценке послеоперационных осложнений обращает на себя внимание их достаточно высокая частота у больных обеих групп: 9 из 13 пациентов 1-й группы и 9 из 12 пациентов 2-й группы (p=0,749). При этом у пациентов 1-й группы статистически значимо реже регистрировались респираторные осложнения (p=0,027), в отношении других осложнений (нагноение раны на шее, аритмия, несостоятельность анастомоза) статистически значимых различий не было. Летальные исходы не зарегистрированы в обеих группах.

Обсуждение

Топографическая анатомия пищевода с его расположением в трех областях во многом определила сложную историю развития хирургических доступов при выполнении операций по поводу его заболеваний. В течение длительного времени доступом выбора служила правосторонняя торакотомия. Однако неудовлетворенность торакотомным доступом определена его травматичностью, высоким риском развития послеоперационных осложнений (в первую очередь со стороны легких и трахеобронхиального дерева) и летальности [32].

Перспектива отказа от трансторакальной торакотомии у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода обеспечивалась возможностью трансхиатального доступа [17, 33, 34]. Сегодня нами этот доступ используется редко, в том числе в лапароскопическом варианте, что связано с плохой визуализацией структур средостения при значительном расширении пищевода, особенно в его верхней трети. Однако у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в первую очередь респираторными, когда высок риск проведения однолегочной вентиляции, этот доступ может быть использован.

В нашем опыте при терминальной стадии заболевания торакоскопическая субтотальная резекция пищевода практически полностью вытеснила трансхиатальную. В отделении трансхиатальный доступ не использовали для лечения пациентов с кардиоспазмом/ахалазией кардии с 2016 г. Результатом применения данной тактики стала достаточно низкая частота конверсии доступа (1 из 13 пациентов). Кроме того, применение малоинвазивных хирургических вмешательств открыло дополнительные возможности в реализации программы ускоренного выздоровления в хирургии нервно-мышечных заболеваний пищевода [30].

В целом проведенный в работе анализ показал, что, несмотря на большую продолжительность торакоскопического вмешательства по сравнению с трансхиатальным, этот доступ сопровождается статистически значимо меньшей частотой развития послеоперационных осложнений, а также сокращением сроков наблюдения в ОРИТ и меньшей продолжительностью послеоперационной госпитализации.

К ограничениям применения эндоскопического доступа следует отнести ситуации, когда выполнение торакоскопического вмешательства может сопровождаться техническими трудностями. К подобным можно отнести ситуации, приводящие к развитию спаечного процесса в плевральной полости (ранее перенесенные хирургические вмешательства, эмпиема плевры, плеврит и/или медиастинит), наличие пищеводно-плевральных и пищеводно-респираторных свищей, а также противопоказания к положению больного на животе и однолегочной вентиляции легких.

Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о потенциальных преимуществах торакоскопической технологии в лечении терминальных стадий нервно-мышечных заболеваний пищевода. Эти методы должны войти в арсенал современной хирургии пищевода, хотя и требуется их дальнейшее тщательное изучение.

Выводы

Торакоскопическая субтотальная резекция пищевода безопасна и эффективна в лечении терминальной стадии кардиоспазма и ахалазии кардии. Использование торакоскопических операций в сочетании с принципами программы ускоренного выздоровления у этих больных способствует сокращению длительности послеоперационного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также стационарного лечения за счет менее выраженного хирургического стресс-ответа.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Шестаков А.Л., Эттингер А.П.

Сбор и обработка материала — Безалтынных А.А., Боева И.А.

Статистическая обработка — Тарасова И.А., Цховребов А.Т.

Написание текста — Тарасова И.А., Битаров Т.Т.

Редактирование — Шестаков А.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.