Введение

Дивертикулы пищевода встречаются менее чем у 1% населения и могут являться причиной дисфагии у 1—3% пациентов. В структуре заболеваемости отмечается некоторое преобладание пациентов женского пола [1].

Как правило, по мере прогрессирования заболевания клиническая симптоматика в виде дисфагии и регургитации нарастает, появляется болевой синдром, в связи с чем требуется проведение хирургического лечения [2]. Долгое время «открытые» хирургические вмешательства являлись единственным вариантом [2].

В настоящее время все чаще появляются публикации о применении гибкой эндоскопии с выполнением трансоральных вмешательств в лечении этой категории пациентов. Преимуществами эндоскопических вмешательств является их малая травматичность, раннее начало перорального приема пищи, быстрая послеоперационная реабилитация и выписка из стационара, возможность повторного малоинвазивного вмешательства при рецидиве и результаты, не уступающие стандартным вмешательствам [3—5].

При этом на начальных этапах имелись ограничения при выполнении вмешательств пациентам с дивертикулами из-за из больших (>5 см) размеров. В настоящее время размер дивертикула не является фактором, ограничивающим выполнение эндоскопического вмешательства [6].

Основными целями эндоскопических операций являются устранение симптомов заболевания и улучшение уровня качества жизни [2]. Все чаще применяются туннельные вмешательства, изначально используемые при лечении пациентов с ахалазией пищевода и субэпителиальными опухолями, что позволяет оперировать пациентов с дивертикулами пищевода любой локализации [3, 6], в том числе в сочетании с ахалазией кардии [7].

Цель исследования — анализ результатов эндоскопических вмешательств у пациентов с дивертикулами пищевода, выполненных в одном центре.

Материал и методы

За период 2016—2021 гг. в отделении торакальной хирургии ГБУЗ НСО «ГНОКБ», в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «НГМУ» Минздрава России эндоскопические вмешательства при дивертикулах пищевода проведены у 60 пациентов, из них 31 мужчина и 29 женщин в возрасте от 32 до 86 лет, средний возраст составил 65±12,07 года.

Распределение пациентов по локализации дивертикулов представлено в табл. 1. У всех пациентов диагноз дивертикула установлен на догоспитальном этапе на основании жалоб, данных рентгеноскопии пищевода и желудка, эндоскопического исследования. Давность заболевания устанавливали по данным анамнеза (появление жалоб), она составляла от 2 мес до 25 лет. Характеристика жалоб и их частота представлены в табл. 2.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации дивертикула

Таблица 2. Частота жалоб у пациентов с дивертикулами пищевода*

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько жалоб.

На дисфагию предъявляли жалобы все пациенты. Следует отметить, что выраженность дисфагии не зависела от размера и локализации дивертикула. У пациентов с дивертикулами Ценкера даже при небольших размерах дивертикула имелись жалобы на затруднения при глотании пищи и жидкости. У пациентов с эпифренальным и эпибронхиальным дивертикулом отмечена рвота, приносящая облегчение. Из-за дисфагии все пациенты ограничивали прием пищи, что привело в том числе к снижению массы тела у 25%.

Размеры дивертикулов по данным эндоскопического исследования составили от 10 до 70 мм (в среднем 30±1,55 мм). Распределение пациентов по размеру дивертикула представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение пациентов по размеру дивертикула

Все вмешательства выполняли в операционной под эндотрахеальным наркозом с использованием эндоскопов «Olympus», Япония (серии 150 и 180) с обязательной инсуффляцией углекислого газа. Для рассечения слизистой оболочки и мышцы использовали needle-knife («Olympus», Япония) или Q-knife («Finemedics», Республика Корея). Гемостаз осуществляли с применением coagrasper («Olympus», Япония) или щипцов для горячей биопсии («Endo-Flex», Германия). Для рассечения и гемостаза использовали электрохирургический блок ООО «ФОТЕК», Россия.

У 31 пациента с дивертикулом Ценкера оперативное вмешательство выполнено с использованием гибкого дивертикулоскопа, который под эндоскопическим контролем устанавливали на перегородке с выполнением септотомии с миотомией перстневидно-глоточной мышцы (m. cricopharyngeus) и клипированием в области дна дивертикула 1—3 эндоскопическими клипсами (Olympus или Endostars) у 28 пациентов. В 3 наблюдениях клипирование не проводили: в 2 — при дивертикулах малых размеров (до 15 мм глубиной), в 1 — при дивертикуле большого размера. Остаточная глубина после миотомии составляла от 5 до 10 мм (среднее значение 7 мм). В этих ситуациях для обеспечения питания установлен назогастральный зонд на срок до 3 сут.

Начиная с 2019 г. 26 пациентов с дивертикулом Ценкера оперированы комбинированным методом, включающим в себя сочетание тоннельного метода и вмешательства с помощью гибкого дивертикулоскопа (рис. 1, а—е). После рассечения перегородки по центру (рис. 1, а, б) и введения 0,9% раствора натрия хлорида, подкрашенного индигокармином, проводилось рассечение крикофарингеальной мышцы и циркулярного слоя мышц в верхней трети пищевода (рис. 1, в). Далее рассекалась слизистая оболочка до дна дивертикула (рис. 1, г) и равное ее количество со стороны пищевода с клипированием образовавшегося дефекта эндоскопическими клипсами Endostars (рис. 1, д, е).

Рис. 1. Интраоперационная фотография.

а — позиционирование эндоскопа; б — рассечение слизистой оболочки в области шпоры дивертикула; в — рассечение крикофарингеальной мышцы и циркулярного мышечного слоя стенки пищевода в верхней трети; г — рассечение слизистой оболочки со стороны дивертикула; д — клипирование разреза; е — вид после клипирования.

У пациентов с дивертикулом Киллиана—Джеймисона, эпифренальным или эпибронхиальным дивертикулом применена методика туннельного вмешательства с выполнением разреза на 4—5 см выше области дивертикула, проникновением в подслизистый слой, выделением «мышечной перегородки», ее рассечением и клипированием дефекта слизистой оболочки.

Результаты

Длительность выполнения вмешательства составляла от 25 до 100 мин (среднее значение 40±2,53 мин). Осложнений при выполнении вмешательства не отмечено. В 1-е сутки после вмешательства всем пациентам выполнена рентгеноскопия пищевода и желудка с водорастворимым контрастным веществом для выявления «затека» за пределы пищевода (рис. 2, а, б).

Рис. 2. Рентгеноскопия пищевода в 1-е сутки после операции.

а — при дивертикуле Ценкера: дивертикул не определяется, контраст свободно проходит по пищеводу; б — при дивертикуле Киллиана—Джеймисона: определяется дивертикул с незначительной (до 10 с) задержкой контрастного вещества в полости дивертикула.

Структура нежелательных явлений после операции представлена в табл. 4. Все ситуации возникали у пациентов, оперированных по поводу дивертикула Ценкера.

Таблица 4. Частота нежелательных явлений в послеоперационном периоде*

Примечание. * — у некоторых пациентов было несколько нежелательных явлений.

Гипертермия отмечена в течение 1-х суток послеоперационного периода у пациентов с дивертикулами больших размеров. Мы связываем это нежелательное явление с большой протяженностью рассечения мышц. У 2 (3,3%) пациентов в раннем послеоперационном периоде обнаружена подкожная эмфизема. При этом у 1 пациента при рентгеноскопии пищевода и желудка «затека» контрастного вещества не было. Во втором наблюдении отмечено появление «затека». В обоих случаях пациентам под эндоскопическим контролем установлен зонд в желудок на 3—4 сут. При контроле через 4 сут «затек» не выявлен.

При состоятельности скрепочных швов с 1-х суток после операции разрешали прием жидкости, со 2-х суток — энтеральное питание с пероральным приемом пищи. Пациентов выписывали из стационара на 3—5-е сутки после вмешательства.

Эффективность эндоскопического вмешательства прослежена у всех пациентов в срок >6 мес с выполнением рентгеноскопии пищевода и эндоскопического исследования. У пациентов после вмешательств при эпифренальном, эпибронхиальном дивертикуле и дивертикуле Киллиана—Джеймисона жалобы отсутствовали. Большинство (54) пациентов после вмешательств при дивертикуле Ценкера также не предъявляли жалоб.

У пациентов после операций по поводу эпифренального, эпибронхиального дивертикула и дивертикула Киллиана—Джеймисона при рентгеноскопии пищевода и желудка отмечено уменьшение размеров дивертикула с незначительной задержкой контрастного вещества в полости дивертикула (рис. 3, а, б). У всех пациентов, оперированных по поводу дивертикула Ценкера, контрастное вещество беспрепятственно проходило в пищевод. При этом у 37 пациентов зона оперативного вмешательства не дифференцировалась, у 15 — определялось небольшое контрастирование в области «дна» дивертикула глубиной не более 10 мм с последующей эвакуацией контрастного вещества. У 15 пациентов обнаружены дивертикулы с кратковременной (не более 10 с) задержкой контрастного вещества. При этом жалоб не было.

Рис. 3. Рентгеноскопия пищевода с бариевой взвесью через 6 мес после операции.

а — при дивертикуле Ценкера: дивертикул не определяется, контраст свободно проходит по пищеводу; б — при эпифренальном дивертикуле: определяется дивертикул с незначительной (до 20 с) задержкой контрастного вещества в полости дивертикула и его попаданием в желудок.

При эндоскопическом исследовании у 55 пациентов после операций по поводу дивертикула Ценкера аппарат свободно проведен в пищевод. В зоне выполненного вмешательства определялись рубцовые изменения с наличием небольшого углубления. Слизистая оболочка была розовой, гладкой. Жидкость, пищевые массы в просвете не определялись (рис. 4, а). У пациентов после операций по поводу эпифренального, эпибронхиального дивертикула и дивертикула Киллиана—Джеймисона при эндоскопическом исследовании определялся дивертикул с неизмененной слизистой оболочкой, без наличия в его просвете жидкости и пищевых масс (рис. 4, б, в), аппарат можно было свободно провести в пищевод и по пищеводу.

Рис. 4. Эндофотография через 6 мес после операции.

а — при дивертикуле Ценкера определяется небольшая перегородка, эндоскоп свободно проходит в пищевод; б — при дивертикуле Киллиана—Джеймисона отмечается уменьшение дивертикула в размерах, отсутствие пищевых масс и жидкости в нем, уменьшение «шпоры»; в — при эпифренальном дивертикуле отмечается уменьшение дивертикула в размерах, отсутствие пищевых масс и жидкости в нем, уменьшение «шпоры».

Повторные вмешательства проведены 2 пациентам с дивертикулами Ценкера более чем через 1 год после операции из-за рецидива. При обследовании в послеоперационном периоде жалобы не отмечены.

Обсуждение

С начала 90-х годов прошлого века при лечении пациентов с дивертикулами пищевода стали применять эндоскопические методы, которые в настоящее время становятся «золотым стандартом». Предложенные изначально методы ригидной эзофагоскопии и дивертикулотомии при дивертикулах Ценкера вытеснены вмешательствами с применением гибких эндоскопов. И если на начальных этапах внедрения методов эндоскопического лечения пациентов с дивертикулами пищевода появились выводы о лучших результатах хирургического лечения [8—11], то в настоящее время эндоскопические методы имеют эффективность, не уступающую «открытым» операциям [12, 13]. Вмешательства с использованием гибких эндоскопов обозначены как первая линия лечения этих пациентов, согласно действующим клиническим рекомендациям [14].

На сегодняшний день проведено относительно мало исследований, сравнивающих результаты между эндоскопическими и хирургическими доступами [2, 6, 15], что связано с небольшим числом пациентов с дивертикулами пищевода. И если теоретически это возможно по отношению к пациентам с дивертикулами Ценкера, то редкая частота выявления дивертикулов других локализаций позволяет анализировать лишь единичные клинические случаи. По мнению ряда авторов, вмешательства с помощью гибких эндоскопов эффективны и безопасны при лечении пациентов с дивертикулами пищевода [4, 5], вместе с тем сделан акцент на необходимости дальнейших исследований с целью определения категории пациентов, которым этот вариант вмешательства абсолютно показан [6].

Следует отметить, что частота послеоперационных осложнений при эндоскопической дивертикулотомии в серии наших наблюдений составила 3,7%, что меньше, чем у C. Krutsri и соавт. [13]; согласно опубликованным ими результатам, частота осложнений составила 7—9% при эндоскопическом лечении по сравнению с 11—15% при открытом хирургическом доступе.

Предметом дискуссии остается вариант эндоскопического лечения. Так, по мнению G. Costamagna и соавт., способ эзофагодивертикулотомии с применением туннельной диссекции в подслизистом слое пищевода является более дорогостоящим и длительным в исполнении методом, поэтому предложен вариант выполнения вмешательства без дивертикулоскопа [16]. Кроме того, при «классическом» туннельном варианте вмешательства рассекают только мышцы, оставляя мешок слизистой оболочки без изменений. При больших дивертикулах сохраненный избыток слизистой оболочки может потенциально привести к псевдодивертикулу и теоретически — к сохранению симптомов [6].

Наши данные совпадают с результатами К.В. Шишина и соавт., C. Krutsri и соавт., H. Wong и M. Ujiki, что туннельный или комбинированный варианты вмешательства имеют два основных преимущества [5, 13, 17]. Во-первых, они позволяют выполнить миотомию крикофарингеальной мышцы и верхней трети пищевода, что существенно снижает частоту рецидивов, которые могут возникнуть в результате неполной миотомии. Во-вторых, они позволяют четко идентифицировать дно дивертикула по подслизистому туннелю, уменьшая частоту возникновения перфорации слизистой оболочки, а подслизистая инъекция защищает слои слизистой оболочки и снижает риск перфорации [3]. Тем не менее подобные варианты вмешательства является технически более сложным из-за небольшого рабочего пространства.

Другими авторами делается акцент на применении именно туннельной методики, поскольку выявлена большая частота повторных вмешательств при использовании дивертикулоскопа [6]. По нашим данным, рецидивы чаще отмечены после миотомии с использованием гибкого дивертикулоскопа (3 против 0), но различие не является статистически значимым. Кроме того, с момента операции у 20 пациентов прошло не больше 1 года, что не позволяет с уверенностью сказать о высокой эффективности туннельных операций. Мы придерживаемся мнения, что большинство операций у пациентов с дивертикулом Ценкера можно выполнить без дивертикулоскопа.

По мнению R. Maselli, предикторами рецидива симптомов, которые возникают в течение 48 мес после эндоскопического лечения, являются размер дивертикула Ценкера перед (50 мм и более) и после (10 мм и более) лечения и длина септотомии (25 мм и менее) [6]. В серии наших наблюдений рецидив возник у 3 пациентов, 2 из которых выполнено повторное вмешательство. Во всех случаях размеры дивертикула не превышали 30 мм, размер септы после лечения был не более 5—10 мм. При этом изначальная длина септотомии была <25 мм, но следует учитывать сопутствующую патологию. Так, у одной из пациенток с дивертикулом Ценкера был ревматоидный полиартрит.

Существуют определенные особенности выполнения миотомии с использованием различного инструментария. По нашим данным, это зависит только от предпочтения специалиста, что совпадает с мнением F. Pugliese и соавт. [3].

Что касается выполнения миотомии нижнего пищеводного сфинктера при эпифренальном дивертикуле, то у нашей пациентки не отмечены нарушения его функционирования, и мы ее не выполняли. По мнению ряда авторов, необходимость в миотомии возникает лишь в случаях нарушения моторики нижнего пищеводного сфинктера [2, 7, 18]. Авторы указывают на высокую эффективность этого метода оперативного лечения с более низкой частотой послеоперационных осложнений, чем хирургическая дивертикулэктомия, и возможность его применения.

Заключение

Применение эндоскопической эзофагодивертикулотомии при лечении пациентов с дивертикулами пищевода является эффективным методом лечения с минимальными сроками пребывания пациентов в стационаре. Особенности вмешательства позволяют в ранние сроки начать энтеральное питание с пероральным приемом пищи. Как правило, нет необходимости в установке назогастрального зонда и проведении энтерального питания, минуя ротовую полость и пищевод. Малая травматичность и небольшая длительность операций позволяют применять данные вмешательства у пациентов любого возраста, с любой локализацией дивертикула, в том числе с сопутствующей патологией. Важным преимуществом эндоскопических вмешательств является отсутствие косметического дефекта.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А.

Сбор и обработка материала — Архипов Д.А., Хусаинов В.Ф., Дробязгин Е.А.

Статистический анализ данных — Архипов Д.А., Хусаинов В.Ф.

Написание текста — Чикинев Ю.В., Архипов Д.А., Хусаинов В.Ф.

Редактирование — Дробязгин Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.