Введение

Злокачественные опухоли поджелудочной железы (ПЖ) — важная медико-социальная проблема, решение которой является необходимым ввиду неблагоприятного прогноза для пациентов, так как 5-летняя выживаемость составляет не более 9% [1, 2]. Рак ПЖ (РПЖ) остается четвертой причиной смерти от рака в мире [3]. В большинстве случаев заболевание выявляется на поздних стадиях, что связано с особенностями клинических проявлений и трудностями инструментально-лабораторной диагностики, поэтому ранняя диагностика РПЖ является ключевым фактором для улучшения выживаемости пациентов [4].

В настоящее время в основе выявления РПЖ лежат методы лучевой диагностики, среди которых ультразвуковое исследование, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографию относят к методам первой линии, а эндосонографию и позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ, — к уточняющим методам. Тем не менее значительный технический прогресс в медицинской диагностике не привел к более раннему выявлению РПЖ [1].

В качестве дополнительных методов диагностики используют лабораторные исследования. Биомаркеры крови отражают патофизиологические или физиологические процессы, связанные с заболеванием, и могут быть использованы в качестве диагностических и прогностических инструментов. Большинство исследований в лабораторной практике направлено на выявление биомаркера с высокой чувствительностью и специфичностью, определение которого сопряжено с минимальной инвазивностью. Наиболее часто при РПЖ определяют углеводный антиген 19-9 (CA 19-9), единственный биомаркер, рекомендуемый в настоящее время для клинического применения Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США — FDA [5].

CA 19-9 представляет собой изолированную форму антигена Льюиса. Данный биологический маркер не является специфическим для РПЖ, так как его уровень может быть повышен при других локализациях злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, а также у пациентов с панкреатитом, циррозом печени и холангитом [6]. Предполагается, что CA 19-9 играет важную роль в адгезии злокачественных клеток к эндотелию, трансмиграции и развитии метастазов. Это подтверждается наблюдениями за пациентами РПЖ, согласно которым повышенный CA 19-9 связан с прогрессированием заболевания [7]. CA 19-9 имеет ограничения, которые следует учитывать при интерпретации его уровней в сыворотке крови у пациентов [7]. Более того, CA 19-9 не экспрессируется у некоторых людей из-за наличия у них дефицита фукозилтрансферазы — фермента, участвующего в его синтезе [4].

Для диагностики РПЖ определяют также раковый эмбриональный антиген (РЭА), который является гликопротеином с молекулярной массой 180—200 кДа, первоначально выделенным из ткани рака толстой кишки плода в 1965 г. [4]. Показано, что уровень РЭА в сыворотке может быть повышен у 30—60% больных РПЖ [4]. Однако следует учитывать, что его концентрация может повышаться при раке толстой кишки, желудка, молочной железы, а также у заядлых курильщиков и больных язвенным колитом [4, 8].

Еще одним важным онкомаркером для диагностики РПЖ является углеводный антиген 242 (CA 242), определяемый в сыворотке крови. Данный онкомаркер получен путем иммунизации мышей линией клеток человека COLO205, слитой с линией клеток миеломы мыши Sp 2/0 [9]. Повышение уровня CA 242 (>20 Ед/мл) зафиксировано у пациентов со злокачественными опухолями ПЖ и желчных путей (68%). Чувствительность была несколько ниже, чем у CA 19-9 (76%). Вместе с тем, по данным ряда авторов, при доброкачественных заболеваниях ПЖ и желчевыводящих путей уровень CA 242 увеличивается реже, чем уровни CA 19-9 и РЭА [10].

В последние годы предложено большое количество потенциальных биомаркеров при РПЖ. Это сверхэкспрессия различных белков в ткани или сыворотке крови, циркулирующие опухолевые клетки, ДНК и микроРНК, однако все они имеют ограничения, а большинство не прошло крупномасштабной валидации или не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления РПЖ [11].

В диагностике РПЖ повышение уровня онкомаркеров следует учитывать в сочетании с клиническими и инструментальными данными. Наибольшее распространение в мире получила мультиспиральная КТ (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием благодаря высокой доступности и стандартизации метода исследования, а также возможности точной оценки резектабельности опухоли. Потенциал МСКТ продолжает раскрываться за счет систем обработки данных, в том числе с использованием искусственного интеллекта и ДСМ-метода [12, 13]. ДСМ-метод, названный по имени английского философа, логика и экономиста Джона Стюарта Милля, является методом автоматического порождения гипотез. Данный подход с помощью математических процедур формализует схему правдоподобного и достоверного вывода. Метод позволяет разрабатывать и использовать автоматизированные системы поддержки исследований [13]. ДСМ-метод автоматизированной поддержки исследований успешно применялся для анализа гастроэнтерологических данных в задаче прогнозирования развития сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом (ХП) [12]. В ходе этих исследований разработаны и апробированы новые методы определения эмпирических закономерностей, создана интеллектуальная система. В настоящий момент в завершающих этапах разработки находится система поддержки исследований с помощью ДСМ-метода для дифференциальной диагностики ХП и РПЖ [12].

Скрининг групп высокого риска является наиболее практичным методом выявления предраковых поражений и РПЖ. Возраст >55 лет, курение, ожирение, злоупотребление алкоголем, диабет, пищевые факторы, воздействие токсических веществ и ХП относят к ненаследственным факторам повышенного риска развития РПЖ. Согласно данным литературы, больные ХП имеют повышенный риск развития аденокарциномы: в 3—16 раз выше, чем в остальной популяции [14]. Выделение групп высокого риска повышает возможность раннего обнаружения РПЖ, что может увеличить показатели резектабельности опухоли и выживаемости пациентов [15]. Основной проблемой для многих предполагаемых маркеров раннего обнаружения, включая CA 19-9, является ограниченная возможность дифференцировать ХП и РПЖ [16].

Цель исследования — изучить возможность комплексной дифференциальной диагностики РПЖ и ХП с применением комбинации онкомаркеров РЭА, CA 19-9 и CA 242 и неинвазивной оценки микроциркуляторного русла при помощи МСКТ с внутривенным контрастированием.

Материал и методы

В исследование включены 193 больных РПЖ и ХП (97 женщин и 96 мужчин), проходивших обследование и получавших лечение в отделении патологии поджелудочной железы и желчевыводящих путей ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» в 2017—2019 гг. У 84 пациентов установлен диагноз РПЖ (средний возраст (SD) 64,4±8,9 года; 39 мужчин, 45 женщин), у 68 — кальцифицирующего ХП (ХКП) (средний возраст 48,8±9,9 года; 30 мужчин, 38 женщин) и у 41 — ХП без кальциноза ПЖ (средний возраст 49,7±12,9 года; 27 мужчин, 14 женщин). У 23 (56%) больных этой группы в анамнезе отмечали панкреонекроз. Диагноз РПЖ подтвержден морфологическими данными, диагноз ХП установлен на основании клинических данных и результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики. Проанализированы сведения о клинических параметрах, включая пол, возраст и клиническую стадию. Больные РПЖ разделены по стадиям согласно классификации TNM 8-го пересмотра [17]. Проблемы диагностики рецидива РПЖ не рассматривали в данном исследовании, поэтому пациентов с ранее диагностированным РПЖ и проходящих соответствующее лечение не включали в исследование.

Образцы крови собирали натощак, центрифугировали, получали сыворотку, которую потом разделяли на аликвоты и замораживали при –80 °C до использования. CA 19-9 и РЭА в сыворотке крови измеряли с помощью хемилюминесцентного иммунного анализа на анализаторе Immulite 1000 («Siemens», Германия), оборудованном специальными реагентами, в соответствии с инструкциями производителя. Уровень CA 242 измеряли методом иммуноферментного анализа («CanAg Diagnostics AB», Швеция). Рекомендуемые пороговые уровни РЭА, CA 19-9 и CA 242 в сыворотке крови составляли 5 нг/мл, 33 и 20 Ед/мл соответственно.

МСКТ проводилась на аппарате Aquilion CXL 128 («Toshiba Medical Systems Corporation», Япония) по алгоритму реконструкции с толщиной среза 1 мм, шаг реконструкции 1 мм. Для внутривенного болюсного контрастирования применяли неионные рентгеноконтрастные препараты (КП) с содержанием йода 350 мг/мл. КП вводили в объеме до 100 мл в зависимости от массы тела пациента со скоростью 3,5 мл/с. Исследования проводили по мультифазному протоколу, включающему бесконтрастное исследование, артериальную (АФ), позднюю артериальную, венозную (ВФ) и равновесную (РФ) фазы. Анализ полученных диагностических изображений проводили с помощью лицензионного программного обеспечения Vitrea и RadiAnt Dicom Viewer.

В качестве дополнительной методики лучевой диагностики, уточняющей результаты МСКТ, изучали состояние микроциркуляторного русла. Оценку проводили путем вычисления значения медианы градиента накопления КП между пораженной и интактной паренхимой ПЖ (Mgrad), при этом использовали бесконтрастное исследование, АФ, ВФ и РФ. Степень ослабления рентгеновского излучения, отражающую плотность, измеряли в единицах Хаунсфилда (HU). Измерения проводили последовательно в ограниченном участке, площадью 0,2—0,8 см² в зависимости от размеров зоны интереса. Контрольные измерения проводили также последовательно в участках с наименьшей выраженностью патологических изменений ПЖ, расположенной вне собственно зоны интереса. Для расчета Mgrad использовали лицензионное программное обеспечение Microsoft Excel.

МСКТ с внутривенным контрастированием и подсчетом Mgrad проведена 122 пациентам в рамках комплексной дифференциальной диагностики РПЖ и ХП. Все обследованные с помощью МСКТ пациенты входили в основную исследуемую группу. Средний возраст пациентов составил 53,7±13,03 года (30—83 года), из них 71 (58,2%) мужчина и 51 (41,8%) женщина. У пациентов данной группы диагностировано 46 (37,7%) наблюдений РПЖ и 76 (62,3%) — ХП.

Статистический анализ выполняли с помощью программы SPSS версии 13. Вид распределения переменных и соответствие их нормальному распределению оценивали с помощью теста Колмогорова—Смирнова, при этом для всех переменных значение p было <0,05, что соответствовало существенному отклонению типа распределения переменной от нормального и обусловило применение соответствующих критериев сравнения выборок и коэффициентов корреляции. Для комбинирования маркеров указана логистическая регрессия, в которой переменной ответа была вероятность того, что интересующим событием являлся РПЖ (переменная, принимающая значение 1) или ХП (переменная, принимающая значение 0). В качестве независимых переменных включены маркеры CA 19-9, CA 242 и РЭА, подсчитывали площадь под кривой, чувствительность и специфичность. Для определения отличий исследованных групп применяли критерий Краскела—Уоллиса. При этом для устранения возможного эффекта множественных сравнений использован тест Steel—Dwass—Critchlow—Fligner парных сравнений для непараметрических критериев. Корреляцию между маркерами сыворотки оценивали с помощью корреляционного теста Спирмена. Для анализа и описания эффективности биомаркеров и их комбинации в качестве диагностического теста применяли ROC-кривые. Значение p<0,05 считалось статистически значимым. Данные представлены в виде среднего, стандартного отклонения или медианы и интерквартильного диапазона.

Результаты

При оценке общей характеристики изучаемых групп отмечено, что среди пациентов РПЖ у 63 диагностирован рак головки ПЖ, у 21 пациента опухоль располагалась в теле и хвосте. Сахарный диабет (СД) в группе РПЖ выявлен у 22 (26,2%) больных. Кроме того, 36 (42,8%) больным РПЖ выполнено наружное дренирование или проведено стентирование по поводу механической желтухи. У 25 (36,7%) больных группы с кальцифицирующим ХП выявлен СД. Степень тяжести по M-ANNHEIM составила в среднем 12,0 (10—15) балла [18]. СД установлен у 10 (21,8%) пациентов группы с ХП без кальциноза. Степень тяжести по M-ANNHEIM составила 9,0 (7—14) балла.

Уровни CA 19-9, CA 242 и РЭА в сыворотке крови оценивали у пациентов с ХП и РПЖ. Как показано в табл. 1, концентрации всех онкомаркеров у пациентов с РПЖ были значительно выше, чем у пациентов с ХП (p<0,05). У пациентов группы ХП в содержании CA 19-9 и CA 242 статистически значимые различия не выявлены, концентрация онкомаркера РЭА у пациентов группы ХКП статистически значимо отличалась от таковой у пациентов группы ХП (p<0,05).

Таблица 1. Концентрация CA 19-9, CA 242 и РЭА в сыворотке крови больных хроническими заболеваниями поджелудочной железы

Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона. РПЖ — рак поджелудочной железы; ХКП — хронический кальцифицирующий панкреатит; ХП — хронический панкреатит. * (**) — p<0,05 — установленные статистически значимые различия между группами больных; ^# — рекомендуемые пороговые уровни онкомаркеров в сыворотке крови.

У 71,4% больных группы РПЖ концентрация CA 19-9 была выше 33 ед/мл в (истинно положительные значения) (см. табл. 1). При этом уровень CA 19-9 выше 1000 Ед/мл зарегистрирован у 19,3% пациентов, от 100 до 1000 Ед/мл — у 32,9%, от 33 до 100 Ед/мл — у 19,2%. Уровни в пределах референсных значений выявлены у 28,6% больных (ложноотрицательные показатели). У 58% пациентов отмечен уровень CA 242 выше 20 МЕ/мл. Ложноотрицательные значения выявлены у 42% больных. РЭА повышен у 44% больных РПЖ. Однако у 12 больных с нормальными значениями CA 19-9 (33,3% от всех ложноотрицательных значений) уровень РЭА был выше референсных значений.

При анализе показателей уровня онкомаркеров в зависимости от местоположения опухоли — в головке ПЖ или теле и хвосте — статистически значимая разница в их концентрациях не выявлена (p>0,05).

Ложноположительные значения уровня CA 19-9 выявлены у 5 (7,5%) больных группы ХКП, РЭА — у 9 (13%), CA 242 — у 8 (11,7%). У 2 (4,9%) пациентов группы ХП выявлены ложноположительные значения уровня CA 19-9, у 1 (2,4%) — CA 242 и у 6 (14,6%) — РЭА.

При оценке корреляционных взаимоотношений наблюдалась статистически значимая положительная корреляция между уровнями CA 19-9 и CA 242 в сыворотке крови (r=0,82, p<0,01) у больных группы РПЖ, что говорит об однонаправленности определяемых показателей. Между РЭА и CA 19-9 статистически значимой корреляционной зависимости не было, между CA 242 и РЭА установлена слабая положительная взаимосвязь (r=0,33, p<0,01).

Выявлено существенное различие в концентрациях онкомаркеров в зависимости от тяжести и распространенности опухолевого процесса (табл. 2). При сравнении концентраций онкомаркеров у больных со стадией IB (T2, N0, M0) и больных с метастазами (стадия IV — любая T, любая N, M1) выявлено статистически значимое различие в уровнях CA 19-9, CA 242 и РЭА (p<0,05). Для стадии II (T3, N0-1, M0) статистически значимые различия выявлены в содержании CA 19-9 и CA 242 (p<0,05), для III стадии (T4, любая N, M0) — в содержании CA 242 (p<0,05). Это указывает на перспективность определения одновременно трех указанных онкомаркеров.

Таблица 2. Концентрации CA 19,9, CA 242 и РЭА в сыворотке крови больных раком поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания

Примечание. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона. * (**) (***) — p<0,05 — установленные статистически значимые различия между группами больных. ^# — рекомендуемые пороговые уровни онкомаркеров в сыворотке крови.

Эффективность CA 19-9, CA 242 и РЭА как раздельно интерпретируемых биомаркеров, так и при использовании комбинации исследуемых маркеров оценивали по ROC-кривым. При сравнении групп РПЖ и ХП выявлено, что значения чувствительности равны 74%, специфичности — 92%, площадь под кривой (AUC) — 0,83 для CA 19-9, 60%, 82%, 0,71 для CA 242 и 68%, 70%, 0,69 для РЭА. При подсчете параметров ROC-кривой при комбинации всех трех онкомаркеров выявлено увеличение AUC до 0,88; чувствительности до 84%, однако наблюдалось некоторое снижение специфичности по сравнению с использованием только CA 19-9 — 78% (рис. 1).

Рис. 1. ROC-кривые диагностической эффективности применения CA 19-9, CA 242, РЭА в отдельности и при комбинации онкомаркеров для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

По результатам лучевой диагностики денситометрические характеристики зависят от структурных особенностей тканей и ряда технических аспектов, связанных с обработкой данных и измерением коэффициента ослабления рентгеновского излучения. Последние могут затруднять и усложнять диагностику, в связи с этим для устранения возможных искажений применяли расчет Mgrad.

При обработке результатов КТ выявлено, что среднее значение Mgrad у пациентов группы РПЖ статистически значимо выше (26,5±8,6 HU, при 95% доверительном интервале (ДИ) значения Mgrad составили 8,4—42,8 HU), чем у пациентов с ХП (13,9±5,1 HU, при 95% ДИ значения Mgrad составили 3,7—24,2 HU), p=0,0001. Анализ полученных значений Mgrad в исследованных группах позволил вычислить пороговое значение для дифференциальной диагностики РПЖ: Mgrad=20 HU. Массив значений Mgrad выше данного показателя статистически значимо чаще регистрировали у пациентов с РПЖ (p=0,001).

Получена статистически значимая корреляционная зависимость между значением Mgrad и диагностированным заболеванием (r=0,68, p=0,0001) — положительная при РПЖ и отрицательная при ХП. Пример использования значения Mgrad приведен на рис. 2.

Рис. 2. На фоне компьютерно-томографических признаков хронического панкреатита у пациента Б., 46 лет, заподозрено наличие гиподенсной структуры, в связи с чем потребовалось проведение дифференциальной диагностики с раком поджелудочной железы.

CA 19-9=35 Е/мл, CA 242=8 Е/мл, РЭА=2 нг/мл. Значение Mgrad составило 44,5 HU, что соответствовало наличию рака поджелудочной железы. При биопсии верифицирована протоковая аденокарцинома поджелудочной железы.

Значения чувствительности и специфичности Mgrad для проведения дифференциальной диагностики РПЖ и ХП были выше, чем при использовании только МСКТ с внутривенным контрастированием, и составили 89,1 и 96,1% по сравнению с 69,5 и 92,1% соответственно. AUC (рис. 3) также была выше при использовании Mgrad (0,93) по сравнению с МСКТ (0,86).

Рис. 3. ROC-кривые диагностической эффективности Mgrad и мультиспиральной компьютерной томографии при дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Обсуждение

РПЖ — злокачественное новообразование желудочно-кишечного тракта, характеризующееся агрессивным ростом, ранним распространением, и у многих больных диагностируется на поздних стадиях [19]. Поэтому своевременная и точная диагностика имеет решающее значение для прогноза заболевания [20]. Сложность дифференциальной диагностики РПЖ и ХП может быть связана с тем, что клинические симптомы этих заболеваний в значительной степени совпадают. Комплексный подход к дифференциальной диагностике, сочетающий применение лабораторной и лучевой диагностики, позволяет снизить количество ложных результатов, что подчеркивается в ряде исследований и руководств [21, 22]. Следует учитывать также то, что с одной стороны, ХП увеличивает риск развития аденокарциномы ПЖ, а с другой — на фоне РПЖ также могут возникать вторичные воспалительные процессы [10].

CA 19-9 является наиболее часто используемым маркером для диагностики у пациентов с РПЖ [6]. Несмотря на то что этот онкомаркер показал лучшие результаты у обследованных нами, CA 19-9 недостаточно точно отличал ХП от РПЖ, особенно на ранних стадиях РПЖ. При использовании принятого клинического порога (33 Ед/мл) у 28,6% больных тест оказался отрицательным. Принимая во внимание высокий уровень смертности от РПЖ, следует отметить, что любые ложноотрицательные результаты с использованием маркера нежелательны. В качестве важной стратегии улучшения диагностики РПЖ в последние годы обозначено применение панели маркеров [23].

Углеводный антиген 242, или CA 242, относительно поздно идентифицирован в качестве биомаркера для диагностики, прогноза и наблюдения за злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта [24]. Однако его роль в качестве дополнения для CA 19-9 в ранней диагностике РПЖ полностью не выяснена.

В нашей работе мы оценили диагностическую ценность наиболее широко используемых в клинической практике лабораторных параметров: онкомаркеров CA 19-9 и CA 242. Кроме того, в наше исследование включен анализ эффективности измерения уровня РЭА как наиболее широко используемого биомаркера злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. Таким образом, изучена диагностическая эффективность применения указанных биомаркеров монотеста и комбинированного теста с дополнительным включением метода лучевой диагностики МСКТ с внутривенным контрастированием для дифференциальной диагностики РПЖ и ХП.

В нашем исследовании уровень CA 242 повышался у 58% пациентов, и количество ложноположительных значений в группах ХП без кальциноза и ХКП было ниже, чем для CA 19-9 и РЭА. Это согласуется с результатами S. Su и соавт., согласно которым повышение уровня CA 242 выявлено у 68% пациентов со злокачественными образованиями ПЖ и желчных протоков [20].

В ряде исследований выявлена высокая корреляция между уровнями CA 242 и CA 19-9 в сыворотке, что согласуется с результатами нашего исследования [24]. Несмотря на сходство маркеров, существуют значительные различия в характере экспрессии двух антигенов у многих пациентов, и причина этого остается неизвестной. Показано, что распознающие способности CA 19-9 для РПЖ могут быть значительно улучшены с помощью CA 242, особенно для компенсации недостатков CA 19-9 в диагностике ранних стадий заболевания [10].

Концентрация РЭА у пациентов с ХКП статистически значимо отличалась от ХП без кальциноза (p=0,0169). Подобное различие может быть связано с тяжестью течения заболевания, что также влияет на уровень онкомаркеров. В предыдущих исследованиях мы показали, что средняя продолжительность заболевания от манифестации у пациентов с ХКП значительно выше, чем с ХП без кальциноза, при этом увеличивается вероятность формирования кальцинатов в ПЖ и более тяжелая степень экзокринной недостаточности. Нарастание фиброза ПЖ влияет на характер контрастирования ПЖ, что проявляется в повышении значения соотношения контрастирования при КТ у пациентов этих групп [25].

Чувствительность и специфичность при тесте с CA 19-9 составили 74 и 92%, площадь под ROC-кривой (AUC) — 0,83, что подтверждается результатами метаанализа, включающего 34 исследования (3 125 пациентов с РПЖ и 2 061 — с ХП), средняя чувствительность повышенного уровня CA 19-9 для выявления РПЖ составила 81%, а средняя специфичность — 81% [20]. По нашим данным, чувствительность, специфичность и AUC CA 242 составляли 60%, 82%, 0,71 и 68%, 70%, 0,69 для РЭА. Однако у 12 больных с нормальными значениями CA 19-9 (33,3% от всех ложноотрицательных значений) уровень РЭА оказался выше значений контроля, поскольку CA 19-9 не определяется у некоторых людей, составляющих 5—10% населения со специфическим генотипом Льюиса [4]. Для этой части населения РЭА сыворотки крови предложен в качестве дополнительного маркера для улучшения диагностики РПЖ [8].

При подсчете параметров ROC-кривой при комбинации всех трех онкомаркеров показано увеличение AUC до 0,88, что может свидетельствовать о высокой общей точности. Чувствительность достигала 84%, при этом наблюдалось снижение специфичности по сравнению с CA 19-9 — 78%. Различный дизайн исследований может влиять на общую оценку. Так, если сравнивать больных РПЖ со здоровой популяцией, то специфичность увеличивается, поскольку снижается количество ложноположительных значений [20].

В выявлении РПЖ основную роль играет лучевая диагностика. Наиболее распространенной методикой лучевой диагностики в панкреатологии является МСКТ с внутривенным контрастированием. Следует заметить, что дифференциальная диагностика РПЖ с ХП может быть затруднена с применением только лишь МСКТ и сопровождаться значительным количеством ложных результатов [26]. Одним из подходов к решению данной проблемы является оценка контрастирования тканей ПЖ. Большинство авторов использовали расчет нормализованного соотношения контрастирования опухоли и артериальной крови. Этот показатель рассчитывается по данным денситометрического анализа опухоли и крови в аорте в поздней АФ и ВФ [27]. R. Torphy и соавт. получена положительная корреляционная связь между значением нормализованного соотношения контрастирования и плотностью стромы опухоли, а также определены взаимосвязи между плотностью стромы опухоли и значениями общей и безрецидивной выживаемости пациентов после хирургического лечения РПЖ [28].

Оценка микроциркуляции тканей ПЖ с помощью КТ с внутривенным контрастированием нашла отражение в работе Y. Hashimoto и соавт., которые успешно применили методику оценки соотношения контрастирования ПЖ в ВФ с целью неинвазивной оценки плотности тканей ПЖ для стратификации риска несостоятельности панкреатоэнтероанастомоза с формированием панкреатических фистул, что позволило улучшить ранние результаты панкреатодуоденальных резекций [29].

При анализе доступной научной литературы нами обнаружена только одна работа — S. Ren и соавт., в которой количественно оценено соотношение кривых контрастирования и соотношения контрастирования между опухолью и тканью ПЖ с применением способа, похожего на использованный нами [30]. Способ математической обработки расчета Mgrad, разработанный нами, позволил не только повысить результативность МСКТ с внутривенным контрастированием, но и в большой степени нивелировать погрешности измерений рентгеновской плотности тканей.

Ограничением использованного нами метода является необходимость наличия зоны интереса, которую сложно дифференцировать при тяжелом ХП, что потенциально может приводить к ложным результатам.

Заключение

Совместное определение в сыворотке крови уровней онкомаркеров CA 19-9, CA 242 и РЭА имеет больший показатель чувствительности и большее значение AUC ROC-кривой, чем использование одного из указанных онкомаркеров для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием и оценкой Mgrad эффективнее, чем только мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием для дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита.

Таким образом, комплексная диагностика, включающая в себя клиническую, лабораторную и лучевую диагностику с применением неинвазивной оценки микроциркуляторного русла, позволяет улучшить качество дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы и хронического панкреатита, что делает данное сочетание методов целесообразным для применения в клинической практике. В дальнейшем планируется продолжить данное исследование с применением современных интеллектуальных систем.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Варванина Г.Г., Винокурова Л.В.

Сбор и обработка материала — Лесько К.А., Носкова К.К., Малых М.В.

Статистический анализ данных — Лесько К.А., Малых М.В.

Написание текста — Варванина Г.Г., Винокурова Л.В., Лесько К.А.

Редактирование — Бордин Д.С., Дубцова Е.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.