Введение

Злокачественные новообразования среди прочих заболеваний уже десятки лет занимают особое место в медицине и находятся в фокусе внимания исследователей разных специальностей. Онкологические заболевания характеризуются высокой распространенностью, объективными сложностями лечения и по уровню смертности уступают лишь сердечно-сосудистым болезням [1—5]. Колоректальный рак (КРР) в настоящее время — третий по распространенности в общемировом масштабе (и второй — у мужчин). Кроме того, в последние годы отмечается неуклонное повышение уровня заболеваемости в развитых странах вследствие увеличения продолжительности жизни населения, возрастания влияния общепопуляционных факторов риска и улучшения выявляемости рака за счет внедрения скрининговых программ [6—8]. При этом в ряде стран, в частности, в России, не наблюдается существенного снижения смертности и повышения выживаемости пациентов с КРР [1, 9—12]. Изложенное обусловливает важность подробного изучения влияния состояния организации онкологической помощи на эффективность лечения и вторичной профилактики колоректального рака.

В зарубежных исследованиях отмечены расовые различия в эпидемиологических показателях КРР. Уровень заболеваемости и смертности наиболее высокий среди чернокожих лиц и самый низкий среди азиатов — жителей островов Тихого океана; у белых (не латиноамериканских) показатели приблизительно вполовину ниже, чем у чернокожих. Следует особо отметить, что КРР развивается у мужчин примерно на 40% чаще, чему у женщин [7, 8, 12].

В последние годы наблюдается значительное «омоложение» КРР, что вызывает обоснованные опасения ученых. Если ранее основным контингентом пациентов с КРР были пожилые (возраст старше 65 лет), то в настоящее время увеличивается частота КРР у лиц 50 лет и моложе [13]. Существенные возрастные различия наблюдаются в локализации опухоли. К примеру, 26% заболеваний КРР у женщин в возрасте моложе 50 лет встречаются в проксимальном отделе ободочной кишки, тогда как у женщин в возрасте 80 лет и старше проксимальный КРР составляет 56% наблюдений [7].

Показатели онкологической помощи пациентам с колоректальным раком. Динамика эпидемиологических показателей в мире и России

Эпидемиология КРР претерпела большие изменения, связанные в основном с реализацией программ скрининга в ряде западных стран. С конца прошлого столетия, после широкого внедрения иммунохимического определения скрытой (оккультной) крови в фекалиях, произошли значительные изменения заболеваемости КРР, смертности и выживаемости. Наряду с этим поменялась возрастная структура населения с указанным выше диагнозом [6, 14, 15]. Данные изменения иллюстрируют результативность организации оказания онкологической помощи пациентам с КРР.

В развитых странах (США, страны Евросоюза) с начала XXI века наблюдается стойкое сокращение заболеваемости КРР (в среднем приблизительно на 3% в год). Важно, что при подробном половозрастном анализе становится ясно, что снижение показателя достигается преимущественно в возрастной группе 65 лет и старше, тогда как частота КРР у пациентов моложе 50 лет, напротив, возрастает, что свидетельствует не об истинном снижении заболеваемости, а о совершенствовании диагностики и регистрации случаев КРР уже в более молодом возрасте [7, 16].

В США с 2000 г. уровень заболеваемости взрослых в возрасте старше 50 лет снизился более чем на 32%, причем наибольшее снижение характерно для дистального КРР у лиц в возрасте 65 лет и старше (коэффициент заболеваемости IRR 0,50; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,48—0,52) и наименьшее — для рака прямой кишки у пациентов в возрасте от 50 до 64 лет (IRR у мужчин 0,91; 95% ДИ 0,85—0,96, у женщин 1,00; 95% ДИ 0,93—1,08). Среди взрослых в возрасте до 50 лет показатели заболеваемости КРР увеличились за тот же период на 22%, причем повышение обусловлено только опухолями в дистальном отделе ободочной кишки (IRR 1,24; 95% ДИ 1,13—1,35) и прямой кишке (IRR 1,22; 95% ДИ 1,13—1,31). Показатели смертности от КРР, как и показатели заболеваемости, снизились на 34% среди лиц в возрасте старше 50 лет в период с 2000 по 2014 г., однако эти показатели увеличились на 13% у лиц в возрасте до 50 лет. Ученые связывают положительную динамику с повсеместным внедрением колоноскопического скрининга у людей моложе 50 лет [8, 16].

Эпидемиологические данные по КРР европейских стран характеризуются большим разбросом показателей. В ряде экономически развитых стран Евросоюза и США наблюдается стойкое снижение заболеваемости и смертности от КРР. В частности, в Германии за шестилетний период после введения колоноскопического скрининга КРР наблюдалось статистически значимое снижение заболеваемости (ежегодно на 3%, 95% ДИ 3,8—2,2). Причем снижение касалось всех отсроченных стадий опухолей (T2, T3 и T4), тогда как частота карцином in situ (Tis), напротив, ежегодно увеличивалась на 51,6% (95% ДИ 28,0—79,4) [17—22].

В ряде стран восточной Европы с менее развитой экономикой наблюдается менее значительное снижение смертности от КРР (1,5—1,8%) или стабилизация этого показателя в последние годы, что наряду с небольшим ростом заболеваемости обусловливает увеличение распространенности КРР. Вместе с тем в этих регионах отмечена высокая частота позднего выявления КРР [23—25]. В восточных регионах мира (Восточная Европа, Азия, Южная Америка) заболеваемость и смертность от КРР остаются на подъеме и даже имеют тенденцию к повышению, что может быть связано как с организационными недостатками инфраструктуры здравоохранения, так и с популяционными факторами риска [26].

В ряде стран для уточненного анализа эпидемиологической ситуации и определения различий влияния на эпидемиологию выявления КРР путем скрининга и эффективности лечения рассчитывают показатель отношения смертности к заболеваемости (MIR). Показано, что страны с более низким показателем MIR имеют развитые национальные системы здравоохранения, характеризующиеся эффективными программами скрининга КРР. Напротив, у стран с высоким показателем скрининг КРР эффективно не реализован [15].

Выживаемость пациентов с КРР в среднем составляет около 5 лет и существенно зависит от возраста (особенно при опухолях толстой кишки). Около 30% выживших — больные с I стадией рака. Лишь примерно у 30% пациентов в качестве причины смерти фигурирует прогрессирование опухоли [27, 28].

При глубоком изучении клинико-патологических и молекулярных особенностей КРР выявлена выраженная гетерогенность между ранним и поздним началом заболевания. Исследователи выделяют два подтипа КРР раннего начала: «спорадический» тип, то есть рак, возникающий в отсутствие какого-либо семейного онкологического анамнеза, и подтип с явной наследственной предрасположенностью, возникающий в контексте четко определенных наследственных синдромов (чаще всего это синдром Линча). Существует мнение, что эти патогенетические особенности могут в том числе обусловливать подъем заболеваемости КРР в молодом возрасте [11, 29, 30].

Следует отметить высокий уровень заболеваемости КРР в Российской Федерации: в 2016 г. она составила 11,5% (объединенный показатель рака ободочной кишки, прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса) среди всех случаев онкологических болезней. При этом отметим высокий прирост этого показателя (в среднем 24,5%), наблюдаемый в России в последнее десятилетие. Среднегодовое увеличение заболеваемости оказалось больше в возрастной группе до 60 лет, что в определенной степени может свидетельствовать о прямой взаимосвязи такого прироста с широким внедрением скрининговых и диагностических методик. Важным с точки зрения терапии и прогноза представляется тот факт, что лишь менее половины выявленных заболеваний приходится на долю локализованного (I—II стадии) рака, 46,9% случаев рака прямой кишки выявлено на III—IV стадиях. Это очень высокий показатель, свидетельствующий о неудовлетворительном качестве онкологической помощи и отсутствии эффективных скрининговых программ. Процент морфологической верификации КРР довольно высок (91,9%) и соответствует средним общемировым значениям.

В структуре смертности в РФ КРР занимает третье место, причем показатели смертности выше у женщин. Смертность от рака ободочной кишки в 2016 г. составила 15,87 на 100 тыс. населения, рака прямой кишки — 11,31 на 100 тыс., что значительно превышает показатели развитых стран. Средний возраст умерших составляет в среднем 69—71 год, причем наблюдается тенденция к увеличению этого возраста. Показатели одногодичной летальности остаются стабильно высокими и свидетельствуют о неудовлетворительной ранней диагностике КРР [1].

Среди регионов России существуют лишь незначительные различия в организации медицинской помощи. Максимальные уровни заболеваемости КРР наблюдаются на Северо-Западе России и на Урале, минимальные — на Северном Кавказе, Дальнем Востоке и в южных регионах РФ. Анализируя эпидемиологическую ситуацию в отдельных регионах, некоторые авторы отмечают недостаточную эффективность государственной поддержки онкологической службы в аспекте снижения смертности от КРР и обращают особое внимание на необходимость активного дальнейшего внедрения скрининговых программ, в том числе среди относительно молодого населения (моложе 50 лет) [31—38].

Эффективность организации онкологической помощи пациентам с колоректальным раком

Эффективность организации медицинской помощи пациентам с КРР, выражающаяся в упомянутых выше показателях, в первую очередь зависит от звена первичной медицинской помощи. На этом уровне возможно улучшение результатов лечения и вторичной профилактики КРР за счет более широкого использования скрининговых механизмов и ранней диагностики заболевания. Так, в ретроспективном когортном исследовании среди пациентов в возрасте от 67 до 85 лет показана связь между охватом населения учреждениями первичной медицинской помощи и показателями эффективности онкологической помощи при КРР. Согласно результатам исследования, вероятность проведения скрининга КРР и диагностика опухоли на ранней стадии возрастали с увеличением числа посещений пациентом специалистов первичного звена (p<0,001). По сравнению с лицами, имеющими 0 или 1 посещение, у пациентов с 5—10 посещениями было больше шансов пройти скрининг КРР по меньшей мере за 3 мес до установления диагноза (скорректированное соотношение шансов (ОШ) 2,60; 95% ДИ 2,48—2,72) и выявить КРР на ранней стадии (ОШ 1,35; 95% ДИ 1,29—1,42). Среди лиц с 5—10 посещениями смертность от КРР была ниже на 16% (скорректированное отношение рисков (ОР) 0,84; 95% ДИ 0,80—0,88) и на 6% снижена смертность от всех причин (ОР 0,94; 95% ДИ 0,91—0,97) по сравнению с лицами с 1 посещением или отсутствием таковых. Авторы утверждают, что более широкий охват населения специалистами первичного звена является важным шагом в повышении эффективности онкологической помощи [39, 40]. При этом за рубежом (США) параллельным фактором, также отражающим эффективность организации помощи пациентам с КРР, является наличие медицинского страхования, позволяющего участвовать в программах всеобщих осмотров и учетов [41].

Распространенность и применимость скрининговых программ в рамках оказания первичной онкологической помощи также оказывает большое влияние на показатели выживаемости пациентов с КРР. К примеру, метаанализ клинических исследований, проведенный P. Hewitson (2008), показал, что внедрение скринингового определения скрытой крови в фекалиях снижает риск смертности от КРР на 16% (ОР 0,84; ДИ 0,78—0,90), а при корректировке на посещаемость скрининга наблюдалось относительное снижение риска смерти на 25% (ОР 0,75; ДИ 0,66—0,84) для лиц, подвергнувшихся как минимум однократно указанному тесту [42].

Еще одним важным моментом являются доступность, своевременность и качество оказания квалифицированной и специализированной медицинской онкологической помощи пациентам с КРР. Показано, что проведение хирургических вмешательств при КРР специалистами онкологами-колопроктологами, а не хирургами общей специализации, приводит к увеличению выживаемости пациентов с ректальным раком, причем этот факт имеет значение на ранних (I—II) стадиях рака (ОР 0,70, p<0,03). Несмотря на то что при необходимости больших объемов хирургического вмешательства такой выраженной зависимости выживаемости от специализации хирурга не было, важность раннего выявления и оказания специализированной помощи на начальном этапе развития болезни сложно переоценить [43].

Существующие методики и инструменты скрининга колоректального рака по данным литературы. Эффективность проводимых мероприятий по улучшению выживаемости

Методики скрининга КРР, успешно применяемые на сегодняшний день, можно условно разделить на 2 группы: тесты первой группы направлены на определение рака и предраковых состояний, второй группы — преимущественно выявляют рак. К первой группе относятся гибкая сигмоидоскопия (ректороманоскопия), колоноскопия, компьютерная колонография (виртуальная колоноскопия), капсульная эндоскопия, а также рентгеновская колонография с контрастированием. Вторую группу тестов составляет анализ фекалий на скрытую кровь (гваяковый тест, фекальный иммуногистохимический тест) и определение ДНК в фекалиях [26, 44—46]. Согласно последним рекомендациям, колонография с контрастированием бариевой взвесью в настоящее время не рекомендуется к использованию в качестве скрининга и крайне редко используется в США и странах Европы [47].

Последние клинические рекомендации, разработанные группой ученых Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии, утверждают, что стратегия скрининга КРР основана на всеобщем проведении фекальных тестов в возрастной группе 50—75 лет, а среди пациентов с признаками желудочно-кишечного кровотечения обязательно проведение колоноскопии [48].

По мнению экспертов Американского онкологического общества, целью скрининговых мероприятий является не только выявление рака на более ранней стадии, но и профилактика его развития. Это реализуется за счет немедленного (одноэтапного) удаления выявленных предраковых состояний в процессе скрининговой колоноскопии. Этого же мнения придерживаются и другие ученые, в том числе российские. Отсюда формируются требования к уровню квалификации врача-эндоскописта, проводящего обследование, а также к виду и возможностям применяемой аппаратуры [44, 45, 49—51].

Для обобщения и сравнения существующих скрининговых программ КРР в общемировом масштабе F. Bénard и соавт. проведен систематический обзор литературы в крупнейших медицинских базах данных (MEDLINE, EMBASE, Scopus, CENTRAL и Web of science) и ряда медицинских веб-ресурсов, который включил 15 публикаций об общих рекомендациях по скринингу КРР за последние 10 лет и положений, опубликованных за последние 2 года. Большинство рекомендаций включают скрининг лиц среднего риска в возрасте от 50 до 75 лет с использованием колоноскопии каждые 10 лет или гибкой сигмоидоскопии каждые 5 лет или фекального теста на скрытую кровь (главным образом, иммунохимическим методом) ежегодно или 1 раз в 2 года. Расхождения в рекомендациях касались лишь порядка использования тестов, интервалов скрининга и (несущественно) возрастного диапазона. Авторы утверждают, что для повышения эффективности скрининговых программ важно учитывать доступность методики и предпочтения пациента, и во всех случаях должен действовать принцип «любой скрининг лучше, чем никакой» [52].

США — первая страна, в которой внедрен скрининг КРР. Уже самые первые исследования, проведенные в 90-х годах прошлого века, продемонстрировали снижение смертности от КРР (эффективность скрининга — скорректированное ОШ 0,69; 95% ДИ 0,52—0,91) при проведении как минимум одного скрининга путем фекального теста на скрытую кровь [53]. Аналогичные данные получены для скрининга в виде гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 10 лет (скорректированное ОШ 0,41; 95% ДИ 0,25—0,69) [54]. Следует отметить, что охват населения скринингом КРР и его эффективность различны среди этнических подгрупп популяции: в США скринингом охватывается приблизительно 63% белых, тогда как среди афроамериканцев и других этнических групп этот показатель менее 50% [55]. В настоящее время в США на популяционном уровне успешно функционируют как минимум 8 национальных программ скрининга КРР, ведется информационно-пропагандистская деятельность по набору и обучению пациентов, отлажен процесс повторного скрининга [56]. При этом, по мнению американских ученых, участие пациентов в скрининге все равно остается субоптимальным, особенно среди малообеспеченных групп населения (этнические меньшинства, мигранты). Ключевыми моментами улучшения организации скрининга КРР исследователи считают активное продвижение установки «лучший тест — это тот, который делается» среди населения, разработка и внедрение методов выявления неохваченных скринингом лиц, разработка и внедрение организованных отборов пациентов на скрининг и финансирование совершенствования программ, обеспечивающих доступность скрининга [57].

Введение Национальной программы скрининга рака кишечника в Великобритании за приблизительно 10-летний период позволило снизить смертность от КРР на 18%, при этом существенно снизилась частота экстренных хирургических вмешательств в группе скрининга (с 19 до 12%, p<0,001) [58]. Наибольшей эффективностью для снижения смертности, по данным британских ученых, обладает гибкая сигмоидоскопия: ее выполнение как второго скринингового этапа после получения положительного результата фекалий на скрытую кровь приводило к снижению смертности от КРР на 43% и снижению заболеваемости на 33%. По мнению авторов, основной вклад в такие результаты вносит одномоментное удаление обнаруженных предраковых новообразований в процессе скрининга [59]. В то же время в Ноттингемском исследовании показано, что фекальный тест на скрытую кровь обеспечивает снижение смертности от КРР (приблизительно на 13%), но не влияет на его частоту [60].

Взаимосвязь эффективности скрининга КРР и организации онкологической помощи в США показана B. Ling и соавт. (2009). По данным их факториального рандомизированного клинического исследования, информирование врачей первичного звена (направлением письменных рекомендаций по проведению КРР) и усиление контроля за проведением скрининга привело к увеличению вероятности проведения колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии в 1,63 раза (95% ДИ 1,11—2,41, p=0,01) в течение 1 года [61]. Так, S. Hawley и соавт. (2001) показали, что, по мнению врачей первичной медицинской помощи, гибкая сигмоидоскопия более эффективна в плане снижения смертности от КРР, чем тест на скрытую кровь (76 и 37% соответственно), а основной проблемой, препятствующей высокоэффективному проведению скрининга, является негативное отношение со стороны пациентов [62]. Интересные данные получены P. Chang и соавт. (2013) в исследовании на Тайване: при реализации интервенций в виде выпуска бюллетеней по вопросам санитарного просвещения и напоминаний о необходимости проведения скрининга, консультационной помощи пациентам, введения обучения для врачей и других мероприятий увеличило процент положительного исхода лечения КРР с 53,63 до 66,08% [63]. Аналогичные данные получены и другими авторами, в частности, в Германии [64, 65].

Наиболее действенным методом привлечения пациентов к прохождению скрининга является личное консультирование врачом-онкологом (участие врача первичного звена менее эффективно) [66]. A. Waghray и соавт. (2016), анализируя возможное влияние КРР на образ жизни пациентов, сделали вывод, что консультирование по вопросам образа жизни должно рассматриваться как часть скрининговой программы, особенно у пациентов с положительными результатами скрининга [67].

Некоторые исследователи пошли несколько дальше в оценке эффективности скрининговых методик и попытались оценить баланс преимуществ и риска для пациента. Проанализированы соответствующие отчеты рандомизированных контролируемых исследований и систематические обзоры относительно скрининга КРР. Согласно результатам метаанализа, для КРР оптимальным с точки зрения польза/вред является гибкая сигмоидоскопия (по сравнению с анализом фекалий на скрытую кровь) [68].

В России скрининг КРР повсеместно введен немного позже, лишь к 2010 г. Наиболее реализуемыми и эффективными методами скрининга КРР в России, аналогично общемировым тенденциям, являются фекальный иммуногистохимический тест и гибкая сигмоидоскопия. Колоноскопия также проводится в рамках скрининга, но значительно реже, в качестве второго этапа диагностики рака. Виртуальная колоноскопия, капсульная эндоскопия в качестве скрининга КРР в РФ пока не применяется [69—71].

По данным регионального клинико-диагностического центра, в России эффективность выявления КРР путем скрининга составляет около 14%, что показывает хорошую эффективность, сравнимую с зарубежными показателями [72]. В то же время при пилотном внедрении скрининга КРР в крупном регионе России косвенно показаны организационные проблемы: из 163 человек с положительным тестом на скрытую кровь эндоскопическое исследование проведено лишь у 94 [37].

За последние годы в РФ в результате функционирования нескольких государственных программ существенно улучшены материальное и техническое обеспечение онкологической службы, а также охват населения скрининговым тестом на скрытую кровь за счет диспансеризации. Это позволило несколько повысить раннюю выявляемость КРР (увеличение частоты КРР I—II стадии на 3—4%). Тем не менее некоторые организационные проблемы (в частности, кадровое обеспечение онкологической службы) до сих пор остаются нерешенными [73—75].

Известно, что эффективность любого диагностического процесса существенно зависит от его организации. Необходимыми условиями являются разработка четкого алгоритма программы скрининга и следование ей на всех этапах реализации, определение групп риска, разъяснительная работа с пациентами, обеспечение проведения тестов и контроль результатов, своевременное выявление и лечение рака [69, 76].

Вторичная профилактика колоректального рака. Опыт организации ведения пациентов в РФ и за рубежом. Основные проблемы и пути их решения

Внедрение скрининговых мероприятий, раннее выявление и начало лечения КРР, совершенствование лечебно-хирургической и профилактической помощи в последнее десятилетие обеспечили существенный прогресс в ведении пациентов с КРР [46]. Согласно сводным данным литературы, посвященной этой проблеме, до 80% случаев КРР в целом диагностируются на ранней стадии и являются излечимыми. Наиболее важным предиктором результата хирургического лечения является стадия рака на момент его выявления [13, 49].

С целью оценки вторичной профилактики КРР проведен метаанализ опубликованных исследований влияния различных факторов на развитие КРР. Всего изучено 145 публикаций: 12 по эпидемиологии рака, 56 по влиянию питания и образа жизни и более 77 — по эффективности мероприятий скрининга в раннем выявлении КРР. Показано практически равное влияние всех описанных групп факторов на выживаемость при КРР [77]. После установления диагноза при скрининге (любым методом с подтверждением путем колоноскопии) особенно важным является правильное установление стадии процесса и определение необходимости адекватной неоадъювантной терапии [14].

Существуют национальные и региональные различия в осуществлении мер вторичной профилактики КРР [78—82]. Так, масштабное исследование, основанное на данных 21 регистра в США и 9 европейских стран (всего 12 523 человек 15—99 лет с диагнозом КРР), выявило значительные различия в показателях выживаемости в Европе и США (с более высокими показателями в последнем случае), которые, по мнению авторов, объясняются выявлением КРР на более ранней стадии и более широким использованием хирургических вмешательств и адъювантной терапии в США. Тем не менее стандартизованная по времени 5-летняя выживаемость была статистически схожей в США (58%), Северной и Западной Европе (54—56%) и самой низкой — в Восточной Европе (42%). Пожилые больные с КРР (75—99 лет) на 70—90% реже получали хирургическую помощь, лучевую и химиотерапию по сравнению с молодыми пациентами, несмотря на доказательства эффективности указанных мер и в старшей группе пациентов [83].

Большое количество исследований сосредоточено на изучении влияния объема и специализации медицинских услуг на результаты лечения пациентов в области колоректальной онкологической хирургии [84—89]. Систематический обзор литературы, проведенный D. Archampong и соавт. (2012) по базам данных Cochrane, LILACS, Medline, Embase, регистрам клинических испытаний и другим источникам, показал, что общая 5-летняя выживаемость значительно выше у пациентов с КРР, получающих лечение в крупных больницах и центрах (ОР=0,90; 95% ДИ 0,85—0,96), с участием опытных хирургов (ОР=0,88; 95% ДИ 0,83—0,93) и онкологов-колопроктологов (ОР=0,81; 95% ДИ 0,71—0,94). Интраоперационная и послеоперационная летальность была значительно меньше при вмешательствах, проводимых квалифицированными специалистами-хирургами (ОР=0,77; 95% ДИ 0,66—0,91) и онкологами (ОР=0,74; 95% ДИ 0,60—0,91), при этом не выявлено существенной связи с повышенной нагрузкой на больницу (OR=0,93; 95% ДИ 0,84—1,04). Более высокое качество услуг учреждения связано со значительно более редкой частотой наложения постоянных стом (ОШ=0,64; 95% ДИ 0,45—0,90), хирурги высокого уровня также формировали постоянную стому с низкой частотой (ОШ 0,75; 95% ДИ 0,64—0,88). Таким образом, подтверждено, что вторичная профилактика КРР более эффективно реализуется в крупных специализированных лечебных учреждениях при участии квалифицированных специалистов [90].

Оценена взаимосвязь между опытом проведения консилиумов специалистами и соблюдением клинических рекомендаций с выживаемостью пациентов с КРР (всего 7 295 пациента с КРР II—III стадий). Установлено, что обращение хирурга за консультацией к онкологу в предыдущем году в более чем 40% случаев приводило к повышению числа консультаций в последующем (маргинальный эффект (ME) =13,3 процентных пункта, p<0,001), меньшей вероятности проведения колоноскопии наблюдения в течение 12 мес (ME=3,5 процентных пункта, p=0,049) и большей частоте менее травматичных рентгенологических исследований (ME=0,254 исследования, p=0,029). При совместном ведении хирургами и онкологами более 20% пациентов с КРР больные имели более высокую вероятность получения адъювантной химиотерапии (ME=11,5 процентных пункта, p<0,001), колоноскопии наблюдения в течение 12 мес (ME=6,7 процентных пункта, p=0,030) и в течение 18 мес (ME=6,2 процентных пункта, p=0,054). Таким образом, совместное ведение специалистами пациентов гарантирует более высокое качество лечения и позволяет улучшить выживаемость больных [91].

Аналогичные выводы сделаны в работе T. Hussain и соавт. (2015). Авторы установили, что сотрудничество между онкологами и хирургами положительно влияет на снижение показателей смертности и затрат на лечение пациентов, нуждающихся в мультиспециальном лечении рака. В общей сложности 9329 пациентов в исследовании получали медицинскую помощь от 3623 разных хирургов и 2319 онкологов, представляющих 6827 уникальных пар. Число пациентов, леченных обоими специалистами, увеличилось в 5 раз (от 25-го до 75-го процентиля), при этом наблюдалось приблизительно 20%-ное улучшение выживаемости и снижение показателей смертности от всех причин и рака толстой кишки. Увеличения общих затрат на лечение не было. Авторы пришли к выводу, что содействие формальному и неформальному сотрудничеству между специалистами может стать важной стратегией улучшения исходов лечения у пациентов с КРР [92].

Заслуживает внимания исследование T. Valle и соавт. (2017), которые проследили время от появления симптомов до обращения за помощью и начала лечения в онкологической больнице у 101 пациента с диагнозом «рак желудка» или «КРР». Авторы установили, что обращение за онкологической помощью в большинстве случаев происходило в течение 30 дней после появления симптомов, а среднее общее время между началом появления симптомов и началом лечения составляло от 15 до 16 мес (среднее время между обращением и установлением диагноза составляло 4,78 мес). Отягощенный семейный анамнез (p=0,008) и осуществление профилактического наблюдения (p<0,001) связаны с более коротким периодом от обращения до начала лечения [93].

Наряду с этим весьма важное значение имеют финансовые трудности в получении онкологической помощи. Об этом заявили 84 из 252 опрошенных пациентов с КРР в США. Трудности зависели от страхового статуса, вида медицинского страхования и территориальной доступности медицинской помощи. При двухмерном анализе пациенты, сообщившие о финансовых сложностях в доступе к медицинскому обслуживанию (t (246)= –2,6, p<0,01), с большей вероятностью имели большие задержки в лечении [94, 95].

Наконец, среди необходимых мер вторичной профилактики следует выделить мониторинг качества хирургического лечения, основной конечной точкой которого также является длительность выживания пациентов с КРР. Определение выживаемости без прогрессирования (отдельно или совместно с качеством жизни) является более актуальным параметром для прогрессирующего или метастатического КРР. Своевременный мониторинг с коррекцией терапии в целом может улучшить результаты лечения КРР [96—98].

В России основной мерой вторичной профилактики КРР является своевременное выявление заболевания. Известно, что рак, ввиду бессимптомного течения, может быть диагностирован на ранней стадии при случайном эндоскопическом обследовании у 2—3% пациентов. В этой связи единственным способом раннего выявления КРР является скрининг описанными выше методами [99, 100].

При определении уровня организации онкологической помощи больным КРР, показателей выживаемости в одном из регионов России и сравнении полученных данных с аналогичными показателями США показано, что РФ пока еще существенно уступает США в этой области: выживаемость (особенно в первые 3 года) в США на 20% и более превышает российские показатели. При оценке долгосрочной выживаемости эта разница сохраняется, но в меньшей степени. Авторы связывают выявленные различия с недостаточно эффективной организацией в России первичной диагностики КРР [101]. Организация вторичной профилактики в центре России и экономически развитых регионах немного лучше, но проблема недостаточно эффективного амбулаторного этапа остается актуальной во всех регионах [32, 102—106].

В последние годы наблюдается тенденция к улучшению качества оказания онкологической помощи в целом и организации вторичной профилактики КРР в частности. В большей степени это касается лечебных (хирургических мероприятий), которые, безусловно, оказывают положительное влияние на отдаленные результаты и качество жизни, однако в этот этап наблюдения, как правило, включены пациенты с поздними стадиями рака, их выживаемость в результате улучшается в значительно меньшей степени, чем при раннем выявлении заболевания [107—109]. Период профилактики для таких больных в настоящее время все еще остается недостаточно эффективным [32].

Общемировые стратегии снижения смертности от КРР включают (кроме разработки мер первичной и вторичной профилактики) изучение возможностей улучшения прогноза и качества жизни пациентов с помощью паттернов третичной профилактики, таких как коррекция образа жизни (диетопрофилактика, контроль массы тела, стимулирование физической активности), а также применение ряда лекарственных препаратов [110—112].

Проведенные рядом авторов клинические исследования показали, что «западный» рацион питания, ожирение, малоподвижный образ жизни, метаболический синдром, высокий уровень инсулина, факторов роста и провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у лиц с диагностированным и леченым КРР могут быть связаны с увеличением частоты рецидивов [60, 110, 112]. Согласно данным крупномасштабного метаанализа, включившего 145 опубликованных статей по профилактике КРР, наибольшим эффектом относительно вторичной и третичной профилактики КРР обладает диета с ограничением мяса, обогащенная кальцием и молочными продуктами, а также рекомендован прием ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) в низких дозах [77]. Доказано негативное влияние курения на выживаемость пациентов с раком I—III стадии, причем в наибольшей степени оно наблюдалось у курильщиков со стажем 20 лет и более (общая выживаемость: скорректированное ОР 1,40; 95% ДИ 1,01—1,95) и у больных раком толстой кишки (общая выживаемость: скорректированное ОР 1,51; 95% ДИ 1,05—2,17). Таким образом, целесообразно включать в протокол рекомендаций пациентам с КРР отказ от курения [113].

Наряду с этим некоторыми авторами показано положительное влияние терапии аспирином и метформином на модуляцию биомаркеров колоректального канцерогенеза, что дает основание предположить наличие противорецидивной эффективности подобного лечения. В настоящее время проводятся клинические испытания III фазы данного исследования с целью подтверждения гипотезы об эффективности розувастатина и препаратов, уменьшающих пулы клеточных полиаминов при совместном применении (эфлорнитин и сулиндак), в снижении числа рецидивов у пациентов с КРР, получавших хирургическое лечение [114].

С точки зрения организации третичной профилактики исследователи полагают, что наиболее благоприятным моментом для беседы с пациентом о необходимости изменения образа жизни и стиля питания является время после завершения начального курса терапии КРР — в это время пациенты наиболее восприимчивы к рекомендациям онкологов и готовы следовать им для снижения риска рецидива КРР.Следует отметить, что даже после проведения лечения пациенты с КРР представляют собой группу «высокого риска» и нуждаются в постоянном наблюдении онкологами [114].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.