Введение
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), являются хроническими иммуновоспалительными потенциально инвалидизирующими заболеваниями неизвестной этиологии, которые характеризуются воспалительно-деструктивным поражением стенки кишки и хроническим рецидивирующим течением с развитием системных и внекишечных осложнений [1, 2].
В основе патогенеза ВЗК лежит нарушение защитных механизмов интестинального барьера в результате сложного взаимодействия окружающей среды (кишечной микрофлоры, пищевых метаболитов), генетических факторов и дисрегуляции иммунного ответа в лимфоидной ткани слизистой оболочки кишки [3, 4].
Многочисленные публикации результатов исследований свидетельствуют о возрастающей частоте ВЗК, хотя данные о распространенности различных нозологических вариантов этой патологии значительно варьируют. Рост заболеваемости БК в последние 20 лет значимо опережает рост ЯК, заболеваемость которым остается стабильной, что можно объяснить не только истинным приростом показателя, но и улучшением диагностики благодаря разработке более четких диагностических критериев [5].
Заболеваемость и распространенность ВЗК
Ранее результаты эпидемиологических исследований указывали на то, что заболеваемость ВЗК в странах Западной Европы в 2 раза выше, чем в странах Восточной Европы. Однако, по данным недавних исследований, заболеваемость ВЗК в новых индустриальных популяциях Азии, Среднего Востока и Южной Америки достаточно высока и сравнима с показателями в западных странах в XX веке. Примером противоречивых сведений могут служить публикации о распространенности ВЗК в Канаде: в одних публикациях указаны данные о стабильных или снижающихся показателях заболеваемости и распространенности ВЗК, а в других отмечается рост числа заболевших ВЗК, которое, по прогнозам, увеличится с 270 тыс. больных в настоящее время до 406 тыс. к 2030 г. [6, 7].
Точные данные о распространенности ЯК получить трудно, поскольку часто остаются неучтенными легкие случаи, особенно в начальном периоде заболевания. Эти пациенты, как правило, наблюдаются в неспециализированных амбулаторных учреждениях и трудно поддаются учету. ЯК наиболее широко распространен в урбанизированных странах, в том числе Европы и Северной Америки. В этих регионах частота возникновения ЯК (первичная заболеваемость) колеблется от 4 до 20 случаев на 100 тыс. населения, составляя в среднем 8—10 случаев на 100 тыс. жителей в год. Распространенность ЯК (численность больных) составляет 40—117 больных на 100 тыс. населения. Наибольшее количество случаев приходится на возраст 20—40 лет. Второй пик заболеваемости отмечается в старшей возрастной группе — после 55 лет [8—10].
Ежегодная заболеваемость ЯК является самой высокой в Европе (24,3 случая на 100 тыс. населения). Европа также имеет самую высокую распространенность как ЯК, так и БК: до 505 больных ЯК на 100 тыс. населения (Норвегия) и до 322 случаев БК (Германия). В странах с исходно низкой распространенностью ВЗК (Азия, Африка) также отмечается рост заболеваемости [5].
Заболеваемость и распространенность в США и Европе
В США и странах Западной Европы отмечаются более высокие темпы заболеваемости ЯК и БК, чем в других странах мира. По последним данным, в США и Европе более 3 млн больных ВЗК [9—11].
Ежегодно в США регистрируется 70 тыс. новых случаев ВЗК, причем из них 50% приходится на ЯК и 50% — на БК. Обе формы ВЗК повышают риск развития рака толстой кишки и значительно увеличивают общую заболеваемость и смертность [5].
Согласно последним данным, распространенность ЯК в Северной Америке составляет 238 случаев на 100 тыс. населения, БК — 201 на 100 тыс., распространенность ЯК в Европе — 505 на 100 тыс., БК — 322 на 100 тыс.; заболеваемость ЯК в Северной Америке — 37 на 100 тыс. населения в год, БК — 26 на 100 тыс., заболеваемость ЯК в Европе — 24,3 на 100 тыс., БК — 12,7 на 100 тыс. [1, 2, 11].
Заболеваемость и распространенность в Азии и Латинской Америке
В странах Азии и Латинской Америки наблюдается повышение роста новых случаев ВЗК, что может быть объяснимо урбанизацией культур и наций в этих регионах. Во второй половине XX века в Китае значительно возросло потребление животных и молочных продуктов, рафинированного сахара, обработанных продуктов, при этом уменьшилось потребление клетчатки и пищевых волокон. К 2000 г. в Китае были зарегистрированы около 2 тыс. пациентов с БК и 10 тыс. с ЯК; к 2010 г. 266,394 тыс. жителей Китая имели диагноз ВЗК [11]. В Гонконге также резко увеличилось число больных ВЗК с 0,1 на 100 тыс. в 1985 г. до 3,1 на 100 тыс. в 2014 г. Похожая ситуация наблюдалась в Малайзии, когда в 2013 г. число пациентов с ВЗК составляло 9,24 на 100 тыс. населения, однако резкий рост заболеваемости пришелся на период 1990—2009 гг. — с 0,1 до 0,68 случая на 100 тыс. населения [12]. Высокие показатели распространенности ВЗК у этнических индийцев в Малайзии могут быть связаны с генами восприимчивости (NOD2 и CARD15), которые чаще встречаются в популяции Индии по сравнению с другими азиатскими народами [13].
Заболеваемость и распространенность в России
В последние десятилетия в России, как и во всем мире, был зафиксирован неуклонный рост заболеваемости ВЗК. Однако национальных эпидемиологических исследований в Российской Федерации не проводилось.
По опубликованным данным, заболеваемость ВЗК в России может составлять 4,1 на 100 тыс. населения для ЯК и 0,8 на 100 тыс. — для БК. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5—20 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет). По данным структуры госпитализированных пациентов, прирост ЯК с 2012 по 2015 г. составил 31,7%, а БК — 20,4% [1, 2, 14].
По результатам отдельных эпидемиологических исследований, распространенность ВЗК в России составляет 19,3—29,8 случая на 100 тыс. населения для ЯК и 3,0—4,5 на 100 тыс. — для БК [15—17].
Начиная с 2003 г. в рамках программы Российской группы по изучению ВЗК эпидемиологические исследования начали проводить в разных регионах России (Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону и Ростовская область, Саратов, Рязанская область, Новосибирск, Хабаровск и др.). Закончен первый этап исследований в Красноярском крае [15—17]. Рабочая группа по изучению ВЗК провела широкомасштабное эпидемиологическое исследование в России ESCAPE.
По сведениям региональных регистров, распространенность ВЗК гораздо выше, чем представленная по России: в Московской области она составляет 58 случаев на 100 тыс. населения, в Республике Татарстан — 40 на 100 тыс., в Новосибирской области — 49 на 100 тыс., а в регионах, где нет единого регистра по ВЗК, — 5—12 на 100 тыс. населения [18].
Единственное эпидемиологическое исследование БК в России было проведено в Московской области в 1997 г., согласно его результатам, распространенность БК в регионе составляла 3,5 случая на 100 тыс. населения, заболеваемость — 0,3 случая на 100 тыс. населения в год [15]. Распространенность ВЗК в Московской области с численностью населения 5 136 361 человек (на момент проведения исследования) составила 22,3 случая на 100 тыс. населения, из них ЯК 19,3 на 100 тыс., БК 2,97 на 100 тыс. Частота случаев ВЗК среди мужчин и женщин была одинакова. Авторы исследования выявили закономерность начала заболевания при ЯК по возрасту: были отмечены 2 пика заболеваемости — в возрастных группах 30—39 и 50—59 лет. Также было показано, что ЯК и БК встречаются в 3 раза чаще среди городского населения Московской области по сравнению с сельскими жителями. Распределение больных ЯК по тяжести течения показало, что у 1/2 больных заболевание имеет среднюю тяжесть, при этом легкие и тяжелые формы встречаются с одинаковой частотой — по 24 и 26% соответственно [15].
Характерными особенностями эпидемиологии ВЗК в России являются поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью (в 3 раза выше, чем в большинстве стран). Так, по данным регистра ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» ДЗМ (Москва), время установления диагноза ЯК составило 8 мес от момента появления первых симптомов, при БК — 1,5 года; по сведениям регистра Татарстана — 1,3±0,2 и 2,5±0,3 года соответственно [16, 18].
Также особое внимание уделено ежегодному увеличению числа госпитализированных пациентов, в том числе по экстренным показаниям [18]. Так, в 2011 г. в целом по Российской Федерации были госпитализированы с ЯК всего 10 326 пациентов, в том числе по экстренным показаниям 3381, а в 2017 г. — 19 656 и 5883 больных соответственно. Поздняя несвоевременная диагностика ВЗК приводит к увеличению количества тяжелых форм заболевания, их осложнений и частоты оперативных вмешательств, выходу на инвалидность больных молодого трудоспособного возраста. Лечение ВЗК требует значительных затрат и оказывает серьезное влияние на региональные и федеральный бюджеты [19—21].
Соотношение ЯК и БК
Одна из важных эпидемиологических особенностей заключается в том, что частота ЯК всегда превышает частоту БК [22]. Это очень четко прослеживалось в ранних исследованиях, где соотношение ЯК:БК составляло 8—10:1. В последние 20 лет заболеваемость ЯК несколько стабилизировалась, хотя продолжает увеличиваться, тем не менее рост заболеваемости БК опережает рост ЯК. За счет этого соотношение ЯК:БК в ряде стран уменьшилось и составляет 3,5—2:1 [23].
Госпитализация
В глобальном исследовании, которое оценивало госпитализации пациентов с 1990 по 2016 г. в 34 странах, принадлежащих к Организации экономического сотрудничества и развития (OECD), было показано, что страны с высокой частотой госпитализации по поводу ВЗК преобладают в Европе, причем большинство из них со временем сообщало о снижении частоты госпитализаций [24].
Снижение среднего количества ежегодных госпитализаций было объяснено усовершенствованием лечения с помощью более эффективных препаратов [25], лучшим пониманием патогенеза заболевания и хорошей диагностикой, а также информированностью о ВЗК. И, наоборот, в недавно урбанизированных странах была выявлена более низкая частота госпитализаций по поводу ВЗК; со временем отмечался рост этого показателя.
Смертность
В настоящее время прогноз ВЗК в большинстве благоприятный. В недалеком прошлом смертность от ЯК составляла 55% за 15 лет, сегодня за счет активного современного лечения (как медикаментозного, так и хирургического) этот показатель лишь немного превышает смертность в общей популяции [1, 2].
При этом в возрастной группе старше 60 лет прогноз менее благоприятен. У 1/2—2/3 больных течение БК при развитии фиброзных стриктур патологического процесса чаще доброкачественное, а при формировании абсцессов и свищей наблюдается тенденция к большей агрессивности, что приводит к необходимости хирургического лечения, при этом частота повторных операций достигает 50%. Около 6% пациентов с БК умирают непосредственно от осложнений данной болезни [26]. A. Sonnenberg и J. Walker провели анализ смертей 3110 больных ВЗК. Умершие были сгруппированы по полу, этнической принадлежности, характеру заболевания, роду занятий. Были установлены корреляции между профессиональной деятельностью и смертностью от БК и ЯК, что подтверждает предположение влияния факторов окружающей среды на течение обоих заболеваний [27].
В Шотландии был проведен анализ смертности больных БК на примере 1595 пациентов с БК, госпитализированных в период 1998—2000 гг. Использовался стандартизированный коэффициент смертности (SMR) через 3 года с момента госпитализации, рассчитанный с учетом населения Шотландии. Изучалась связь между смертностью, возрастом, полом, сопутствующими заболеваниями. SMR составил 3,31 (95% ДИ 2,80—3,89) [26]. Он был повышен у всех больных, кроме пациентов моложе 30 лет, самый высокий SMR был у возрастной группы 50—64 лет — 4,84 (95% ДИ 3,44—6,63). Смертность от фульминантных форм ВЗК, которая преобладала в 1950—1970 гг., значительно снизилась. С одной стороны, это связано с общей тенденцией к уменьшению частоты фульминантных форм, с другой — с улучшением методов лечения [28].
В Нидерландах в 2010 г. опубликованы результаты изучения смертности от ВЗК, диагностированных в период с 1 января 1991 г. по 1 января 2003 г. включительно. Анализ смертности учитывал пол, возраст, тип течения заболевания, курение на момент постановки диагноза, а также длительность лечения. Полученные данные свидетельствуют, что риск смертности от ВЗК увеличивался у больных с осложненным течением заболевания, а также был ассоциирован с молодым и пожилым возрастом [29]. По результатам многочисленных исследований, отмечается корреляция уровня смертности между ЯК и БК [22, 30].
Затраты
ВЗК является заболеванием глобального масштаба. Однако влияние ВЗК на общество различается в зависимости от региона. В странах Запада, Северной Америки, Европы и Океании отмечается стабилизация заболеваемости, однако растет распространенность ВЗК. Затраты на госпитализации и оперативное лечение в странах Запада остаются значимой долей прямых затрат органов здравоохранения на ВЗК, при этом частота госпитализаций и операций в этих регионах снижается. В настоящее время большая доля расходов распределяется на лекарственные препараты, особенно растет применение биологических препаратов [31]. Современное лечение ВЗК способствует лучшим результатам, так как биологическая терапия является эффективной [32]. Тем не менее с учетом высокой стоимости биологических препаратов необходимо предвидеть будущее бремя ВЗК для того, чтобы подготовить систему здравоохранения к растущему числу пациентов и увеличению связанных с этим затрат [18, 20].
Следует отметить, что расходы на лечение больных ВЗК включают прямые (стоимость препаратов, госпитализаций и хирургических вмешательств) и непрямые (потеря продуктивности, преждевременный уход на пенсию или ранняя смерть) затраты, а также личные расходы пациентов на лечение [7, 20, 33].
В недавнем исследовании финансового бремени гастроэнтерологических заболеваний в США было подтверждено, что, исходя из ежегодных расходов национальной системы здравоохранения США, ВЗК занимают 5-е место среди самых дорогих заболеваний желудочно-кишечного тракта, при этом в 2015 г. ежегодные расходы составили 7,2 млрд долларов США [10].
Возрастные и гендерные особенности
При анализе демографических показателей было установлено, что ВЗК поражают преимущественно молодых (18—35 лет), хотя могут дебютировать в любом возрасте. В последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости ЯК среди лиц старше 60 лет и БК в детском возрасте [34]. Согласно эпидемиологическим исследованиям в Норвегии, пик заболеваемости ЯК приходится на 20—30 лет и составляет в этой группе около 30 больных на 100 тыс. населения [22]. В некоторых исследованиях отмечен второй пик заболеваемости ЯК у лиц старшей возрастной группы [35].
Для БК основной возраст начала заболевания составляет 20—40 лет. Частота и рост ЯК и БК неодинаковы в детской популяции. Самое раннее начало ЯК описано в 6-недельном возрасте. У детей до 10 лет в США ЯК встречается редко, с частотой 1 на 100 тыс. населения в год [36]. В то же время 4-кратное увеличение заболеваемости БК (с 0,7 до 2,9) и относительно небольшое увеличение ЯК среди детей в возрасте до 16 лет в период 1968—1983—1992 гг. было отмечено в Шотландии. В той же возрастной группе к 2000 г. установлено увеличение распространенности обоих заболеваний. Британское педиатрическое общество сообщало, что заболеваемость БК у детей до 16 лет составляет в Великобритании 5,2 на 100 тыс. населения в год, при этом самый высокий показатель 6,5 был зарегистрирован в Шотландии [30]. Эти данные являются еще одной иллюстрацией географических различий в частоте ВЗК с большей частотой в северных областях.
Повышение распространенности ВЗК создает проблему для практических врачей, так как лечение стареющей популяции является сложной задачей вследствие увеличения длительности заболевания и более высокого риска коморбидных состояний [37]. В исследовании, проведенном в 2015 г., было показано, что пожилые пациенты с ВЗК принимают в среднем 9 лекарственных препаратов, причем из них 40% имели взаимодействия с одним из препаратов для лечения ВЗК [38].
В мультицентровом европейском исследовании было продемонстрировано, что у 11% пациентов с ВЗК пожилого возраста развились серьезные инфекционные осложнения на фоне терапии препаратами анти-ФНО по сравнению с 0,5% пациентов пожилого возраста в контрольной группе (не получающими анти-ФНО препараты) и 2,6% пациентов в возрасте менее 65 лет контрольной группы [39].
Сведения о частоте ВЗК у мужчин и женщин различны. Считается, что БК встречается чаще у женщин, чем у мужчин, в то время как для ЯК подобная зависимость не отмечена [22, 30, 40]. Установлен более высокий риск развития колоректального рака (КРР) у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. В течение 171 тыс. человеко-лет было выявлено 196 новых случаев КРР (123 у мужчин, 73 у женщин). У мужчин с ВЗК на 60% более высокий риск КРР (ОР 1,6; 95% ДИ 1,2—2,2), чем у женщин (суммарная частота через 40 лет после установления диагноза ВЗК 8,3% против 3,5%) [30, 41].
Факторы риска
Факторы окружающей среды, связанные с вестернизацией, оказали огромное влияние на заболеваемость ВЗК. Самая высокая заболеваемость ЯК и БК зафиксирована в промышленно развитых странах с развитой инфраструктурой и хорошо организованной сферой услуг. В развивающихся странах или странах с преимущественно сельскохозяйственной экономикой распространенность ВЗК ниже. Кроме того, замечено, что во всем мире в небольших семьях с высоким уровнем жизни заболеваемость ВЗК (особенно БК) больше, чем в многодетных семьях с низким материальным благосостоянием [42]. Лица физического труда страдают ВЗК реже, чем лица с малоподвижным образом жизни и сидячей работой [43]. В мультинациональном популяционном проспективном азиатско-тихоокеанском эпидемиологическом исследовании ACCESS были собраны данные Китая, Гонконга, Индонезии, Шри-Ланки, Малайзии, Сингапура, Тайланда, Макау и Австралии и др. Авторы проводили сравнительный анализ пациентов с ВЗК с контрольной группой для определения роли возможных факторов окружающей среды в развитии ВЗК в больших азиатских популяциях (84%) [44].
Данные, представленные в таблице, имеют много общих черт, например грудное вскармливание обладает защитным механизмом в аспекте развития ВЗК в странах Азии и Европы. И, наоборот, отсутствует взаимосвязь между текущими курильщиками и БК в Азии, хотя известно, что курение является фактором риска развития БК у европейской популяции. В многочисленных эпидемиологических исследованиях показано, что язвенный колит чаще встречается у некурящих. В анамнезе пациентов с ЯК чаще, чем в общей популяции, наблюдаются случаи детских инфекционных заболеваний [16].
Примечание. + — положительная ассоциация; − — негативная ассоциация; 0 —нет ассоциации.
Заключение
Распространенность ВЗК в недавно урбанизированных популяциях остается низкой, при этом заболеваемость ВЗК растет. В будущем станет ясно, приблизится ли заболеваемость ВЗК в Азии и Латинской Америке к показателям стран Запада. Международные общества ВЗК должны взаимодействовать с целью решения проблемы глобального бремени ВЗК. Учитывая рост популяции больных ВЗК, необходимо своевременно подготовить ресурсы системы здравоохранения, чтобы необходимая помощь была предоставлена всем нуждающимся в ней пациентам.
Остается актуальным вопрос о создании в России центров ВЗК — объединений специалистов и ресурсов здравоохранения на базе крупных клиник и больниц, включающих гастроэнтерологов, колопроктологов, эндоскопистов, морфологов, специалистов УЗИ и лучевой диагностики, знакомых с проблематикой ВЗК.
Рост в Российской Федерации заболеваемости и распространенности БК и ЯК в последнее десятилетие, поздняя диагностика и преобладание тяжелых осложненных форм с высокой летальностью требуют проведения тщательных высокоорганизованных эпидемиологических исследований и создание единой информационной базы больных ВЗК с целью повышения качества оказания своевременной медицинской помощи и улучшения контроля эффективности проводимого лечения больных. В связи с этим требуется создание региональных регистров ВЗК с последующим введением единого федерального регистра, дающего объективную картину по распространенности, заболеваемости ЯК и БК, а также возможность оценить своевременность и адекватность назначаемой противовоспалительной терапии в зависимости от степени тяжести заболевания и протяженности поражения кишки.
Участие авторов:
Дизайн исследования — Е.Н., О.К.
Сбор материала — О.К.
Координация литературного обзора — Т.Ш., А.В.
Написание статьи — А.К., А.В.
Редактирование — Т.Ш., А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.