Введение

Пищевод Барретта (ПБ) — это предраковое состояние пищевода, которое характеризуется замещением плоского эпителия дистального отдела пищевода метапластическим цилиндрическим эпителием кишечного типа [1—4]. ПБ выявляется у 7—10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и у 1—2% взрослого населения [5, 6]. В популяции Западной Европы среди онкологической патологии заболеваемость аденокарциномой пищевода (АКП) по-прежнему прогрессивно растет и тесно связана с ростом смертности от АКП [7—10]. Прогноз для пациентов с АКП зависит от стадии, на которой выявлено заболевание. К сожалению, большинству пациентов с АКП диагноз устанавливается на поздней стадии заболевания, а общая 5-летняя выживаемость составляет менее 20% [5, 7]. Несмотря на то что эффективность лечения АКП значительно повысилась за последнее десятилетие [3, 11, 12], доля случаев АКП с локализованной, регионарной или распространенной стадией заболевания остается относительно стабильной, и у 40% пациентов с АКП по-прежнему обнаруживаются отдаленные метастазы [7]. Как известно, ПБ прогрессирует до инвазивной АКП через каскад изменений: это кишечная метаплазия (ПБ без дисплазии), дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени, внутрислизистая карцинома и в итоге инвазивная АКП [13]. Такая этапность развития АКП служит обоснованием целесообразности скрининга и наблюдения пациентов с ПБ; конечной целью этих мер является снижение заболеваемости и смертности от АКП [6, 14—16]. Скрининг — это совокупность мероприятий, посредством которых производится оценка населения для выявления лиц, имеющих заболевание или доклиническое состояние, предрасполагающее к развитию заболевания. Наблюдение — это программа, с помощью которой люди из группы риска периодически оцениваются или обследуются для выявления заболевания на стадии, поддающейся лечению [17]. Последнее десятилетие отмечено совершенствованием стратегий скрининга и наблюдения. Рекомендации Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии (American Society for Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), анализ которых представлен в настоящей статье, сформированы на основе данных современной доказательной базы и освещают вопросы, касающиеся скрининга и наблюдения пациентов с ПБ (см. таблицу) [18].

Примечание. ПБ — пищевод Барретта; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; АКП — аденокарцинома пищевода; ЭУС — эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Основные положения рекомендаций

Вопрос 1. Какова роль эндоскопического наблюдения пациентов с ПБ без дисплазии (по сравнению с отсутствием наблюдения) в уменьшении уровня прогрессирования рака, смертности от АКП и общей смертности?

Рекомендация. Пациентам с ПБ без дисплазии рекомендовано эндоскопическое наблюдение (условная рекомендация, очень низкое качество доказательных данных).

Эндоскопическое наблюдение пациентов с ПБ основано на предположении о том, что оно позволяет выявлять неопластические изменения на ранней стадии, на которой возможно эффективное проведение минимально инвазивной терапии, что ведет к снижению заболеваемости и смертности от АКП. Несмотря на то что эндоскопическое наблюдение для выявления дисплазии обычно проводится у пациентов с ПБ, в настоящее время отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), демонстрирующие, что наблюдение (по сравнению с отсутствием наблюдения) приводит к снижению доли пациентов с распространенной стадией АКП или уменьшению летальности, связанной с АКП, или общей летальности. В систематическом обзоре D. Codipilly и соавт. представили анализ имеющихся данных о влиянии наблюдения ПБ на выживаемость пациентов с ПБ, у которых установлен диагноз АКП. В этом обзоре исследования разделены на две группы: (1) когортные исследования, включающие пациентов с ПБ, которые находились под наблюдением, и пациентов с ПБ без наблюдения (или с недостаточным наблюдением); (2) проспективные или ретроспективные когортные исследования, в которых сравнивали пациентов с АКП и наличием ПБ в анамнезе (у которых ПБ выявлен в срок, равный или больше 6 мес до установления диагноза АКП) и пациентов с АКП без ранее установленного диагноза ПБ [19]. Метаанализ этих исследований показал, что наблюдение пациентов с ПБ ассоциировано со снижением смертности от АКП (относительный риск (ОР) 0,60; 95% ДИ от 0,50 до 0,71). По данным 4 когортных исследований, у пациентов с АКП, имеющих ПБ в анамнезе, отмечался значительно более низкий риск смерти от АКП (нескорректированный ОР 0,73; 95% ДИ от 0,57 до 0,94). С другой стороны, в исследованиях, в которых проведена коррекция по срокам наблюдения, H. El-Serag и соавт. не установили связи между риском смерти от АКП и эндоскопическим наблюдением (ОР 1,72; 95% ДИ от 0,78 до 2,07), а A. Tramontano и соавт. предоставили данные, исключающие связь между наблюдением и смертностью среди тех пациентов, которым ранее установлен диагноз ПБ, и у пациентов без ПБ в анамнезе (ОР 0,89; 95% ДИ от 0,78 до 1,01) [20, 21]. При оценке общей смертности скорректированный анализ исследований продемонстрировал снижение смертности на 15% (ОР 0,85; 95% ДИ от 0,75 до 0,95) при осуществлении наблюдения пациентов с ПБ (по сравнению с недостаточным наблюдением или его отсутствием). При оценке стадии, на которой выявлялась АКП, анализ данных 4 исследований показал, что вероятность диагностики ранней формы АКП выше у пациентов, которые находились под наблюдением, по сравнению с больными, которым наблюдение не проводилось (ОР 2,11; 95% ДИ от 1,08 до 4,11). Кроме того, суммарный анализ данных 9 исследований пациентов с АКП показал, что у лиц с ПБ в анамнезе АКП выявлялась на более ранней стадии по сравнению с пациентами без ПБ в анамнезе (ОР 5,52; 95% ДИ от 3,70 до 8,24). Для оценки клинико-экономической эффективности скрининга и наблюдения пациентов с ПБ проведен анализ 9 исследований [17, 22—27], согласно которому данные всех исследований подтвердили, что эндоскопический скрининг и наблюдение являются экономически эффективными в этой группе пациентов (стоимость составляет 4000—15 000 долларов США за каждый сохраненный год качественной жизни). В будущем ожидаются результаты РКИ эффективности наблюдения пациентов с ПБ, в котором больные распределены в две группы: группу интенсивного наблюдения (каждые 2 года) и группу без наблюдения (наблюдение «по необходимости») [28]. Таким образом, существуют некоторые ограничения в имеющихся доказательствах в поддержку наблюдения пациентов с ПБ без дисплазии, но, несмотря на очевидные недостатки исследований (неоптимальный дизайн исследований, различные протоколы наблюдения, а также проблемы, связанные с систематическими ошибками), потенциальное влияние наблюдения на выживаемость пациентов и безопасность эндоскопических исследований определяют целесообразность программ наблюдения [29, 30].

В соответствии с рекомендациями различных профессиональных сообществ, в том числе Российской гастроэнтерологической ассоциации, интервалы наблюдения ПБ зависят от наличия и степени дисплазии [6, 14, 31]. Учитывая относительно низкий уровень прогрессирования ПБ без дисплазии в АКП (0,1—0,3% в год) [32—34], эндоскопическое наблюдение пациентов этой группы проводится каждые 3—5 лет. При наблюдении пациентов с ПБ требуется проведение не только эндоскопического осмотра, но и биопсии по Сиэтлскому протоколу (четырехквадрантной биопсии сегмента метаплазии с интервалами 2 см у пациентов без дисплазии и 1 см у пациентов с ранее выявленной дисплазией, а также прицельной биопсии из видимых патологических участков слизистой оболочки) [5, 6, 35—38].

Однако следует учитывать, что программы эндоскопического наблюдения пациентов с ПБ имеют ряд ограничений. Во-первых, приверженность врачей-эндоскопистов рекомендациям в отношении интервалов наблюдения и выполнения биопсии по Сиэтлскому протоколу невысока [1, 36, 39, 40]. Во-вторых, проведение эндоскопии при наблюдении пациентов с ПБ требует больших затрат времени, а свой потенциал ошибки имеет даже самый интенсивный протокол биопсии. Кроме того, при морфологической диагностике существует значительная вариабельность интерпретации дисплазии специалистами [41—43]. Несмотря на эти ограничения, эндоскопический осмотр с выполнением биопсии по Сиэтлскому протоколу по-прежнему остается стандартом при динамическом наблюдении пациентов с ПБ.

В настоящее время растет интерес к разработке прогностических моделей для выявления пациентов с ПБ без дисплазии, подверженных риску развития дисплазии высокой степени и АКП. Систематические обзоры и метаанализы последних лет выявили следующие факторы, связанные с прогрессированием ПБ: возраст (ОШ 1,03; 95% ДИ от 1,01 до 1,05), мужской пол (ОШ 2,16; 95% ДИ от 1,84 до 2,53), курение (в настоящее время или в прошлом, ОШ 1,47; 95% ДИ от 1,09 до 1,98), увеличение протяженности очага поражения (ОШ 1,25; 95% ДИ от 1,16 до 1,36), наличие дисплазии низкой степени (ОШ 4,25; 95% ДИ от 2,58 до 7,0) [44]. Вместе с тем применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) (ОШ 0,55; 95% ДИ от 0,32 до 0,96) и статинов (ОШ 0,48; 95% от ДИ 0,31 до 0,73) связано со снижением риска прогрессирования до дисплазии и неоплазии [44, 45]. Использование систем прогнозирования развития рака с учетом демографических и клинических факторов показало высокий потенциал, что позволило повысить эффективность существующих стратегий наблюдения [46—49]. Однако, несмотря на имеющуюся доказательную базу, необходимы дополнительные исследования для обоснования рекомендаций, касающихся применения описанных моделей прогнозирования в клинической практике.

Вопрос 2. Какова роль скрининга ПБ (по сравнению с отсутствием скрининга) в снижении частоты прогрессирования рака, смертности от АКП и общей смертности? Какова роль стратегии скрининга, которая идентифицирует лиц с риском развития ПБ?

Рекомендация. Имеется недостаточно данных об эффективности скрининга ПБ. Однако если проводится скрининговая эндоскопия для выявления ПБ, рекомендуется стратегия скрининга, которая идентифицирует пациентов группы риска, к которым относятся лица с семейным анамнезом АКП или ПБ (высокий риск), а также больные ГЭРБ в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска (умеренный риск).

Многие медицинские сообщества поддерживают проведение скрининга ПБ, исходя из предположения, что скрининговые программы могут выявлять лиц с ПБ, которым необходимо динамическое наблюдение с целью диагностики и последующего малоинвазивного лечения дисплазии и АКП, что, в конечном итоге, позволит снизить распространенность, заболеваемость и смертность от АКП. По данным систематических обзоров и метаанализов, оценивающих различные факторы риска развития ПБ, можно выделить определенные группы риска, пациенты которых могут иметь высокую вероятность положительного результата скрининга. В исследованиях идентифицированы следующие факторы риска: анамнез ГЭРБ, мужской пол, белая раса, курение, ожирение и семейный анамнез ПБ и АКП [50—52]. В систематическом исследовании и метаанализе, выполненном B. Qumseya и соавт. и включающем 48 исследований (более 300 000 пациентов, из которых более 1900 имели ПБ, подтвержденный данными биопсии), получена линейная зависимость между количеством факторов риска и риском развития ПБ. Риск развития ПБ увеличивался на 1,2% на каждый дополнительный фактор риска (ГЭРБ, семейный анамнез ПБ или АКП, возраст старше 50 лет, ожирение и мужской пол) [53]. Проведение эндоскопического скрининга пациентов с ГЭРБ, по данным исследований, признано экономически эффективным [22—25, 54—57].

Основываясь на приведенных выше доказательствах, эксперты ASGE определили группы высокого, умеренного и низкого риска.

1. Группа высокого риска: пациенты с семейным анамнезом АКП или ПБ, скрининг ПБ в этой популяции рекомендован.
2. Группа умеренного риска: пациенты с ГЭРБ и наличием, по крайней мере, одного дополнительного фактора риска (возраст старше 50 лет, ожирение или центральное ожирение, анамнез курения или мужской пол), скрининг ПБ в этой популяции рекомендован.
3. Группа низкого риска: все остальные пациенты, скрининг не рекомендован.

Однако в настоящее время нет данных РКИ, сравнивающих скрининг с отсутствием такового у лиц, имеющих риск развития ПБ. Более того, исследования показали, что ПБ в анамнезе имели менее 10% пациентов с АКП, что говорит о значительных сложностях выявления подавляющего большинства пациентов с ПБ [58, 59].

Следует также учитывать, что только у 7—10% лиц с хронической ГЭРБ выявлен ПБ, каждый 2-й пациент с коротким сегментом поражения не страдает ГЭРБ, а 40% пациентов с АКП вообще не имели ГЭРБ в анамнезе [50, 60, 61]. Эти данные дают основание предполагать, что программа скрининга, ограниченная выявлением лиц с симптомами ГЭРБ, может не учесть значительную долю пациентов с высоким риском развития ПБ и АКП. В связи с этим внедрение систем прогнозирования риска развития ПБ, которые используют демографические данные и данные анамнеза [62—66], а также малоинвазивные методы скрининга (такие как трансназальная эндоскопия, видеокапсульная эндоскопия пищевода, цитологическая губка (Cytosponge), эндомикроскопия фиксированной капсулой, устройство «электронный нос») является приоритетным направлением [53, 58, 67—69].

Вопрос 3. Какова роль хромоскопии в улучшении выявления дисплазии у пациентов с ПБ, находящихся под наблюдением?

Рекомендация. У пациентов с ПБ, находящихся под наблюдением, рекомендовано использование хромоскопии с красителями или виртуальной хромоскопии в дополнение к осмотру в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу по сравнению с выполнением только осмотра в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу (сильная рекомендация, умеренное качество доказательных данных).

Хромоскопия с использованием красителей и виртуальная хромоскопия имеют высокую диагностическую эффективность в выявлении дисплазии ПБ и АКП по сравнению с эндоскопией в белом свете. Хромоскопия с применением красителей заключается в нанесении различных красящих веществ (уксусная кислота, метиленовый синий) на слизистую оболочку пищевода с целью улучшения визуализации патологических изменений поверхности. Виртуальная хромоскопия основана на использовании оптических фильтров, меняющих спектр белого света, для улучшения визуализации. Использование технологии виртуальной хромоскопии является экономически эквивалентным осмотру в белом свете, так как для ее применения не требуется дополнительных затрат. Кроме того, виртуальная хромоскопия полностью безопасна для пациента в отличие от применения некоторых красителей, использование которых связано с потенциальным риском возникновения нежелательных явлений [70, 71].

В настоящее время доступно несколько разновидностей виртуальной хромоскопии с использованием оптико-электронных технологий (например, Narrow Band Imaging — NBI, «Olympus», Япония) и методик обработки полученных изображений (таких как Fujinon intelligent color enhancement — FICE, «Fujinon, Inc», Япония, а также i-Scan, «Pentax Medical», Япония). Технология узкоспектральной визуализации NBI является наиболее широко изученной и используемой в валидизированной классификации и применяемой в клинической практике технологией виртуальной хромоскопии [72, 73]. Однако другие технологии, например i-Scan OE (Optical Enhancement), также продемонстрировали увеличение выявления дисплазии у пациентов с ПБ [74]. В соответствии с результатами метаанализа доступных исследований абсолютное увеличение в выявлении дисплазии составило 9% (95% ДИ от 4,1 до 14%; р<0,001), а относительное — 30,3% (95% ДИ от 16,2 до 44,3%; р<0,0001) при использовании хромоскопии по сравнению с осмотром в белом свете [75—80]. Статистически значимой разницы между виртуальной хромоскопией и хромоскопией с использованием красителя (разница рисков 28,5% (95% ДИ от 12,3 до 45,5%) и 30,7% (95% ДИ от 5,2 до 56,3%) соответственно, р=0,98) не выявлено. Систематический обзор и метаанализ, опубликованные техническим комитетом ASGE, установили чувствительность 91,9% (95% ДИ от 89,4 до 93,8%), прогностическую ценность отрицательного результата 95,5% (95% ДИ от 90,8 до 97,9%) и специфичность 89,9% (95% ДИ от 80,1 до 95,2%) для хромоскопии с использованием красителя [76].

Диагностические характеристики были выше при использовании уксусной кислоты — чувствительность 96,6% (95% ДИ от 95,2 до 97,7%); прогностическая ценность отрицательного результата 98,3% (95% ДИ от 94,8 до 99,4%) и специфичность 84,6% (95% ДИ от 68,5 до 93,2%) по сравнению с метиленовым синим. P. Bhandari и соавт. показали, что применение уксусной кислоты у пациентов с высоким риском ПБ экономически более эффективно, чем выполнение рандомизированной биопсии [81]. Виртуальная хромоскопия с использованием узкоспектральной технологии визуализации NBI имела общую чувствительность 94,2% (95% ДИ от 82,6 до 98,2%), прогностическую ценность отрицательного результата 97,5% (95% ДИ от 95,1 до 98,7%) и специфичность 94,4% (95% ДИ от 80,5 до 98,6%). Все показатели диагностической эффективности хромоскопии с раствором уксусной кислоты и виртуальной хромоскопии с использованием технологии NBI полностью соответствуют критериям, разработанным для внедрения новых методик в клиническую практику (ASGE PIVI) [77]. Таким образом, имеется большая доказательная база для рекомендации применения виртуальной хромоскопии (вне зависимости от конкретной технологии), а в ее отсутствие — хромоскопии с использованием красителей в качестве метода первого выбора у всех пациентов с ПБ, подлежащих скринингу или наблюдению. Однако, несмотря на эффективность этих методик, в настоящее время ими нельзя полностью заменить Сиэтлский протокол и можно применять как дополнение к нему.

Вопрос 4. Какова роль конфокальной лазерной эндомикроскопии (КЛЭ) в улучшении диагностики дисплазии при динамическом наблюдении пациентов с ПБ?

Рекомендация. Пациентам с ПБ, находящимся под наблюдением, не рекомендовано рутинное использование КЛЭ вместо осмотра в белом свете с выполнением биопсии по Сиэтлскому протоколу (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).

КЛЭ обеспечивает увеличение изображения в 1250 раз, что позволяет выполнять осмотр на клеточном уровне и точно определять участки дисплазии или раннего рака. Результаты анализа исследований [76, 82—86] показали, что абсолютное увеличение диагностической эффективности при использовании КЛЭ составило 10,2% (95% ДИ от 1,4 до 19,1%), что соответствовало показателям, полученным при применении хромоскопии. Относительное увеличение диагностической эффективности было статистически незначимым по сравнению со стандартной техникой визуализации (95% ДИ от 5,4 до 77,5%; р=0,088). По данным Y. Xiong и соавт., при анализе 7 исследований (473 пациента) чувствительность КЛЭ в диагностике неопластических изменений составила 89% (95% ДИ от 82 до 94%), специфичность — 83% (95% ДИ от 78 до 86%) [82].Однако в этом анализе общая распространенность дисплазии или неоплазии была выше, чем распространенность дисплазии в популяции ПБ, и значительно варьировала в исследованиях (от 12,5 до 100%) [87]. Следовательно, в клинической практике КЛЭ может иметь гораздо более низкие показатели диагностической эффективности. Таким образом, результаты анализа показывают, что польза от применения КЛЭ невелика в общей популяции пациентов группы динамического наблюдения. Дополнительные затраты на оборудование и необходимость обучения специалистов, возможный риск нежелательных явлений, а также отсутствие данных о преимуществе в экономической эффективности по сравнению со стандартным подходом делают рутинное использование КЛЭ нецелесообразным [88—90].

Вопрос 5. Какова роль эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУС) в стадировании дисплазии или раннего рака ПБ?

Рекомендация. У пациентов с дисплазией или ранним раком ПБ не рекомендуется рутинное применение ЭУС для дифференциальной диагностики внутрислизистого и подслизистого опухолевого поражения (сильная рекомендация, средний уровень доказательных данных).

Использование ЭУС у пациентов с ПБ остается спорным, однако в последнее время наблюдается снижение количества ЭУС в этой группе больных в связи с низкой надежностью получаемых данных. Доводы в пользу использования ЭУС основаны на возможности определения глубины инвазии опухоли и, как следствие, выбора правильной тактики лечения: эндоскопическое удаление или эзофагэктомия. По данным результатов двух метаанализов, выполненных B. Qumseya и соавт., чувствительность, специфичность и точность составили 41% (95% ДИ от 35 до 48%), 89% (95% ДИ от 86 до 91%) и 75% (95% ДИ от 59 до 86%) соответственно [91, 92]. По данным анализа, ЭУС имеет относительно высокий уровень ложноположительных результатов — от 6 до 10% (при сравнении групп с высокой и низкой распространенностью прогрессивных форм АКП соответственно) [93—95].

Таким образом, из всех случаев инвазивного рака, выявленных с помощью ЭУС, около ¹/₃ будут ложноположительными. В соответствии с рекомендациями ЭУС показана только пациентам с распространенными формами АКП для установления стадии заболевания (стадия T1b и выше) и оценки вовлеченности лимфатических узлов, поскольку проведение ЭУС связано с более высокой годовой (ОШ 0,49; 95% ДИ от 0,39 до 0,59; р<0,0001), 3-летней (ОШ 0,57; 95% ДИ от 0,48 до 0,66; р<0001) и 5-летней (ОШ 0,59; 95% ДИ от 0,5 до 0,68) выживаемостью пациентов вследствие проведения правильно подобранного лечения [96]. Принимая во внимание возможные нежелательные явления, потенциальные затраты на процедуру и седацию, а также высокий уровень ложноположительных результатов, рутинное использование ЭУС у пациентов с дисплазией и ранним раком ПБ не рекомендовано [97—100]. В соответствии с современными представлениями методом первого выбора для стадирования дисплазии и раннего рака ПБ является проведение эндоскопической резекции всех видимых образований у пациентов с ПБ [2, 6, 101, 102].

Вопрос 6а. Какова роль методики обширного трансэпителиального забора образцов с компьютерным трехмерным анализом (wide-area transepithelial sampling — WATS-3D) у пациентов с подозрением на ПБ или установленным диагнозом?

Рекомендация. У пациентов с подозрением на ПБ или установленным диагнозом ПБ рекомендуется использование методики обширного трансэпителиального забора образцов с компьютерным трехмерным анализом (WATS-3D) в дополнение к эндоскопии в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу (условная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Методика WATS-3D предлагает принципиально новый подход к диагностике дисплазии, который основан не на улучшении визуализации очагов дисплазии, а на увеличении исследуемой поверхности. В противоположность гистологическим препаратам, полученным в ходе щипцовой биопсии (глубиной 1—3 мм), образцы, отобранные с помощью WATS-3D, не повреждены и, следовательно, дают трехмерное представление о неповрежденных клеточных структурах. Анализ образца осуществляется с помощью компьютерного сканирования, которое автоматически обнаруживает патологически измененные и аномальные клетки и маркирует области, содержащие подобные изменения. С учетом представленной доказательной базы и безопасности технология WATS-3D рекомендуется в дополнение к эндоскопии в белом свете с биопсией по Сиэтлскому протоколу [103]. Однако в настоящее время эндоскопические инструменты и оборудование, необходимое для проведения этой процедуры, не зарегистрированы в Российской Федерации.

Вопрос 6b: Какова роль волюметрической лазерной эндомикроскопии (ВЛЭ) в диагностике дисплазии при наблюдении пациентов с ПБ?

Рекомендация. Недостаточно доказательных данных, чтобы рекомендовать (или не рекомендовать) использование ВЛЭ в рутинной диагностике дисплазии при наблюдении пациентов с ПБ (отсутствие рекомендации).

Принцип работы ВЛЭ основан на методике оптической когерентной томографии, которая выполняет полное сканирование стенки пищевода, включая глубокие слои слизистой оболочки (глубина сканирования 3 мм), с уровнем разрешения изображения, сравнимым с микроскопией (10 мкм) [104, 105]. При проведении процедуры ВЛЭ в случае обнаружения дисплазии производится автоматическая лазерная маркировка выявленного участка. По данным изучения систематических обзоров и метаанализов, абсолютное увеличение обнаружения дисплазии составляет 2,3% (95% ДИ от 1,5 до 3,4%) с уровнем ложноположительных результатов в 44% [106]. В исследовании M. Alshelleh и соавт. уровень обнаружения дисплазии был выше у пациентов группы ВЛЭ с лазерной маркировкой (33,7%) по сравнению с пациентами группы рандомизированной биопсии (19,6%) [107]. Однако при более подробном анализе статистически значимое улучшение диагностики дисплазии отмечалось только у пациентов после эндоскопической терапии (32,7 и 8,3% соответственно, р=0,02), в то время как в популяции пациентов, которым не проводилась терапия, статистически значимой разницы не было. С учетом существующих недостатков в доказательной базе представляется обоснованным проведение крупных проспективных исследований эффективности ВЛЭ [108—110].

Перспективные направления исследований

Рекомендации ASGE указывают на наличие некоторых пробелов в знаниях в области скрининга и наблюдения пациентов с ПБ. Прежде всего до настоящего времени отсутствуют высокого качества доказательства пользы проведения скрининга у пациентов с ПБ, в особенности с учетом показателей заболеваемости и смертности от АКП. Необходимы дальнейшие исследования для валидации и совершенствования существующих методов скрининга ПБ и АКП, в том числе анализ эффективности применения различных передовых технологий визуализации среди врачей с различными уровнями подготовки.

Существует необходимость внедрения новых неинвазивных методов определения генетических или биохимических биомаркеров в дополнение к демографическим и анамнестическим показателям для того, чтобы уменьшить количество ложноположительных результатов и повысить точность диагностики [111].

Замена традиционных методов скрининга новыми технологиями возможна только после подтверждения их диагностической и экономической эффективности, предпочтения пациентами, возможности использования на всех уровнях оказания медицинской помощи [112].

Заключение

Одной из важнейших целей дальнейших исследований будущего является стратификация риска развития аденокарциномы пищевода у пациентов с пищеводом Барретта, в результате чего пациенты группы высокого риска развития аденокарциномы пищевода будут отобраны для проведения эндоскопической эрадикационной терапии, а пациенты группы низкого риска развития этого заболевания будут исключены из программы наблюдения. Таким образом, на основе современной доказательной базы Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии предложены рекомендации по проведению скрининга и наблюдения пациентов с пищеводом Барретта, включающие положения по ключевым клиническим вопросам. Доказательная база и выводы экспертной комиссии Американского общества гастроинтестинальной эндоскопии могут послужить основой для будущих научных исследований и практической работы специалистов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.