Веселов В.В.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва

Нечипай А.М.

ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России

Майновская О.А.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Веселов Вл.В.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия

Эндоскопическая семиотика, диагностика и выбор способов лечения плоских эпителиальных новообразований толстой кишки

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1): 31-46

Просмотров : 396

Загрузок : 14

Как цитировать

Веселов В. В., Нечипай А. М., Майновская О. А., Веселов Вл. В. Эндоскопическая семиотика, диагностика и выбор способов лечения плоских эпителиальных новообразований толстой кишки. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(1):31-46. https://doi.org/10.17116/dokgastro20176131-46

Авторы:

Веселов В.В.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:94651:"

Колоноскопия является важнейшим компонентом комплексной диагностики опухолевых заболеваний, оценки эффективности лечения и динамического наблюдения за пациентами с целью своевременного выявления новых опухолей, продолженного роста или рецидива ранее удаленных доброкачественных и злокачественных эпителиальных новообразований толстой кишки.

К настоящему времени практически решены задачи эндоскопической диагностики и идентификации крупных новообразований толстой кишки: ворсинчатых опухолей, развитого рака, лимфомы и т. д. Все чаще выполняются так называемые скрининговая и качественная колоноскопия, целью которых является выявление клинически неманифестированных аденом и ранних форм рака толстой кишки, имеющих плоскую или уплощенную форму, и трудноразличимых на фоне неизмененной окружающей слизистой оболочки при рутинном эндоскопическом исследовании в белом свете (WLE).

Основанные на применении технологий телевидения высокой четкости (НD+) и дополненные арсеналом новых технических и технологических решений (NBI, i-Scan, ZOOM, функция близкого фокуса и др.) современные видеоэндоскопы расширяют визуализационные возможности колоноскопии, позволяя специалистам решать все более и более сложные диагностические задачи, вплоть до получения результатов, сопоставимых с таковыми при морфологическом исследовании образцов ткани из патологических очагов. Появилась возможность в ходе эндоскопического исследования и на основании исключительно визуальной оценки определять в выявленных плоских эпителиальных новообразованиях наличие или отсутствие предраковых изменений, свидетельств их злокачественности, констатировать факт и оценивать вероятную глубину инвазивного роста.

Производителей эндоскопов к непрерывному совершенствованию технологий визуальной уточняющей диагностики «подстегивает» все более усиливающийся «крен» в сторону малоинвазивного лечения больных с новообразованиями толстой кишки, выражающийся расширением спектра способов эндоскопического удаления последних. На смену методике эндоскопической пофрагментарной петлевой электроэксцизии таких образований пришла электрорезекция слизистой оболочки толстой кишки вместе с опухолью (мукозэктомия), а в последнее время — диссекция в подслизистом слое, позволяющие удалять единым блоком не только доброкачественные образования, но и неоплазии с начальными явлениями опухолевой инвазии. Безусловно, оправданность такого выбора, так же как успешность технического выполнения и «онкологический» прогноз подобных вмешательств, всецело зависят от точности предпринятой диагностики (в данном случае основанной исключительно на визуальных данных) и степени доверия клиницистов такому диагностическому результату.

Современные тенденции развития медицины и устоявшаяся клиническая практика определили истинные роль и место эндоскопии: диагностика, но не только… Сегодня, в контексте обсуждаемой проблемы, прогрессивный и грамотный врач-эндоскопист должен:

— выполнить колоноскопию;

— обнаружить плоское или уплощенное образование;

— оценить его вероятную морфологическую принадлежность, факт наличия и вероятную выраженность дисплазии эпителия, факт наличия и вероятную глубину инвазии, используя современные визуализационные технологии, не прибегая при этом к выполнению эндоскопической биопсии;

— определить тактику клинического ведения пациента с обнаруженным и идентифицированным по визуальным данным новообразованием (динамическое наблюдение, эндоскопическое удаление или хирургическое вмешательство);

— выполнить эндоскопическую биопсию, если обнаруженное новообразование в силу разных причин и обстоятельств не подлежит удалению через колоноскоп;

— при наличии показаний выполнить эндоскопическое удаление образования.

Тактика клинического ведения больных с плоскими и уплощенными эпителиальными новообразованиями толстой кишки может быть различной. Эти различия зависят не только и не столько от нашей способности обнаруживать, идентифицировать и удалять обнаруженные неоплазии. В основу принятия решения о рациональной тактике должна быть положена прежде всего наша информированность о морфологическом строении опухоли, ее характере (доброкачественная или злокачественная) и о степени ее местной, локорегионарной и системной распространенности.

Плоские эпителиальные образования толстой кишки по морфологическому строению подразделяются на:

— гиперпластические, имеющие очень низкий злокачественный потенциал [1, 2];

— зубчатые, встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в которых колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37% [3—7];

— аденоматозные, в которых тяжелая дисплазия или комплексы аденокарциномы встречаются в 8—12% случаев [8].

Столь различающийся потенциал к злокачественной трансформации гиперпластических полипов по сравнению с зубчатыми и аденоматозными образованиями диктует необходимость применения разных вариантов тактики клинического ведения: пациенты с гиперпластическими полипами подлежат динамическому наблюдению, а иные — эндоскопическому или хирургическому удалению обнаруженных новообразований [9].

Однако, как оказалось, зубчатые и гиперпластические образования трудноразличимы и по визуальной картине, и по морфологической структуре [10], а от точности эндоскопической диагностики тяжелой дисплазии или факта малигнизации, правильной оценки реальной глубины инвазии «негиперпластических» плоских эпителиальных образований зависит правильность выбора варианта лечебной тактики. Поэтому, в целях применения обоснованной с онкологических позиций тактики необходимо выявить надежные дифференциально-диагностические критерии плоских неоплазий толстой кишки различной морфологической структуры. Это позволит: а) исключить необоснованное эндоскопическое удаление не обладающих злокачественным потенциалом плоских гиперпластических полипов; б) обеспечить гарантированное удаление «сидячих» зубчатых образований, схожих с плоскими гиперпластическими полипами, но в отличие от них имеющих злокачественный потенциал; в) избрать адекватные способы лечения (мукозэктомия, диссекция в подслизистом слое, хирургическое вмешательство) пациентов с плоскими эпителиальными неоплазиями толстой кишки, характеризующимися начальными явлениями малигнизации, равно как и инвазией различной глубины.

Для идентификации плоских и уплощенных неоплазий толстой кишки в настоящее время применяют хромоколоноскопию, исследование в узком спектре света, в условиях оптического увеличения или с применением функции близкого фокуса. Рутинная хромоскопия с индигокармином (0,1—0,4% раствор) помогает оценивать края поражения и идентифицировать возвышение или депрессию поверхности новообразования. Внешний вид последнего определяют согласно категориям Парижской классификации [11]. Микроваскулярную сеть изучают в белом свете при небольшом увеличении и без применения хромоскопии, а также путем осмотра в узком спектре света (результат оценивают в соответствии с классификацией SANO) [12]. Эндоскопическая оценка микроархитектоники (микрорельефа) эпителиальной поверхности образования проводится с использованием увеличения в комбинации с хромоскопией или эндоскопии с усилением четкости изображения. Определение типа ямочного рисунка необходимо для прогнозирования по визуальным данным наиболее вероятного гистологического строения исследуемого эпителиального новообразования. Для этого используют либо классификацию «pit pattern» S. Kudo [13], либо классификацию NICE (NBI International Colorectal Endoscopic Classification) [14]. Так, при осмотре поверхности гиперпластических полипов определяется II тип ямочного рисунка по классификации «pit pattern» или I тип по NICE-классификации (обнаружение подобных типов ямочного рисунка в 95—96% случаев соответствует принадлежности образований к гиперпластическим полипам). T. Kimura описал новый 0-II тип ямок эпителия, который с чувствительностью 65% и специфичностью 97,3% свидетельствует о «сидячей» зубчатой аденоме (SSA), но отсутствие такого типа ямочного рисунка не отвергает наличие последней [15]. Ямки эпителия 0-II типа (по T. Kimura) более широкие и более округлые по сравнению с папиллярными и звездчатыми ямками при II типе ямочного рисунка (по S. Kudo [13]). Согласно данным М. Агапова и соавт. [1], и 0-II тип кишечных ямок, и налет муцина на поверхности образования (как визуальные критерии соответствия плоских образований зубчатым аденомам) обладают относительно низкой чувствительностью (60%) и высокой специфичностью (97%) при дифференциальной диагностике зубчатых аденом от гиперпластических полипов; другие авторы сообщают о более высокой чувствительности (84%) и более низкой специфичности (86%) 0-II типа кишечных ямок [16].

К сожалению, видеоколоноскопами экспертного класса (в настоящее время это эндоскопы с функциями осмотра в узком спектре света, в условиях оптического увеличения или близкого фокуса) в нашей стране оснащено лишь ограниченное число эндоскопических подразделений. Следовательно, в медицинских учреждениях (а таких большинство), не обладающих такими приборами, эндоскопическая диагностика в обозримом будущем будет осуществляться в лучшем случае с использованием колоноскопов «среднего» класса, и мы обязаны учитывать реальные условия, ограничивающие победное шествие «сверхсовременной» эндоскопической техники. Учитывать, но не оставлять попыток достижения экспертного уровня оценок вероятной морфологической принадлежности плоских новообразований при WLE-колоноскопии, выполняемой с помощью обычной эндоскопической техники, и, возможно, дополненной рутинной хромоскопией (без выполнения эндоскопической биопсии). Это осуществимо лишь при условии выявления опытным путем визуально обнаруживаемых и специфичных для того или иного типа плоских эпителиальных неоплазий (обладающего тем или иным морфологическим строением, наличием или отсутствием тяжелой эпителиальной дисплазии, признаков злокачественности, инвазивного роста при той или иной глубине подслизистой инвазии) визуальных признаков. Критерием достоверности полученных подобным образом опытных данных могут стать результаты «дублирующего» (по отношению к ранее выполненной и должным образом документированной рутинной колоноскопии) исследования с применением современного спектра визуализирующих технологий.

Целью настоящего исследования явились разработка эндоскопической семиотики и изучение возможностей видеоколоноскопии в диагностике плоских и уплощенных неоплазий толстой кишки при осмотре в белом свете без применения уточняющих эндоскопических технологий (хромоскопии, узкого спектра света, оптического увеличения или близкого фокуса) и при использовании последних для дифференцированного внедрения результатов в клиническую практику ЛПУ с различными уровнями технической оснащенности и технологической вооруженности эндоскопических подразделений.

Дизайн исследования

1. Выявление плоских неоплазий при рутинной колоноскопии (в белом свете, WLE).

2. Осмотр обнаруженной неоплазии в белом свете без использования уточняющих технологий и без выполнения эндоскопической биопсии, фотографирование и поиск характерных эндоскопических признаков плоской эпителиальной опухоли до и после отмывания ее поверхности от слизистых и иных наложений.

3. Осмотр обнаруженной неоплазии с использованием уточняющих технологий, без выполнения эндоскопической биопсии, фотографирование и поиск характерных эндоскопических признаков плоской эпителиальной опухоли после отмывания ее поверхности от слизистых и иных наложений.

4. Оценка вероятного морфологического строения плоской эпителиальной неоплазии, основанная исключительно на полученных визуальных данных.

5. Определение должной тактики клинического ведения пациента, основанное на диагностическом выводе по результатам эндоскопического исследования, а при наличии показаний — рационального способа удаления опухоли (эндоскопическое, хирургическое).

6. При отказе от эндоскопического удаления плоской эпителиальной неоплазии в пользу проведения хирургического вмешательства выполнение эндоскопической биопсии с целью морфологической верификации диагноза.

7. Эндоскопическое или хирургическое удаление плоских неоплазий и направление операционного материала для его морфологического исследования.

8. Морфологическая идентификация удаленных тем или другим способом новообразований.

9. Сопоставление диагностических результатов эндоскопического и морфологического исследований, анализ и выявление закономерностей.

10. Формирование эндоскопической семиотики из визуальных признаков, характерных для плоских неоплазий различного морфологического строения и установленных при осмотре в белом свете и эндоскопической семиотики из характерных для плоских неоплазий различного морфологического строения визуальных признаков, установленных при использовании уточняющих технологий.

11. Определение диагностической ценности визуальных признаков, обнаруживаемых при рутинной эндоскопии (WLE) и позволяющих высказывать достоверные суждения о морфологическом строении, характере новообразования, факте и глубине инвазии в подслизистый слой и о возможности эндоскопического удаления плоских эпителиальных неоплазий толстой кишки.

Материал и методы

За 9 мес (с октября 2015 г. по июнь 2016 г.) в отделении эндоскопической диагностики и хирургии ФГБУ «ГНЦ колопроктологии им. А.Н. Рыжих» (2-я база кафедры эндоскопии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) были обследованы и получили лечение по поводу плоских, уплощенных и плоско-углубленных эпителиальных неоплазий толстой кишки 86 больных (42 женщины и 44 мужчины) в возрасте от 39 до 79 лет. Были оценены и сопоставлены результаты эндоскопической и морфологической диагностики 152 обнаруженных у них эпителиальных новообразований толстой кишки, в том числе 123 плоских (возвышающихся на 0,1—0,2 см над поверхностью окружающей их слизистой оболочки: тип 0-IIa по Парижской классификации), 18 уплощенных (возвышающихся соответственно на 0,3—0,4 см: тип 0-Is) и 11 плоско-углубленных (тип 0-IIa + IIc) [11]. У 48 больных были обнаружены и тем или иным способом удалены и морфологически исследованы по одному новообразованию, у 20 — по 2, у 18 — по 3 и более неоплазии. 88 (58%) из 152 эпителиальных новообразований локализовались в правых отделах ободочной кишки, 53 (35%) — в левых, 11 (7%) — в прямой кишке; 84 (55%) неоплазии имели размеры не менее 1 см, 50 (33%) — от 1,1 до 2,0 см и 18 (12%) — более 2 см.

Важным условием, оказывающим существенное влияние на эффективность эндоскопической диагностики плоских новообразований толстой кишки, является качество подготовки кишечника пациентов к исследованию, так как любое консистентное или жидкое содержимое, покрывающее поверхность слизистой оболочки, может скрывать от исследователя и без того малозаметные неполиповидные поражения. В наших клинических наблюдениях пациенты при подготовке к колоноскопии соблюдали одно- или двухдневную белковую диету, принимали очищающие кишечник препараты на основе полиэтиленгликоля: в амбулаторных условиях, преимущественно по одноэтапной схеме (вечерний прием препарата), в стационаре — по двухэтапной (вечерний и утренний приемы препарата). В зависимости от схемы подготовки (одно- или двухэтапная), вечером или утром в день исследования к последней дозе препарата добавлялся прием внутрь 80 мг эспумизана (2 капсулы или 2 чайные ложки эмульсии), что позволяло избавиться от затрудняющего осмотр слизистой оболочки в ходе выполнения колоноскопии повышенного пенообразования — артефакта подобной подготовки.

Современными видеоколоноскопами, обладающими возможностью получения изображения высокой четкости, проводился обычный осмотр толстой кишки в белом свете (WLE), затем — в узком спектре света (NBI или i-Scan), выполнялась хромоскопия с индигокармином или метиленовым синим, увеличительная и близкофокусная колоноскопия.

Плоские образования при WLE-осмотре обнаруживались по наличию «пятна», несколько отличающегося по цвету от окружающей этот участок слизистой оболочки, а в ряде сложных для диагностики случаев — только по «обрыву» микроваскулярного рисунка. Уплощенные новообразования выявлялись по наличию их явной приподнятости над уровнем окружающей слизистой, а углубленные — по наличию участка депрессии. Для улучшения условий осмотра и визуальной оценки обнаруженных новообразований при WLE-осмотре и при осмотре с использованием уточняющих технологий проводилось отмывание поверхности образований от слизи и других наложений водой или раствором симетикона с ацетилцистеином (40 и 400 мг соответственно на 100 мл воды) с помощью водоструйной помпы.

При WLE-осмотре внимание исследователей акцентировалось прежде всего на оценке следующих признаков, характеризующих новообразование:

— наличие слизи на поверхности;

— наличие окаймляющего венчика кишечного содержимого;

— характер поверхности (гладкая, дольчатая, волнистая, неровная);

— наличие или отсутствие демаркационной линии;

— особенности краевой линии (ровная, фестончатая, волнистая);

— контактная кровоточивость (отсутствует, минимальная, выраженная);

— подвижность (полная, ограниченная, отсутствует);

— консистенция (мягкая, эластичная, плотно-эластичная, плотная);

— наличие ямочного рисунка и оценка ямок эпителия (по S. Kudo, по T. Kimura);

— наличие и особенности микроваскулярного рисунка поверхности.

При исследовании в узком спектре света (NBI, i-Scan), при оптическом увеличении изображения или при осмотре в близком фокусе оценивались особенности ямочного рисунка (по классификациям S. Kudo, T. Kimura или NICE), наличие и особенности строения микроваскулярного рисунка поверхности новообразования (по SANO), а при хромоскопии, помимо этого, — контуры и особенности краевой линии последнего.

После проведения каждого из перечисленных выше последовательных этапов методичного эндоскопического осмотра оценивалась предположительная морфологическая принадлежность выявленных неоплазий, основанная на ассоциациях, появившихся в результате анализа особенностей визуальной картины:

а) «гиперпластический полип»;

б) «зубчатая аденома»;

в) «аденоматозный полип без тяжелой дисплазии эпителия»;

г) «аденоматозный полип с возможной малигнизацией» (с тяжелой дисплазией или интраэпителиальной неоплазией);

д) «карцинома с подслизистой инвазией» (поверхностной или глубокой).

Результат такой оценки регистрировался в протоколе эндоскопического исследования раздельно для WLE-осмотра без применения уточняющих технологий и для эндоскопического осмотра с применением уточняющих технологий.

Все 152 обнаруженные и подобным образом исследованные новообразования толстой кишки были удалены эндоскопическим (n=149) или хирургическим (n=3) способом, а операционный материал направлен для морфологической идентификации удаленных образований.

Показаниями к выбору метода лечения 146 из 149 новообразований послужили убедительные данные о возможности их эндоскопического удаления без предварительной биопсии (достоверные признаки доброкачественности, тяжелой дисплазии или поверхностной инвазии): 7 опухолей удалены путем одномоментной петлевой электроэксцизии, 6 — пофрагментарной петлевой электроэксцизии, 133 удалены единым блоком (путем мукозэктомии 132, путем диссекции в подслизистом слое 1). Еще в 3 случаях новообразований, вызвавших при их визуальной эндоскопической оценке подозрение на начальные явления малигнизации, была выполнена щипцовая биопсия. При морфологическом исследовании биопсийного материала ни в одном из этих образований свидетельств их злокачественности не обнаружили, поэтому неоплазии были удалены путем эндоскопической мукозэктомии. При морфологическом исследовании удаленных целиком новообразований в каждом из них все же были обнаружены признаки злокачественности, следовательно, была подтверждена и обоснованность эндоскопического предположения о раннем раке. Перфораций толстой кишки во время эндоскопических вмешательств не было. В 6 случаях эндоскопические операции осложнились кровотечениями (4 эпизода в ходе эндоскопической операции, 2 в отсроченном периоде), которые во всех случаях были успешно остановлены эндоскопическим способом (клипирование).

Показаниями для хирургического лечения (правосторонняя гемиколэктомия) у 2 пациентов послужили явные эндоскопические признаки глубокой подслизистой инвазии малигнизированных аденоматозных образований, что и было доказано как при биопсии, так и при морфологическом исследовании операционного материала. И, наконец, в одном наблюдении была выполнена лапароскопическая илеоцекальная резекция по поводу крупного (более 2 см) гиперпластического образования слепой кишки, распространяющегося на слизистую баугиниевой заслонки: выбор в пользу лапароскопической операции был сделан из-за неудобного для эндоскопического удаления расположения этого образования. Диагностический вывод эндоскопического исследования о гиперпластическом характере плоского эпителиального новообразования и об отсутствии злокачественного потенциала был подтвержден результатом морфологического исследования операционного материала.

Все это позволило сравнить результаты предварительной эндоскопической диагностики, основанной исключительно на оценке визуальных данных при WLE-осмотре и осмотре с использованием уточняющих технологий, с результатами окончательной морфологической идентификации удаленных плоских неоплазий, а также оценить эффективность рутинного эндоскопического осмотра в белом свете в сравнении с эффективностью эндоскопического осмотра с использованием уточняющих методик. Сопоставление результатов визуальной эндоскопической диагностики с результатами морфологического исследования операционного материала позволило обнаружить эндоскопические признаки-маяки, наиболее характерные для плоских неоплазий толстой кишки того или иного морфологического строения. Совокупность таких признаков составила эндоскопическую семиотику плоских эпителиальных новообразований толстой кишки различного морфологического строения, обладающих разным злокачественным потенциалом и по этой причине требующих применения в отношении их «носителей» различающейся тактики клинического ведения.

Результаты

По данным гистологического исследования 23 (15%) из 152 удаленных плоских и уплощенных новообразований имели строение гиперпластических полипов; 58 (38%) — «сидячих» зубчатых неоплазий (37 без дисплазии, 20 с незначительной или умеренной дисплазией, 1 с тяжелой дисплазией); 71 (47%) — тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом (65 с незначительной или умеренной дисплазией эпителия, 3 с тяжелой дисплазией и наличием фокусов carcinoma in situ, 3 с комплексами аденокарциномы, прорастающей в поверхностные и глубокие отделы подслизистого слоя).

Особенности локализации плоских эпителиальных неоплазий по отделам толстой кишки в зависимости от их морфологического строения, представлены в таблице.

Локализация в толстой кишке плоских и уплощенных эпителиальных неоплазий различного морфологического строения Примечание. ГП — гиперпластические полипы; Д — эпителиальная дисплазия; Б/У — без уточнения; АК — аденокарцинома.

Как следует из данных таблицы, большинство (61%) гиперпластических и половина (51%) аденоматозных новообразований локализовались в левых отделах ободочной и в прямой кишке, тогда как все зубчатые образования располагались исключительно в ободочной кишке, а их подавляющее большинство (76%) — в правых отделах последней.

Практическая ценность классификаций NICE, S. Kudo, T. Kimura, SANO, отображающих любые особенности микроваскулярного рисунка и микрорельефа поверхности эпителиальных новообразований толстой кишки, заключается в том, что применение заложенной в них логики в профессиональной деятельности врачей-эндоскопистов позволяет на основании совокупности исключительно визуальных характеристик таких новообразований формировать диагностические выводы, максимально приближенные к результатам морфологической диагностики. Опираясь на ранее накопленный опыт практического применения этих классификаций, мы предприняли попытку получить доказательства достоверности основанных на этих классификациях суждений о вероятном характере, злокачественном потенциале, наличии и глубине инвазии выявленных новообразований, о должной тактике клинического ведения пациентов в зависимости от результатов эндоскопических исследований, выраженных в виде диагностических предположений. Такой подход был реализован нами путем отнесения обнаруженных плоских эпителиальных новообразований толстой кишки к тому или иному известному типу и последующего сопоставления таких предположений с результатами окончательной морфологической диагностики.

Отнесение выявленных неоплазий к гиперпластическим образованиям. Выводы эндоскопического исследования в белом свете (режим WLE) о возможной принадлежности плоского эпителиального новообразования гиперпластическому полипу основывались на следующих признаках-маяках, характеризующих такое образование:

а) гладкая поверхность;

б) ровная краевая линия;

в) отсутствие налета вязкой слизи на поверхности;

г) отсутствие окаймляющего образование венчика кишечного содержимого (рис. 1, а, г).

Рис. 1. Плоский (а—в) и уплощенный (г) гиперпластические полипы толстой кишки — гладкая поверхность, ровные края, отсутствие налета вязкой слизи на поверхности, отсутствие окаймляющего полип венчика кишечного содержимого (колоноскопия, эндофото). а — отсутствие визуализируемых ямок эпителия, визуализируемой микроваскулярной сети (исследование в белом свете); б — микрорельеф поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo (осмотр в режиме i-Scan без увеличения); в — микрорельеф поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo (осмотр в условиях хромоскопии с индигокармином); г — микрорельеф поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo (исследование в режиме WLE-осмотра); д, е — гиперпластические полипы, расширение преимущественно верхних отделов крипт с наличием зубчатого контура эпителия, небольшим содержанием муцина в эпителии, гиперхромными клетками в базальных отделах крипт (микровезикулярный тип гиперпластического полипа) (микропрепараты).

При эндоскопическом осмотре с увеличением (режим ZOOM) в сочетании с хромоскопией (индигокармин) суждение о возможной принадлежности новообразования гиперпластическому полипу основывалось на обнаружении II типа ямочного рисунка микрорельефа поверхности образования (по S. Kudo) (см. рис. 1, в); при осмотре в узком спектре света (NBI, i-Scan) — на I типе ямочного рисунка микрорельефа поверхности (по NICE-классификации) и на I типе микроваскулярного рисунка (по SANO) — (см. рис. 1, б) [12—14].

При WLE-осмотре 23 образований, оказавшихся в итоге гиперпластическими, эндоскопическое предположение о вероятном морфологическом строении неоплазии оказалось утвердительным и правильным в 14 (61%) из 23 случаев, предположительным, но правильным в 2 (9%), ошибочным (зубчатая аденома — 6, аденоматозный полип 1) в 7 (30%). Характерная для гиперпластических полипов морфологическая картина представлена на рис. 1, д, е. Основанные на использовании признаков-маяков верные (утвердительные и предположительные) диагностические суждения о принадлежности новообразований к гиперпластическим полипам в совокупности составили 70%. Современные уточняющие эндоскопические технологии применены в 14 из 23 наблюдений: в 10 (72%) из них неоплазии были правильно расценены как гиперпластические полипы. Частоты правильных диагностических выводов в распознавании гиперпластических полипов по визуальной картине при WLE-осмотре и при использовании с этой же целью рутинных и экспертных диагностических технологий, оказались сопоставимыми (70% против 72%).

Отнесение выявленных новообразований к зубчатым аденомам. Выводы эндоскопического исследования в белом свете (режим WLE) о вероятной принадлежности плоского эпителиального новообразования к сидячим зубчатым аденомам (SSA) основывались на следующих признаках-маяках, характеризующих образование:

а) овальная форма;

б) фестончатые края;

в) волнистая поверхность;

г) наличие налета вязкой желтоватой слизи на поверхности;

д) наличие окаймляющего образование венчика кишечного содержимого (рис. 2; рис. 4, а; рис. 5, а).

Рис. 2. «Обычная» сидячая зубчатая аденома толстой кишки. Эндофото: налет вязкой, желтоватой слизи на поверхности, наличие окаймляющего основание образования венчика кишечного содержимого, наличие микрорельефа поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo, отсутствие визуализируемой микроваскулярной сети (колоноскопия в белом свете).

Рис. 4. «Обычная» сидячая зубчатая аденома толстой кишки: овальная форма, фестончатые края, негладкая поверхность. а — до отмывания поверхности — налет вязкой, желтоватой слизи на поверхности, наличие венчика кишечного содержимого, окаймляющего основание образования (исследование в белом свете); б — после отмывания поверхности — определяется микрорельеф поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo, отсутствует визуализируемая микроваскулярная сеть (осмотр с использованием функции «близкого фокуса»); в — после отмывания поверхности — на фоне микрорельефа поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo определяются крупные округлые ямки эпителия II-O типа по T. Kimura, отсутствует визуализируемая микроваскулярная сеть (осмотр в режиме NBI).

Рис. 5. «Обычная» сидячая зубчатая аденома толстой кишки (колоноскопия, эндофото после отмывания поверхности от налета слизи и от кишечного содержимого) овальной формы, с фестончатыми краями, негладкой поверхностью, отсутствием визуализируемой микроваскулярной сети. а — наличие микрорельефа поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo (исследование в белом свете); б — на фоне микрорельефа поверхности с ямками эпителия II типа по S. Kudo определяются крупные округлые ямки эпителия II-O типа по T. Kimura (осмотр в режиме NBI с функцией «близкого фокуса»).

При эндоскопическом осмотре в условиях оптического увеличения (режим ZOOM, или «близкий фокус»), в узком спектре света (NBI или i-Scan) и при хромоскопии (индигокармин) суждение о вероятной принадлежности новообразования к сидячим зубчатым аденомам основывалось на:

а) наличии ямочного рисунка II типа микрорельефа поверхности образования (по S. Kudo) в сочетании с открытыми ямками II-O типа (по Т. Kimura) [13, 14];

б) отсутствии видимого микроваскулярного рисунка (см. рис. 4, б, в; рис. 5, б).

При WLE-осмотре 58 плоских эпителиальных образований, оказавшихся в итоге «сидячими» зубчатыми аденомами, эндоскопическое заключение, подтвержденное результатами морфологического исследования полностью удаленных новообразований (характерная для сидячих зубчатых аденом морфологическая картина представлена на рис. 3, а, б), оказалось утвердительным и правильным в 55 (95%) из 58 случаев, предположительным, но правильным (зубчатая аденома или гиперпластический полип) — в 1 (2%), ошибочным (в 1 гиперпластический полип, в 1 аденоматозный полип) — в 2 (3%) случаях. В сравнении с исследованиями, основанными на применении современных уточняющих технологий, выводы WLE-исследований о вероятной морфологической принадлежности обнаруженных неоплазий оказались правильными с сопоставимой частотой: WLE-осмотр — 55 (95%) из 58; хромоскопия с индигокармином — 46 (96%) из 48; осмотр в узком спектре света — 48 (96%) из 50; оптическое увеличение — 44 (98%) из 45 новообразований.

Рис. 3. «Обычная» сидячая зубчатая аденома толстой кишки (микропрепараты). а — зубчатая аденома на широком основании — расширение и деформация базальных отделов крипт относительно собственной мышечной пластинки с большим количеством бокаловидных клеток, зубчатый контур эпителия на всем протяжении крипт (окраска гематоксилином и эозином): удаленная аденома, ×50; б — то же: деталь, ×100.

Клиническое наблюдение

У пациента Г., 78 лет, при колоноскопии, в проксимальной части поперечной ободочной кишки выявлено плоско-приподнятое с углублением образование диаметром до 2 см, на 0,2 см возвышающееся над уровнем окружающей слизистой оболочки (тип 0-IIa + IIc по Парижской классификации) [11]. По визуальным эндоскопическим признакам образование трактовалось как «аденома с тяжелой дисплазией эпителия». Основанием для такого вывода по результатам WLE-осмотра стало сочетание следующих характеристик образования: овальная форма, ровные края, мелко-дольчатая, розовая, без налета слизи поверхность, отсутствие окаймляющего образование венчика кишечного содержимого, сохраненная подвижность, отсутствие демаркационной линии, ямки эпителия IIIs-типа по S. Kudo (рис. 7, а). В узком спектре света (I-scan) и при хромоскопии: ямки эпителия видны, расценены как соответствующие IIIs и Vi типам микрорельефа поверхности (по S. Kudo) [13]; демаркационная линия отсутствует. Вывод — аденома с тяжелой дисплазией эпителия (см. рис. 7, б).

Рис. 7. Сидячая зубчатая аденома с тяжелой дисплазией, плоско-приподнятая с углублением в центре, тип 0-IIa + IIc по Парижской классификации (колоноскопия, мукозэктомия единым блоком, эндофото после отмывания поверхности от налета слизи и от кишечного содержимого). а — наличие микрорельефа поверхности с ямками эпителия IIIs типа по S. Kudo (исследование в белом свете); б — помимо ямок эпителия IIIs типа в центральной зоне видны нерегулярные ямки эпителия Vi типа по S. Kudo, демаркационная линия отсутствует (осмотр в режиме i-Scan); в — вид образования после его удаления методом мукозэктомии (удаленное образование находится на раневом ложе); г — раневая поверхность, образовавшаяся в результате мукозэктомии; д — зубчатая аденома на широком основании с тяжелой дисплазией эпителия кишечного типа: наличие выраженной клеточной атипии и изменением структуры крипт с утратой зубчатого контура — красная стрелка; сохраненная типичная структура крипт с зубчатым контуром эпителия — желтая стрелка (микропрепарат удаленного новообразования; окраска гематоксилином и эозином, ×50).

Новообразование было удалено через колоноскоп путем моноблочной мукозэктомии (см. рис. 7, в, г). При гистологическом исследовании установлено, что удаленное образование представляет собой зубчатую аденому на широком основании с умеренной и очаговой тяжелой дисплазией эпителия (см. рис. 7, д). Иными словами, на основании визуальных данных, полученных в режиме WLE-осмотра, нам удалось абсолютно правильно установить факт наличия тяжелой эпителиальной дисплазии в выявленном плоском образовании, которое мы трактовали как аденоматозное, а не зубчатое. Не исключено, что сидячие зубчатые аденомы в результате развития в них тяжелой эпителиальной дисплазии претерпевают макроскопические метаморфозы, делающие их визуально схожими с аденоматозными образованиями. Однако такая возможность — всего лишь гипотез

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail