Недостаточность питания при хирургических заболеваниях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта и способы ее коррекции в периоперационном периоде

Под недостаточностью питания (НП) в настоящее время понимают состояние организма, характеризующееся дефицитом или дисбалансом макро- и/или микронутриентов, что обусловливает функциональные, морфологические расстройства и/или нарушения гомеостаза [1].

Основными причинами развития НП у пациентов с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются недостаточное поступление питательных веществ и энергии на фоне дисфагии, анорексии, обусловленной депрессией, а также нарушения всасывания и переваривания пищи, возросшие метаболические потребности (воспаление, прогрессирование онкологического процесса), потери при возникновении рвоты, диареи как в следствие самого заболевания, так и на фоне медицинских вмешательств (операции, химиотерапия, лучевая терапия) [2, 3].

НП встречается у 60—80% пациентов с онкологическими заболеваниями пищевода и желудка, что составляет самую большую частоту среди всех онкологических пациентов [4].

В рекомендациях Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию (ESPEN) 2006 г. пациенты с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в первую очередь с онкологическими, а также пациенты, которым планируются оперативные вмешательства на органах брюшной полости, отнесены к группе высокого риска по развитию НП [5—7].

Известно, что НП коррелирует с увеличением частоты осложнений после хирургических вмешательств [8—10]. Еще в 1936 г. H. Studle в работе [11] указал, что уровень летальности после резекции желудка среди пациентов с клиническими признаками НП составляет 20%, а при отсутствии дефицита питания — всего 3%.

Основным методом выявления НП является проведение скрининга на основании антропометрических, клинических, лабораторных данных. Всем пациентам с заболеваниями органов ЖКТ, в том числе онкологическими, рекомендовано проведение скрининга нутритивной недостаточности, поскольку это может улучшить результаты лечения данных пациентов, сократить число осложнений, ускорить выздоровление и сократить расходы на лечение [12].

Существует несколько инструментов для стратификации риска НП: NRS-2002, SGA (Subjective Global Assessment) и NRI (Nutritional Risk Index) [12]. Скрининг на основе NRS-2002 рекомендован ESPEN для выявления НП и стратификации риска ее развития у пациентов стационаров [12].

Согласно рекомендациям ESPEN при выявлении НП (ИМТ менее 18,5 кг/м², уровень альбумина менее 30 г/л, снижение массы тела на 10% в течение 6 мес, уровень С по шкале SGA) показано лечебное питание в течение 10—14 дней, даже если оперативное вмешательство будет отложено [6].

Проведение лечебного питания возможно в виде сипинга, зондового питания, комбинированного энтерально-парентерального либо полного парентерального питания [6].

Несмотря на объективные причины необходимости выявления и коррекции нутритивной недостаточности у пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в 70—80% случаев НП остается недиагностированной и не принимается никаких мер для ее коррекции [10].

Цель исследования: выявить распространенность и клиническое значение НП у пациентов с заболеваниями органов верхних отделов ЖКТ при проведении обширных хирургических вмешательств в до- и послеоперационном периоде.

В исследование включены 54 больных c доброкачественными (ожоговые и пептические стриктуры, повреждения пищевода) и злокачественными (кардиоэзофагеальный рак, рак пищевода) заболеваниями верхних отделов ЖКТ. Всем участникам исследования в отделении хирургии пищевода и желудка ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с октября 2014 по ноябрь 2016 г. были выполнены обширные абдоминальные и торакоабдоминальные вмешательства и проводился скрининг НП с использованием клинических и лабораторных данных. Основные демографические показатели и типы операций приведены в табл. 1.

Средний возраст больных составил 55,7±14,2 года, мужчин было 31 (57,4%), женщин — 23 (42,6%).

Как видно из табл. 1, наиболее частой операцией была резекция пищевода с одномоментной пластикой в различных модификациях (n=31), реже выполнялась эзофагогастрэктомия (n=2).

Учитывая специализацию отделения на реконструктивных вмешательствах на пищеводе и желудке, среди больных превалировали пациенты с доброкачественными заболеваниями пищевода (n=42, или 72%).

Всем пациентам было проведено комплексное обследование (сбор жалоб, анамнеза заболевания, клинико-биохимическое исследование крови, мочи, эндоскопическое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек). Для уточнения риска НП и потребности в лечебном питании проводился скрининг с использованием инструмента NRS-2002 и определение ИМТ.

Скрининг на основании NRS-2002 представляет собой двухэтапную оценку нутритивного статуса пациента. На первом этапе необходимо ответить «да» или «нет» на четыре вопроса:

1) ИМТ пациента ниже 20,5 кг/м²;

2) отмечалось ли снижение массы тела за 3 мес;

3) уменьшилось ли потребление пищи в течение последней недели;

4) имеется ли тяжелое заболевание (например, требующее интенсивной терапии).

Если хотя бы на один из вопросов получен положительный ответ, то проводится окончательный скрининг (табл. 2) [3].

В зависимости от количества баллов пациенты были разделены на две группы: группа высокого риска (ВР), получившие 3 балла и более, группа низкого риска (НР) — менее 3 баллов.

Проводилось исследование лабораторных показателей, отражающих нутритивный статус (альбумин, преальбумин, трансферрин, уровень сывороточного железа) в до- и послеоперационном периоде.

Лечебное питание перед операцией осуществляли на основании протокола, разработанного с учетом клинических рекомендаций ESPEN 2006 г. для пациентов с высоким риском развития НП (NRS-2002 более 3 баллов) (рис. 1).

Потребность в энергии определяли как 30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела, потребность в белке — в среднем из расчета 1,5—2 г на 1 кг массы тела. На дооперационном этапе предпочтение отдавалось лечебному энтеральному питанию, проводимому как перорально (сипинг с использованием одного из гиперкалорических препаратов, например, Суппортан или Нутридринк по 2—3 флакона в сутки), так и с использованием зонда или гастростомы (дополнительное лечебное питание в объеме 1000 мл/сут, 1 ккал/мл).

При выявлении водно-электролитных нарушений проводилась инфузионная терапия и/или парентеральное питание (периферическое или центральное). Длительность предоперационной подготовки определялась клинической картиной, динамикой массы тела, характером заболевания (доброкачественно или злокачественное) и предстоящего оперативного вмешательства.

Всем пациентам независимо от проведенного оперативного вмешательства интраоперационно формировалась подвесная микроеюностома по Витцелю—Айзельцбергу.

В течение 6—12 ч после операции пациентам начинали проведение энтерального питания через микроеюностому в сочетании с парентеральным питанием. При достижении целевого объема энтерального питания (2000 мл/сут) парентеральное введение жидкостей и питания прекращалось, удалялся центральный венозный катетер.

В послеоперационном периоде, в том числе после выписки из стационара, всем пациентам рекомендовалось лечебное питание гиперкалорическими смесями в виде сипинга до нормализации массы тела, а также применение пероральных препаратов железа и витаминов.

НП является основной проблемой при лечении хирургических пациентов, в особенности при выполнении оперативных вмешательств на верхних отделах ЖКТ [10, 13]. У большинства хирургических пациентов за время нахождения в стационаре отмечается снижение массы тела и ухудшение показателей нутритивного статуса. G. Hill и соавт. в 1977 г. определили НП как основной фактор риска развития осложнений и летальности у пациентов хирургического профиля [8]. Основным способом коррекции НП является проведение лечебного питания в периоперационном этапе, что позволяет снизить частоту осложнений и летальности среди пациентов с высоким риском НП [14]. Энтеральное питание рассматривается как метод выбора в связи с меньшим риском развития осложнений и более низкой стоимостью [6, 15].

R. Stratton и соавт. провели метаанализ по изучению влияния диетического и лечебного питания и пришли к выводу, что использование лечебного питания (пероральное или зондовое) приводит к снижению частоты осложнений, в том числе сепсиса, пневмонии и инфекционных осложнений, со стороны послеоперационной раны [16].

В нашем исследовании при проведении скрининга риска НП среди пациентов с заболеваниями верхних отделов ЖКТ, госпитализированных для планового оперативного вмешательства, 66,7% пациентов имели высокий риск развития НП (NRS-2002 более 3 баллов), из них лишь 25,9% имели дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5 кг/м²). Среди пациентов с нормальным или повышенным ИМТ (более 18,5 кг/м² и менее 30 кг/м²) более 3 баллов по шкале NRS-2002 имели 50% пациентов, что свидетельствует о частой недооценке НП у данной категории пациентов.

Всем пациентам с высоким риском НП проводилось предоперационное лечебное питание на основе разработанного протокола. 5 (9,3%) больным с доброкачественными заболеваниями с целью коррекции НП проведено этапное лечение с наложением гастростомы для обеспечения питания и предоперационной подготовки в течение 4—8 нед.

По результатам клинико-лабораторных исследований на дооперационном этапе анемия выявлена у 14 (25,9%) пациентов. Средний уровень гемоглобина до операции в группе ВР составил 129 г/л, в группе НР — 134 г/л, с достоверным снижением уровня в послеоперационном периоде внутри групп ВР и НР (108 и 102 г/л соответственно; р<0,01).

Ухудшение в нутритивном статусе за время госпитализации отмечается у большинства пациентов хирургических стационаров [10, 13, 17, 18]. Кроме того, по данным M. Baker и соавт. [19], 95% пациентов после проведения резекции пищевода не достигают исходного уровня массы тела в течение года, а 12% больных продолжают терять массу тела в течение 6 мес после операции. В нашем исследовании у всех пациентов отмечено снижение массы тела за время нахождения в стационаре, несмотря на проведение лечебного питания, в среднем на 4,3±3,6 кг. Наибольшее снижение массы тела отмечено у пациентов с исходно повышенным ИМТ (8,4±6,4 кг) в сравнении с пациентами с нормальным (3,31±2,6 кг) и пониженным ИМТ (3,79±2,1 кг; р=0,05) и в группе НР (5,3±5 кг) в сравнении с группой ВР (3,64±2,6 кг; р=0,012). Значимых различий в длительности послеоперационного койко-дня и койко-дня в ОРИТ, в частоте осложнений в зависимости от ИМТ и группы риска НП не выявлено (рис. 2). Летальность составила 0%.

НП ассоциируется с более продолжительным пребыванием пациентов в стационаре и в ОРИТ при проведении оперативных вмешательств [10], а также с риском развития инфекционных и респираторных осложнений. В нашем исследовании не отмечено значимого уровня различий в частоте осложнений, длительности нахождения в ОРИТ и в стационаре, что не совпадает с результатами исследования O. Ben-Ishay и соавт. [10], но мы предполагаем, что группы ВР и НР в нашем исследовании не различались по основным показателям в связи с применением протокола лечебного питания в периоперационном периоде, что и позволило снизить частоту осложнений у пациентов с ВР НП, хотя данное утверждение требует дальнейшего изучения.

1. Всем пациентам хирургических стационаров необходимо проводить динамический скрининг НП, так как НП часто остается невыявленной, а ухудшение в питательном статусе возникает у большинства пациентов в послеоперационном периоде.

2. У пациентов с хирургическими заболеваниями верхних отделов ЖКТ при высоком риске развития НП проведение предоперационного лечебного питания является эффективным и экономически выгодным методом профилактики НП.

3. Применение комплексной оценки НП у пациентов хирургического профиля, в том числе с использованием различных инструментов (NRS-2002) позволяет выявлять пациентов ВР даже при нормальных показателях ИМТ.

4. Пациентам высокой степени риска НП должна составляться персонифицированная программа лечебного питания, включающая предоперационную подготовку, раннее послеоперационное питание, а также комплекс мер по проведению коррекции НП в позднем послеоперационном периоде на амбулаторном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.