Costamagna G.

Отделение эндоскопии клиники Джемелли Католического университета, Рим, Италия

Гусев Д.В.

ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая онкологическая больница», Ярославль

Бурдюков М.С.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Маринова Л.А.

БУЗ ГКБ №7 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Кашин С.В.

Особенности стентирования при кардиоэзофагеальном раке

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1): 9-13

Просмотров : 16

Загрузок :

Как цитировать

Costamagna G., Гусев Д. В., Бурдюков М. С., Маринова Л. А., Кашин С. В. Особенности стентирования при кардиоэзофагеальном раке. Доказательная гастроэнтерология. 2015;4(1):9-13. https://doi.org/10.17116/dokgastro201541-29-13

Авторы:

Costamagna G.

Отделение эндоскопии клиники Джемелли Католического университета, Рим, Италия

Все авторы (5)

Рис. 1. Эндоскопическая картина опухолевой стриктуры пищевода. а — в нижней трети пищевода определяется циркулярный стенозирующий опухолевый рост; проксимальный край опухолевого роста находится на расстоянии 38 см от резцов; б — просвет в области опухолевого роста составляет примерно 6—7 мм; в — дистальный край опухоли в кардиальном отделе находится на границе с верхней третью тела желудка.

Рис. 2. Выполнение эндоскопического стентирования пищевода. а — эксперты в операционной: Гвидо Костаманья (Рим, Италия), М.С. Бурдюков (Москва, Россия), медсестра Т.Ю. Колесова; б — заведение доставляющего устройства с нитиноловым частично покрытым стентом с проксимальным раскрытием Boston Scientific Ultraflex (США) 120 мм под контролем ультратонкого видеогастроскопа Olympus GIF N180 (Япония).

Рис. 3. Этапы эндоскопического стентирования злокачественной структуры пищевода. а — доставляющее устройство с нитиноловым частично покрытым стентом Boston Scientific Ultraflex (США) с проксимальным раскрытием установлено на уровне опухолевой стриктуры; б — проксимальный край стента выше стриктуры на 2 см, дистальный край — в просвете желудка, доставочное устройство удалено, раскрытие полное, корректное положение стента; в — рентгеноскопия: определяется сохранение талии стента в зоне опухолевого стеноз, контраст поступает в просвет желудка.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями пищеводно-желудочного перехода в западных странах резко увеличилась за последние 30 лет. Пятилетняя выживаемость пациентов с опухолью именно пищеводно-желудочного перехода составляет менее 20% [1, 2]. Тяжелым и нередко фатальным осложнением этого заболевания является дисфагия. Поэтому больные, страдающие выраженной степенью дисфагии, должны в неотложном порядке быть подвергнуты паллиативному лечению. Для проведения симптоматической терапии неоперабельным пациентам при опухолевых стенозах пищевода и зоны кардии выполняется установка самораскрывающихся металлических стентов.

По сравнению со стандартным методом стентирования опухолевого стеноза проксимального отдела пищевода, установка стента в зону пищеводно-желудочного перехода имеет некоторые дополнительные особенности и, следовательно, несет в себе более высокий риск развития осложнений [3].

В этой статье представлен клинический случай стентирования зоны пищеводно-желудочного перехода во время эндоскопического курса, проведенного в рамках 15-й Международной конференции «Высокие технологии в эндоскопии пищеварительной системы», прошедшей в Ярославле 6 июля 2015 г.

Клинический случай

Пациентка 56 лет с диагнозом: «Кардиоэзофагеальный рак T3N2M1, IV стадия, IV клиническая группа. Осложнение основного заболевания: дисфагия III—IV степени. Кахексия».

Больная предъявляла жалобы на затруднение глотания мягкой пищи, дискомфорт в груди в течение последних 3 мес, на похудание на 20 кг за последние 3—4 мес.

По результатам ЭГДС: кардиоэзофагеальный рак (тип III по Зиверту) со стенозом и признаками кровотечения. Протяженность опухолевого стеноза 7 см.

Результаты гистологического исследования: инвазивная (не менее 1 мм) тубулярная темно-клеточная высокодифференцированная аденокарцинома пищеводно-желудочного перехода.

План лечения: эндоскопическое стентирование злокачественной стриктуры пищевода.

Ход операции: ультратонкий видеогастроскоп Olympus GIF N180 (Япония) заведен в пищевод. В нижней трети пищевода определяется циркулярный стенозирующий опухолевый рост. Проксимальный край опухолевого роста находится на расстоянии 38 см от резцов, дистальный в субкардиальном отделе — на 44 см. Просвет в области опухолевого роста составляет примерно 6—7 мм, проходим с трудом. Протяженность опухолевого стеноза достигает 7—8 см. В желудке натощак обнаружена старая кровь, умеренное количество пенистого прозрачного секрета.

План вмешательства: установка стента (Boston Scientific Ultraflex производства США, длиной 120 мм, диаметром 22 мм) в стенотическую стриктуру.

Через канал эндоскопа струна-проводник установлена в просвет желудка, аппарат удален. По проводнику доставляющее устройство с нитиноловым частично покрытым стентом с проксимальным раскрытием Boston Scientific Ultraflex (США) 120 мм установлено на уровне стриктуры. Под эндоскопическим и рентгенологическим контролем позиционирована проксимальная граница стента выше опухоли на 2 см. По рентгенографической картине — дистальный край в просвете тела желудка. Доставочное устройство удалено. На уровне стриктуры определяется сохранение талии стента, диаметр минимального раскрытия достигает 8 мм. Проксимальная граница стента находится на расстоянии 35 см от резцов, дистальная — в просвете верхней трети тела желудка.

Пациентка выписана на 3-и сутки после операции в удовлетворительном состоянии, явления дисфагии отсутствуют.

Комплексное использование возможностей современных методов лечения открывает перспективы для проведения полноценной симптоматической терапии инкурабельных больных с распространенным стенозирующим раком пищевода и кардии. Для лечения применяют различные варианты паллиативной помощи, при которых преследуют две основные задачи: уменьшение дисфагии и повышение качества жизни. Установка самораскрывающихся металлических стентов в настоящее время является альтернативой травматичному хирургическому паллиативному вмешательству и, несомненно, альтернативой гастростоме.

Стентирование зоны кардии имеет некоторые дополнительные особенности по сравнению со стентированием опухолевого стеноза проксимальных отделов пищевода и имеет более высокий риск осложнений. Отличительной особенностью стентирования зоны пищеводно-желудочного перехода является более высокий риск таких осложнений, как миграция стента и появление симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.

Миграция стента происходит чаще из-за того, что его дистальный конец свободно выступающий в просвет желудка, не фиксирован к стенке. Согласно данным литературы, использование стентов большего диаметра (25—28 мм) может снизить риск миграции до 8—15% [4, 5]. Тем не менее стенты большего диаметра могут увеличить риск осложнений, включающих кровотечение, перфорацию и образование свищей [5—7].

С целью снижения риска миграции на сегодняшний день разработаны и используются стенты со специальными антимиграционными механизмами. Нити-S стент («Taewong Medical», Сеул, Южная Корея) имеет двойную плетеную стенку, внутренний слой из полиуретана для предотвращения врастания опухоли, внешний — непокрытая сетчатая нитиноловая манжета, которая врастает в стенку пищевода и уменьшает риск миграции.

Технология Shim состоит из модифицированного покрытого металлического стента с шелковой нитью, присоединенной к краю проксимального конца стента («Hanarostent»; «MI TechCo», Pyeongtaek, Южная Корея). После раскрытия стента нить крепится к носовой пазухе или мочке уха пациента. Стент имеет непокрытую проксимальную часть, которая дополнительно врезается в здоровую слизистую оболочку. При контрольной ЭГДС через 2 нед оценивается состояние проксимального края стента. Если при инсуффляции и аспирации воздуха из просвета пищевода конец стента фиксирован и не отделяется от стенки пищевода, то наружная внешняя фиксация снимается.

Фиксация проксимального края стента к слизистой оболочке пищевода при помощи клипс может быть эффективна в некоторых случаях, позволяя избежать миграции стента. H. Kato и соавт. [8] сообщили результаты исследования с участием 44 пациентов, что после фиксации верхнего конца стента к слизистой оболочке пищевода клипсами снизилось число случаев миграции полностью покрытых стентов с 34 до 13% [9].

Установка в зону пищеводно-желудочного перехода частично покрытых стентов также позволяет существенно сократить риск миграции по сравнению с полностью покрытыми стентами.

В литературе описано пилотное исследование успешной фиксации стента с помощью эндоскопического сшивающего аппарата Overstitch («Apollo Inc.», Техас, США). Это устройство позволяет пришить стент к пищеводу непрерывным швом различной длины или отдельными стежками [10].

Гастроэзофагеальный рефлюкс отмечается у большинства пациентов после стентирования зоны пищеводно-желудочного перехода. Из-за отсутствия естественного сфинктера эта проблема кажется неизбежной. Для стентирования зоны кардии специально разработаны стенты с антирефлюксным механизмом. На сегодняшний день накоплен большой опыт использования подобных стентов. В литературе описаны противоречивые данные по использованию стентов с антирефлюксным клапаном.

K. Dua и соавт. [11] описали отсутствие симптомов рефлюкса у пациентов с опухолью пищеводно-желудочного перехода после стентирования Z-стентом с антирефлюксным клапаном («Wilson COOK», США). Эти результаты были подтверждены в исследовании H-U Laasch и соавт. [12], в котором у 3 (12%) пациентов из 25 с установленным в зону кардии антирефлюксным Z-стентом был выраженный рефлюкс по сравнению с 24 (96%) пациентами из 25 исследованных после стентирования открытым стентом Фламинго (Wallstent, «Boston Scientific»; р<0,001). В другом исследовании 30 пациентов с опухолью в зоне пищеводно-желудочного перехода были рандомизированы на две группы: больным 1-й группы был установлен стент с антирефлюксным клапаном (FerX-Ella, «ELLA-CS, s.r.o.», HradecKralove, CzechRepublic; n=15); во 2-й  — стандартный самораскрывающийся стент (SEMS) той же конструкции, но без клапана (n=15) [13]. Гастроэзофагеальный рефлюкс через 2 нед после операции оценивали по стандартной анкете-опроснику и по 24-часовому мониторингу рН в пищеводе. Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса отмечали 25% пациентов с антирефлюксным стентом по сравнению с 14% пациентов с открытым стентом. Суточный мониторинг рН показал увеличение экспозиции кислоты в пищеводе у пациентов с антирефлюксным стентом.

Согласно данным Американской гастроэнтерологической ассоциации, регулярное использование SEMS с антирефлюксным клапаном для снижения желудочно-пищеводного рефлюкса после стентирования злокачественного стеноза в зоне пищеводно-желудочного перехода не может быть рекомендовано [14].

В нашем случае выбор частично покрытого стента без антирефлюксного клапана обоснован большим опытом стентирования этой зоны. В эндоскопическом отделении ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» на сегодняшний день имеется опыт эндоскопического стентирования пищевода (n=172) и конкретно зоны пищеводно-желудочного перехода (n=87). Явления дисфагии купированы во всех случаях, неполная миграция частично покрытого стента наблюдалась в одном случае, что потребовало повторного стентирования по типу «стент в стент». Явления гастроэзофагеального рефлюкса адекватно купируются приемом ингибиторов протонной помпы (20 мг 2 раза в день), не доставляя дискомфорта пациенту.

Заключение

Паллиативное лечение рака пищеводно-желудочного перехода направлено на устранение дисфагии. Эта цель достигается путем установки стента, который обеспечивает хорошее качество жизни в короткий период времени. Миграция является наиболее частым осложнением после постановки стента в зону кардии, особенно при установке полностью покрытых стентов. Благодаря адекватному подбору длины и диаметра стента, внешней и внутренней его фиксации, это осложнение может быть предотвращено.

Установка стентов с антирефлюксным клапаном в зону пищеводно-желудочного перехода для предупреждения появления нежелательных симптомов гастроэзофагеального рефлюкса дискутабельна и, по мнению многих экспертов, нецелесообразна.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail