Ливзан М.А.

Омская государственная медицинская академия

Кролевец Т.С.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Лаптева И.В.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Черкащенко Н.А.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц с абдоминальным типом ожирения

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(4): 8-14

Просмотров : 22

Загрузок : 1

Как цитировать

Ливзан М. А., Кролевец Т. С., Лаптева И. В., Черкащенко Н. А. Неалкогольная жировая болезнь печени у лиц с абдоминальным типом ожирения. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(4):8-14. https://doi.org/10.17116/dokgastro2014348-14

Авторы:

Ливзан М.А.

Омская государственная медицинская академия

Все авторы (4)

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое метаболическое стресс-индуцированное заболевание печени, ассоциированное с инсулинорезистентностью, имеющее сходную с алкогольным гистологическую картину, но которое развивается у пациентов, не употребляющих алкоголь в гепатотоксичных дозах (более 40 г чистого этанола для мужчин и 20 г — для женщин в сутки). На сегодняшний день НАЖБП занимает первое место среди причин заболеваний печени и становится все более распространенным хроническим заболеванием печени во всем мире [1]. Современное понятие НАЖБП охватывает спектр поражений печени, различающихся по клиническим и гистологическим изменениям: стеатоз и стеатогепатит, фиброз и цирроз. Стеатоз печени, как правило, протекает доброкачественно и не коррелирует с повышенным уровнем смертности, тогда как прогрессирование этого заболевания и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) увеличивают риск формирования цирроза печени и печеночной недостаточности [2]. Популяционные исследования позволяют предположить, что 60—80% криптогенных циррозов печени являются исходами НАСГ [3].

У больных с НАЖБП установлена более высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем у пациентов без НАЖБП вне зависимости от тучности и традиционных факторов риска ССЗ. Так, смертность от ССЗ в сравнении со смертностью от заболеваний печени в популяции составляет 7,5 и 0,2% соответственно. А у лиц со стеатозом и НАСГ эти показатели возрастают в 4 и более раз, при этом уровень смертности от ССЗ в группе НАСГ преобладает над смертностью от заболеваний печени и составляет 36% против 6,8%, соответственно [1].

Признанными факторами риска НАЖБП являются ожирение и избыточная масса тела [4]. При этом распространенность стеатоза печени у лиц с морбидным ожирением, получивших бариатрическую помощь, возрастает до 90%. Очень высока распространенность НАЖБП у лиц с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) и составляет около 69%. У половины пациентов с изменениями в печеночной ткани по типу жировой дистрофии регистрируется гиперлипидемия (преимущественно за счет триглицеридемии). Возраст, пол и этническая принадлежность также достоверно связаны с НАЖБП. Установлено, что риск прогрессирования НАЖБП в фиброз и цирроз увеличивается с возрастом, а общая распространенность заболевания выше у лиц мужского пола, принадлежащих к афроамериканской этнической группе [5]. По данным российского эпидемиологического исследования-наблюдения DIREG L 01903 распространенность НАЖБП среди взрослого населения Российской Федерации составила 27%, в том числе 80,3% случаев приходилось на стеатоз печени, 16,8% — на неалкогольный стеатогепатит и 2,9% — на цирроз печени. А основными факторами риска, выявленными в популяции больных с НАЖБП, были артериальная гипертензия (АГ) (69,9%), абдоминальное ожирение (56,2%), гиперхолестеринемия (68,8%) [6]. Несомненно, среди вышеперечисленных и множества других факторов (прием некоторых лекарственных препаратов; быстрая потеря массы тела; длительное парентеральное питание; липодистрофии; болезни Вильсона—Коновалова, гемохроматоз, гепатит С и др.), главная роль в развитии НАЖБП принадлежит инсулинорезистентности [7]. Множество исследований свидетельствуют о взаимосвязи НАЖБП с инсулинорезистентностью печени, жировой и мышечной ткани, а при наличии НАЖБП инсулинорезистентность выявляется в 70—100% случаев [8, 9]. К факторам прогрессирования заболевания на сегодняшний день относят возраст старше 45 лет, ожирение (индекс массы тела более 30), СД2, АГ, гипертриглицеридемию, отношение АЛТ к АСТ более 1 и инфицирование HCV.

НАЖБП ассоциирована с рядом хронических неинфекционных заболеваний, рассматриваемых в рамках метаболического синдрома (МС), распространенность которых в настоящее время приобрела масштабы эпидемии. На сегодняшний день около 1,46 млрд взрослых (старше 15 лет) по всему миру имеют избыточную массу тела или страдают ожирением (2004 г.) [1]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предполагает, что в 2015 г. примерно 2,3 млрд взрослых людей будут иметь повышенную массу тела и у более чем 700 млн будет наблюдаться ожирение [10]. В России распространенность ожирения и избыточной массы тела приближается к мировым показателям и составляет среди мужского населения 7 и 47% соответственно, женского — 18 и 32% соответственно.

В то же время до 25% больных с НАЖБП могут не страдать ожирением, но иметь четкие лабораторные и инструментальные доказательства изменения в печени по типу жирового гепатоза [11]. В одном из исследований сообщалось, что среди пациентов НАЖБП, не страдающих СД, 22% были худыми, 64% — не соответствовали минимальным критериям МС, у 12% не было выявлено ни одного критерия М.С. Корейские ученые Y. Chang и соавт. [12] показали, что стеатоз печени развивается у больных при повышении массы тела, не сопровождающемся повышением индекса массы тела (ИМТ). Стеатоз, по мнению исследователей, формируется при самом процессе увеличения веса, независимо от того, превысит ли ИМТ нормальные значения.

Несомненно, ИМТ является простым, легко воспроизводимым, надежным скрининговым критерием для оценки нормального, избыточного веса тела и ожирения. В то же время, исследования последних лет показывают, что ИМТ не является достаточным критерием для прогнозирования развития и течения всех заболеваний, ассоциированных с ожирением и избытком массы тела. Это нашло отражение на 23-м ежегодном научном конгрессе в 2014 г., где Американская ассоциация эндокринологов рассмотрела новый алгоритм диагностики ожирения, который включает в себя два компонента: а) оценку ИМТ с коррекцией на этнические особенности для выявления лиц с повышенным количеством жировой ткани и б) наличие и тяжесть осложнений, связанных с ожирением. Предлагается даже рассмотреть возможность изменения самого термина «ожирение» (например — хроническое заболевание жировой ткани — «adiposity-based chronic disease» (ABCD). Таким образом, сегодня отмечается переход от оценки ожирения на основе ИМТ («ИМТ-ориентированный подход») к оценке ожирения на основе наличия или отсутствия связанных с ожирением заболеваний или болезненных состояний («подход, ориентированный на осложнения»). К этим заболеваниям в том числе была отнесена НАЖБП, а к ее осложненным формам — жировой гепатоз в сочетании с фиброзом и/или положительными воспалительными тестами [13].

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о связи НАЖБП, МС и висцерального ожирения. Патологическое ожирение в 95—100% случаев сочетается с развитием гепатоза и в 20—47% — НАСГ [14]. Известно, что не только инсулинорезистентность и ожирение играют роль в развитии НАЖБП, но и нарушение или гиперсекреция висцеральной жировой тканью адипоцитокинов [15]. Известно, что висцеральная жировая ткань, участвующая в формировании абдоминального типа ожирения, в отличие от жировой ткани другой локализации, богаче иннервирована, васкуляризирована и непосредственно сообщается с портальной системой. Адипоциты висцеральной жировой ткани, обладая высокой чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов и низкой чувствительностью к антилиполитическому действию инсулина, способствуют развитию гиперлипидемии, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [16].

Одним из таких является лептин — гормон, участвующий в регуляции энергетического обмена и массы тела, способствуя ее снижению. Лептин обладает антистеатогенным действием на печеночную ткань [17, 18]. Были изучены механизмы участия лептина в избыточном отложении липидов в печеночной ткани и запуске фиброгенеза [19]. Лептин усиливает фагоцитарную активность и выработку цитокинов купферовскими клетками и макрофагами, стимулирует пролиферацию эндотелиоцитов и продукцию ими активных форм кислорода, то есть участвует в запуске «второго толчка» (оксидативного стресса) в патогенезе НАЖБП [20, 21]. Он может рассматриваться в качестве предиктора развития стеатоза, воспалительных изменений в печеночной ткани, фиброза при НАЖБП, но результаты проведенных исследований противоречивы [22]. Установлено, что у лиц с абдоминальным ожирением уровень лептина выше, чем у лиц без признаков ожирения, а у части из них уровень лептина не превышает нормальный, то есть у пациентов с избыточной массой тела и ожирением наблюдается феномен гиперлептинемии и лептинорезистентности [23, 24].

В настоящее время нами на кафедре факультетской терапии ОмГМУ проводится открытое когортное исследование методом поперечного среза [25]. Уже обследованы 77 пациентов с НАЖБП, страдающих ожирением или имеющих избыточную массу тела. По результатам измерения объема талии (ОТ) исследуемая группа пациентов была разделена на основную группу, куда входили лица с абдоминальным типом ожирения, и группу сравнения — лица, имеющие нормальные показатели О.Т. По предварительным подсчетам имеются тенденции к более высокому уровню лептина и более низкому уровню рецепторов к лептину в основной группе (медиана уровня лептина 31,18 (13,42—45,62), медиана уровня рецепторов к нему 18,25 (14,69—24,26), тогда как в группе сравнения наблюдается диаметрально противоположная картина (медиана уровня лептина 14,54 (6,48—24,34), медиана уровня рецепторов к нему 27,31 (20,75—35,26). Соотношение лептин/рецепторы к лептину в основной группе составило 1,59 (0,48—3,12) против 0,46 (0,26—1,05). При проведении корреляционного анализа между показателями лептина и его растворимого рецептора в группах с НАЖБП и разными типами ожирения были обнаружены достоверно значимые отрицательные связи умеренной силы в группе пациентов с НАЖБП и ожирением в целом, а также в группе с НАЖБП и абдоминальным типом ожирения (rs=–0,473; p<0,0008 и rs=–0,441; p<0,003 соответственно), тогда как в группе с нормальным типом подобных взаимосвязей обнаружено не было. Таким образом, увеличение продукции адипоцитами лептина на фоне уменьшения количества растворимого рецептора к нему, то есть формирование феномена лептинорезистентности имеет место у пациентов с НАЖБП и абдоминальным типом ожирения в отличие от нормального распределения жировой ткани. Отсутствие достоверно значимых различий связано с недостаточным количеством наблюдений.

Чтобы заподозрить у пациента НАЖБП при первичном осмотре мы можем опираться на знание, что факторами формирования стеатоза печени являются возраст старше 45—50 лет, женский пол, ожирение или избыточная масса тела, а также другие проявления метаболического синдрома (АГ, СД2, гиперлипидемия и гипертриглицеридемия и др.). Важным моментом в диагностике НАЖБП является тщательный сбор анамнеза для исключения алкогольного фактора поражения печени. В целом можно говорить о НАЖБП в тех случаях, когда пациенты женщины употребляют менее 10 г, а мужчины — 20 г алкоголя в сутки. Необходимо также оценить образ жизни, пищевые привычки, уровень физических нагрузок пациента, наличие метаболических нарушений и заболеваний печени у ближайших родственников, так как известно, что такие факторы, как наличие вирусного поражения печени (особенно генотипа 3 вирусного гепатита С), периоды длительного голодания, парентерального питания, быстрого снижения массы тела (более 10% от имеющийся за год), болезнь Вильсона—Коновалова, гемохроматоз, врожденные нарушения обмена веществ, синдром Рейе, HELLP-синдром — могут приводить к изменениям в паренхиме печени по типу жирового гепатоза (так называемый «вторичный стеатоз»).

Нельзя не упомянуть о влиянии лекарственных веществ на формирование стеатоза печени. Лекарства могут вызвать мелкокапельное или крупнокапельное ожирение гепатоцитов. К лекарственным средствам, способным вызвать подобные изменения, относят ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты, вальпроевую кислоту, тетрациклин, антивирусные аналоги нуклеозидов и антивирусные препараты, используемые при лечении ВИЧ-инфекции, глюкокортикоидные гормоны и метотрексат. В свою очередь, лекарственный стеатогепатит может быть ассоциирован с применением пергекселина малеата, амиодарона, синтетических эстрогенов, антагонистов кальция (нифедипин, дилтиазем), противомалярийных препаратов (делагил, плаквенил) [26]. Прием вышеперечисленных препаратов следует исключать у пациентов с НАЖБП.

Дополняются наши знания и о генетических механизмах НАЖБП. Как стало известно, в патогенезе стеатоза важную роль играет микроРНК-10b (miRNA-10b), которая регулирует дифференцировку адипоцитов, метаболизм липидов, глюкозоопосредованную секрецию инсулина [27]. Следует также упомянуть о полиморфизме генов ENPP1/PC-1 Lys121GLN и IRS-1 Gly972Arg, который выявляется у 28,7 и 18,1% пациентов соответственно и ассоциируется с ожирением, дислипидемией, риском СД, так как имеющиеся полиморфизмы играют роль в активации субстрата рецептора инсулина-1, то есть играют ключевую роль в формировании инсулинорезистентности [28]. Кроме перечисленных выше генов, в патогенезе НАЖБП также имеет значение полиморфизм гена PNPLA3. Данный ген кодирует синтез белка адипонутрина. Известно, что уровень мРНК PNPLA3 увеличивается в адипоцитах и гепатоцитах у больных ожирением. Увеличение активности продукта PNPLA3 не коррелирует с инсулинорезистентностью, и можно предположить, что действие адипонутрина приводит к увеличению концентрации триглицеридов в печеночной ткани [29]. Как известно, определенную роль в патогенезе НАЖБП отводят оксидативному стрессу, поэтому недостаточность синтеза ферментов антиоксидантной защиты также может приводить к стеатозу. У пациентов с НАЖБП описан полиморфизм гена GCLC — 129 C/T, кодирующий каталитическую субъединицу глутаматцистеинлигазы, участвующей в синтезе глутатиона. В том же исследовании у пациентов с НАЖБП, подтвержденной биопсией, изучался полиморфизм MTP-493 G/T гена, кодирующего белок-переносчик триглицеридов в аполипопротеины очень низкой плотности. Неполноценность этого белка приводит к нарушению удаления избытка липидов из клеток печени и гепатостеатозу [30]. Генетическая предрасположенность к НАЖБП может быть также обусловлена дефектами b-окисления жирных кислот, нарушением захвата карнитина гепатоцитом, «челночного механизма» переноса жирных кислот в митохондрии (протекающего с участием ряда ферментов и карнитина), дисфункцией какого-либо звена мультиферментного комплекса b-окисления [31]. Данные аспекты патогенеза НАЖБП сейчас активно изучаются.

НАЖБП характеризуется бессимптомным течением. Пациенты с жировой дистрофией не предъявляют жалоб или их жалобы неспецифичны: слабость, утомляемость, дискомфорт и тяжесть в правой подреберной области. По мере прогрессирования заболевания, как правило, на стадии цирроза печени, появляются симптомы, свидетельствующие о развитии печеночной недостаточности и портальной гипертензии: увеличение размеров живота, отеки, «печеночные» знаки, умеренная желтуха, повышенная кровоточивость. При физикальном обследовании у 50—75% больных НАЖБП обнаруживают гепатомегалию.

У пациентов с НАЖБП может быть выявлено повышение лабораторных показателей, характеризующих функциональное состояние печени (АЛТ, АСТ, гаммаглутамилтранспептидаза — ГГТ, щелочная фосфатаза), однако они не определяют стадию и активность процесса. Повышенный уровень сывороточных трансаминаз выявляется у 20—21% пациентов с НАЖБП, однако нормальные показатели трансаминаз не исключают вероятность существования некротически-воспалительных изменений и фиброза печени [32]. По данным исследований, при НАСГ уровень АЛТ чаще выше уровня АСТ, а пониженный уровень АЛТ в сочетании с выраженным ожирением может свидетельствовать о наличии тяжелого фиброза и цирроза печени [33]. При развитии цирроза у больных НАЖБП могут выявляться: гипоальбуминемия, тромбоцитопения и увеличение времени свертывания крови. В ряде случаев, у пациентов с НАЖБП обнаруживаются нарушения метаболизма железа (повышение уровня ферритина и насыщения трансферрина сыворотки), не связанные с наличием наследственного гемохроматоза. При НАЖБП также можно выявить различные составляющие метаболического синдрома: повышение уровня триглицеридов, снижение ХС ЛПВП в крови, различные нарушения углеводного обмена.

К визуальным методам диагностики НАЖБП относят: ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию печени. Чувствительность и специфичность ультразвукового исследования составляет 60—94% и 88—95%, соответственно, и снижается по мере увеличения ИМТ и степени стеатоза до 49 и 75%. Компьютерная томография печени позволяет лишь косвенно оценить стадию НАЖБП. Количественно оценить степень выраженности жировой инфильтрации печени позволяет магнитно-резонансная томография с контрастированием. Очаги снижения интенсивности могут свидетельствовать о локальном накоплении жира в печени.

Эластография (фиброскан) — неинвазивный метод диагностики НАЖБП, определяющий плотность (фиброз) печени с помощью упругих волн. Следует помнить, что информативность данного метода снижается при ИМТ более 30, т. е. при ожирении, а также он не позволяет диагностировать стеатоз и стеатогепатит.

«Золотым стандартом» диагностики НАЖБП считается пункционная биопсия печени. По рекомендациям Американской коллегии гастроэнтерологов биопсия печени должна рассматриваться у пациентов с НАЖБП и с высоким риском стеатогепатита и фиброза, а также с подозрением на НАЖБП для исключения другой этиологии стеатоза и когда наличие других хронических заболеваний печени не может быть исключено без биопсии. Пациентам с бессимптомным течением стеатоза, диагностированны по методам визуализации, имеющих нормальные биохимическими показатели печени, биопсия печени не показана [5].

Морфологическое исследование позволяет определить степень активности НАСГ и стадию фиброза печени. Существует множество клинико-морфологических классификаций НАЖБП. Классификация Е. Brunt (2002) позволяет верифицировать НАЖБП наиболее точно и проводить дифференциальный диагноз НАСГ с другими диффузными поражениями печени, в том числе с тяжелым алкогольным стеатогепатитом [34]. Существует также классификация Е. Brunt (1999, 2001), позволяющая оценить степень стеатоза, активность воспаления и стадию фиброза печени на основании выраженности тех или иных морфологических признаков, что имеет большое значение для постановки диагноза практикующим врачом [35]. В 2005 г. D. Kleiner [36] была разработана и предложена шкала активности НАЖБП (NAFLD activity score — NAS), представляющая комплексную оценку морфологических изменений в баллах и объединяющая такие критерии, как стеатоз (0—3), лобулярное воспаление (0—2) и баллонную дистрофию гепатоцитов (0—2). Сумма баллов менее 3 позволяет исключить НАСГ, а более 5 свидетельствует о наличии у пациента стеатогепатита. Однако наиболее распространенными в клинической практике, используемые для оценки фиброза при различных диффузных заболеваниях печени, являются три основные и стандартизированные системы градации фиброза печени: METAVIR, индекс гистологической активности (ИГА) согласно Knodell и модифицированный индекс гистологической активности по Ицхаку (Ishak).

В связи с инвазивностью, с достаточно большой погрешностью гистологического исследования, связанной с «ошибками попадания» иглы при пункционной биопсии печени, различием в интерпретации результатов, для ранней диагностики патологических процессов в настоящее время уделяют большое внимание неинвазивным методам диагностики фиброза. К ним относят в том числе биопрогностические лабораторные тесты с использованием маркеров фиброза печени.

Биомаркеры фиброза условно разделяются на прямые и непрямые. Прямые биомаркеры фиброза — это фрагменты клеточного матрикса печени, образованные стеллатными клетками, и молекулы, участвующие в регуляции прогрессии и регрессии фиброза. Это: гиалуроновая кислота (ГК), коллагены IV и VI, аминотерминальный фрагмент проколлагена III (P3NP), матриксные металлопротеиназы и TIMP-1 — тканевой ингибитор металлопротеиназы 1. Непрямые маркеры фиброза — это молекулы, высвобождаемые в кровь из-за воспалительного процесса, идущего в печени, в частности, аминотрансферазы (АЛТ и АСТ), молекулы, синтезируемые, регулируемые или секретируемые печенью, например, аполипопротеин А1, альфа-2-макроглобулин (А2М), ферритин, гаптоглобин, факторы свертывания, холестерин и билирубин, а также маркеры патологий, которые возникают при повреждении функции печени, например инсулинорезистентность.

Для клинической практики предложены разные расчетные прогностические индексы для оценки тяжести фиброза печени по непрямым маркерам: APRI, ELF, NAFLD Fibrosis Score, FIB-4, FibroFast, FibroIndex, FibroMeter, FPI, Forns, GUCI, Hepascore, HALT-C, MDA, PGA, PGAA. Активно обсуждается чувствительность и специфичность каждого из них для оценки, диагностики прогрессирования и прогнозирования фиброза печени.

Система неинвазивной диагностики состояния печени Фибротест, ФиброМакс и СтеатоСкрин («BioPredictive», Франция) в 2007 г. официально признана в качестве альтернативы пункционной биопсии печени. Отображает стадии фиброза (F0-F4) и степень некровоспалительного процесса по международной системе METAVIR, а также позволяет получить точную количественную и качественную оценку фиброза, стеатоза и некровоспалительных изменений в печени на всех стадиях независимо от локализации. Американской ассоциацией гастроэнтерологов, ассоциацией по изучению заболеваний печени в прогнозировании фиброза печени при НАЖБП рекомендовано использование таких расчетных панелей, как NAFLD Fibrosis Score и Enhanced Liver Fibrosis (ELF). NFS (NAFLD fibrosis Score) включает анализ шести показателей (возраст, ИМТ, уровень триглицеридов, тромбоцитов, альбумина, отношение АСТ к АЛТ). Данная шкала обладает 90% чувствительностью и 60% специфичностью для исключения фиброза печени и 67% чувствительностью и 97% специфичностью для его обнаружения. ELF (Enhanced liver fibrosis — повышенный фиброз печени) включает такие показатели, как ГК, P3NP, TIMP-1, возраст. Разработанный алгоритм позволяет диагностировать фиброз с чувствительностью 90% и исключать фиброз с отрицательным предиктивным значением 92% [5].

Задачами лечения пациентов с НАЖБП служат: предотвращение прогрессирования болезни до стадии цирроза печени и печеночно-клеточной недостаточности, уменьшение выраженности инсулинорезистентности, снижение активности сывороточных трансаминаз, уменьшение выраженности стеатоза, повышение качества жизни. В связи с этим, основными направлениями в лечении являются изменение образа жизни, включающее правильное питание и увеличение физической активности, уменьшение массы тела, в том числе с применением лекарственных средств (орлистат), применение средств, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину (бигуаниды (метформин)).

Во всех современных руководствах подчеркивается, что модификация образа жизни (снижение массы тела и увеличение физической активности) является основным способом коррекции метаболических факторов риска (модификация образа жизни — терапия первой линии). Потеря массы тела 3—5% от исходной представляется необходимой для улучшения стеатоза, большая потеря массы тела (до 10%) может быть необходима для уменьшения проявлений НАСГ. Однако следует помнить, что резкое снижение массы тела может способствовать прогрессированию НАЖБП и развитию фиброза.

Уменьшение массы тела должно сочетаться с физической активностью умеренной интенсивности минимум 30 мин в день. Регулярная мышечная активность приводит к метаболическим изменениям, снижающим инсулинорезистентность. Известно, что аэробные упражнения снижают содержание жира в печени вне зависимости от потери массы тела, однако их способность улучшить другие аспекты гистологии печени остается неизвестной.

Применение бариатрической хирургии у пациентов с НАЖБП с целью снижения массы тела активно обсуждается. Отсутствуют рандомизированные клинические исследования, что не позволяет оценить преимущества и недостатки хирургии ожирения для пациентов с НАСГ. Безопасность и эффективность бариатрической хирургии для лиц, страдающих ожирением с циррозом печени, не установлены. Небольшое, но статистически значимое увеличение среднего балла фиброза было отмечено в течение 5 лет после бариатрической хирургии [37].

Для коррекции дислипидемии назначаются общепризнанные гиполипидемические препараты — статины и фибраты. Но они не могут быть использованы и пока не рекомендуются для специфического лечения неалкогольного стеатогепатита.

Учитывая, что оксидативный стресс является одним из звеньев патогенеза НАЖБП, в лечении анализируется влияние витамина Е (токоферол). Согласно Американским рекомендациям по НАЖБП витамин Е, назначенный в суточной дозе 800 единиц, улучшает гистологию печени у больных без диабета при гистологически верифицированном неалкогольном стеатогепатите. При этом подчеркивается, что высокие дозы витамина Е могут увеличивать смертность от всех причин. К препаратам этой группы также относится Берлитион (α-липоевая кислота) — коэнзим в ферментном комплексе пируватдегидрогеназы, участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и α-кетокислот. Препарат инактивирует свободные радикалы и обладает защитным действием в отношении перекисного окисления липидов в митохондриях и микросомах. По данным исследований, применение α-липоевой кислоты в комплексном лечении больных с НАЖБП способствовало улучшению липидного и углеводного обмена, снижению уровня АЛТ.

Большей части пациентов показана терапия, сочетающая в себе стабилизацию мембран гепатоцитов, антиоксидантную защиту, иммуномодуляцию, обеспечивающую противовоспалительную и антифибротическую активность, а также направленная на купирование проявлений дисфункции желчевыводящих путей. С этой целью патогенетически обосновано применение в комплексной терапии НАЖБП эссенциальных фосфолипидов, урсодезоксихолевой кислоты, а также адаметионина, силимарина.

Заключение

Таким образом, неалкогольная жировая болезнь печени является довольно распространенной патологией, особенно среди страдающих абдоминальным типом ожирения, и требует проведения дальнейших исследований механизмов патогенеза и поиска неинвазивных методов оценки НАЖБП и ее осложненных форм (стеатогепатит, фиброз, цирроз). Понимание многофакторности НАЖБП и механизмов формирования ассоциированной с ней полиморбидности позволит нам адекватно оценить ее прогноз, выбрать необходимую цель и расставить приоритеты как фармакологического, так и нелекарственного лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail