Язвенный колит (ЯК) - хроническое заболевание толстой кишки (ТК), характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При ЯК поражается только ТК (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер [1].

Лечение ЯК является сложной мультидисциплинарной проблемой и включает в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения ТК, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [2, 3].

Цель терапии ЯК - достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема глюкокортикостероидов - ГС в течение 12 нед после начала терапии), предупреждение операции, а также развитие опасных для жизни осложнений. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии [4, 5].

Многолетние и многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что частота рецидивов ЯК в течение 1-го года после установления диагноза составляла 50%. Ремиссия в течение 3-7 лет сохранялась у 25% больных после установления диагноза, ежегодные рецидивы - 18%. Только у 50% больных после первой атаки ЯК ремиссия сохраняется на протяжении 5 лет [6].

За прошедшие 15 лет произошли значительные изменения в медикаментозном лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), благодаря появлению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), что повлияло на продолжительность ремиссии, частоту рецидивов и осложнений заболевания и, в итоге, на качество жизни больных. Внедрение в лечебную практику врача-гастроэнтеролога препарата инфликсимаб позволило во многих случаях преодолеть гормонорезистентность и гормонозависимость ЯК, увеличить продолжительность безрецидивного периода заболевания, снизить риск развития рецидива, уменьшить частоту оперативных вмешательств и значительно улучшить качество жизни больных [7]. Однако одним из наиболее важных, связанных с использованием биологической терапии при ВЗК, остается вопрос о продолжительности поддерживающей терапии ГИБП. Результаты демонстрируют, что до 35% пациентов с ЯК, получающих ГИБП в течение 1 года, в среднем через 4 мес после прекращения терапии имели рецидив заболевания [8]. Таким образом, учитывая сохраняющиеся риски развития раннего рецидива заболевания, несмотря на достижения современных методов терапии ЯК, следует считать поиск новых методов лечения больных ЯК актуальным для современной колопроктологии и гастроэнтерологии.

Перспективной терапевтической стратегией для лечения ВЗК стало применение стволовых клеток (СК) в комплексной терапии ВЗК. В настоящее время лечение СК не является частью стандартной медицинской помощи и, как правило, выполняется только в рамках клинических испытаний.

Для лечения ВЗК используются мезенхимальные стволовые клетки (МСК) и гемопоэтические СК (ГСК). В настоящее время зарегистрировано более 40 клинических исследований по изучению эффективности и безопасности СК у больных ЯК и болезнью Крона (17 - в США, 4 - в Канаде, 13 - в Европе, 4 - в Китае, 3 - в Израиле, 2 - в Австралии, 1 - в Иране). Из всех исследований только 3 проводятся с набором больных ЯК.

МСК обладают иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами и большим регенеративным потенциалом, что делает их привлекательными для клинического применения [9]. Применение МСК рассматривается как вариант лечения для свищевой и люминальной формы болезни Крона [10, 11]. Показано, что данный метод лечения хорошо переносится и не вызывает осложнений.

В 2012 г. опубликованы результаты метаанализа контролируемых исследований (до 2011 г.), в которых использовались культуры МСК при разных заболеваниях, а также на здоровых добровольцах. Оценивали побочные эффекты, которые возникали у пациентов, получивших МСК. Нежелательные явления были сгруппированы в соответствии с непосредственными событиями в момент введения МСК (острая инфузионная реакция, лихорадка), осложнениями со стороны органов и систем, инфекционными осложнениями и долгосрочными неблагоприятными событиями (новообразования, летальный исход). В общей сложности проведен анализ 2347 публикаций и 36 клинических исследований для выявления нежелательных эффектов после введения МСК. Проведена оценка состояния 1012 участников клинических исследований, получавших МСК по поводу ишемического инсульта, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, реакции «трансплантат против хозяина», а также здоровых добровольцев. По результатам проведенного метаанализа рандомизированных контролируемых исследований не выявлено связи между введением МСК и осложнениями со стороны органов и систем, инфекционными осложнениями, злокачественной трансформацией и смертельными случаями. Выявлена значимая связь между введением МСК и транзиторной лихорадкой. Основываясь на результатах клинических исследований, трансплантация МСК представляется безопасным методом лечения. Кроме того, в результатах клинических испытаний не сообщалось о случаях злокачественной трансформации после трансплантации МСК. Однако результаты эффективности остаются противоречивыми и необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования со строгим учетом побочных эффектов и критериев эффективности для дальнейшего определения профиля безопасности и эффективности терапии МСК [12]. Трансплантация ГСК демонстрирует высокоэффективные результаты, но имеет серьезные побочные эффекты, так как требует проведения миелоабляции. Таким образом, результаты будущих клинических исследований должны способствовать повышению эффективности терапии МСК и безопасности терапии ГКС [13].

Цель нашей работы - сравнить среднесрочные результаты лечения больных с острой атакой среднетяжелой и тяжелой форм ЯК, получающих стандартную противовоспалительную терапию и комплексную противовоспалительную терапию с применением культуры аллогенных МСК костного мозга (КМ).

Все больные с острой атакой ЯК (менее 6 мес от дебюта заболевания) были разделены на две группы. Больных ЯК 1-й группы (n=12), помимо стандартной противовоспалительной терапии [1], получили культуру МСК по схеме 0-1-26 нед, затем, в последующие годы наблюдения - каждые 6 мес. Больные 2-й группы (n=10) получали стандартную противовоспалительную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и ГС.

Тяжесть ЯК оценивали по критериям S. Truelove и L. Witts [14], дополненным Е.А. Белоусовой [15].

В 1-й группе больные с тяжелой атакой ЯК составляли 58,3%, во 2-й - 60%, с атакой средней степени тяжести - 41,7 и 40% соответственно.

С учетом анатомической локализации процесса выделяли левосторонний и тотальный колит. В 1-й группе тотальный колит составлял 33,3%, во 2-й группе было 40% больных с тотальным поражением толстой кишки. Левосторонний колит составил 66,7% в 1-й группе, 60% - во 2-й группе больных ЯК. Больные с проктитом в исследование не включались.

Больным 1-й группы снижали дозу ГС до 0,5 мг/кг массы тела и осуществляли системное введение МСК в дозе 1,5-2,0 млн клеток на 1 кг массы тела по схеме 0-1-26 нед. Через 3-5 сут после введения дозу ранее назначенных ГС (не более 30 мг/сут) снижали в течение 6-8 нед до полной отмены. В дальнейшем, при отсутствии рецидива заболевания, больные получали поддерживающую терапию препаратами 5-АСК и/или пробиотиками.

Больные 2-й группы получали стандартную противовоспалительную терапию в зависимости от тяжести атаки и протяженности поражения в соответствии с международными рекомендациями ECCO (The European Crohn’s and Colitis Organization) и рекомендациями, разработанными экспертной комиссией ООО «Ассоциация гастроэнтерологов России», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России [1].

Возраст больных 1-й группы составил 22-44 года (Ме - 29 лет), большинство больных составляли женщины (7 человек, 58,3%). Возраст больных 2-й группы составил 19-54 года (Ме - 36 лет), из них было 60% женщин.

Дата введения культуры клеток являлось точкой включения в клиническое исследование. Критерием эффективности терапии у больных ЯК с первой атакой являлась ремиссия заболевания в течение 12 мес. Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки ТК [16, 17]. Клиническую активность ЯК оценивали по шкале D. Rachmilewitz, предложенной в 1989 г. [18], эндоскопическая картина оценивалась по шкале Мейо [19].

Всем больным проводили общеклинические и биохимические анализы крови, мочи и кала, а также исследовали уровень онкомаркеров (СА19-9, СА 242, РЭА). Эндоскопическое исследование проводили на видеосистеме фирмы «Фуджинон EVE W-88A».

Контроль за динамикой клинических проявлений, лабораторных показателей, эндоскопической картиной осуществляли через 2, 6 и 12 мес в течение 1-го года наблюдения, затем ежегодно при отсутствии симптомов рецидива заболевания. Для количественной оценки использовали средние величины указанных индексов клинической активности Рахмилевича и эндоскопической активности Мейо. Сравнительный анализ эффективности терапии (безрецидивный период, клиническая и эндоскопическая активность) проводили ежегодно в течение полных 3 лет наблюдения.

В 1-й группе больных ЯК исходный индекс Рахмилевича (ИР) составил 9,66±0,43 балла, во 2-й - 10,1±0,52 балла (р=0,43), индекс Мейо (ИМ) - 7,66±0,37 и 7,3±0,39 балла соответственно (р=0,084).

Клиническое наблюдение за больными продолжалось в течение 36-40 мес, начиная с даты введения МСК.

Методика получения МСК. Методика получения и размножения аутогенных МСК в необходимом для системной трансплантации количестве (150-200 млн клеток) опубликована ранее [20]. Метод разрешен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздрава России (лицензия ФС-2006/206). Клетки КМ; 0,5-1,0 мл) получали путем пункции грудины или гребня подвздошной кости здорового донора под местной анестезией в строго стерильных условиях, которые соблюдали в процессе всей дальнейшей работы с клетками в культуральном боксе. Донор перед процедурой подписывал «Приложение к заявлению о согласии участвовать в качестве донора костного мозга в проводимых в ГУ МРНЦ Минздрава России медицинских исследованиях по созданию культуры кардиомиоцитов из мезенхимальных стволовых клеток костного мозга и дальнейшему использованию культуры клеток в научных целях».

Методика трансплантации. Культуру МСК вводили капельно внутривенно в дозе 1,5-2,0 млн на 1 кг массы тела. Для осуществления системной трансплантации 120-160 млн аллогенных МСК, размноженных в культуре, клетки взвешивали в

200 мл стерильного физиологического раствора, содержавшего гепарин в концентрации 50 ЕД/мл, и путем постановки капельницы вводили пациенту в течение 40-60 мин. Премедикацию с целью профилактики трансфузионных реакций и осложнений осуществляли 30 мг преднизолона и/или 2 мл супрастина внутривенно.

Перед введением культуры МСК больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики, достоверность различий с помощью критерия Уилкоксона для сравнения двух величин. Для оценки продолжительности ремиссии использовался метод Каплана-Мейера. Точка начала отсчета - дата включения в исследование, точка окончания отсчета - дата последнего наблюдения, отрицательное событие - рецидив заболевания. Использовали пакет прикладных программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.0 и MedCalc statistical 2011.

Через 1 год после начала исследования в 1-й группе больных ЯК рецидив заболевания произошел у 2 пациентов (16,7% от общего количества больных, получивших МСК). Во 2-й группе рецидив ЯК развился у 3 больных (30,0%). Относительный риск (ОР) развития рецидива ЯК у больных, получивших МСК (1-я группа), по сравнению со 2-й группой (5-АСК/ГС) в течение 1 года составил 0,3 (95% ДИ 0,08-1,36; p=0,2; &khgr;²=1,47; см. таблицу).

За 2 года наблюдения результаты наблюдения были иными. Рецидив ЯК в 1-й группе больных произошел у 5 пациентов (41,6% от общего количества больных ЯК, которые получили МСК), во 2-й - у 6 (60,0%). ОР развития рецидива ЯК через

2 года наблюдения составил 0,31 (95% ДИ 0,11-0,87; p=0,03; &khgr;²=4,58; см. таблицу). Таким образом, риск развития обострения ЯК в течение 2 лет наблюдения был достоверно в 3 раза меньше в группе больных, получающих МСК. ИР в 1-й группе больных ЯК составил 4,1±0,96 балла, во 2-й - 6,5±1,1 (р=0,049), ИМ - 3,41±1,01 и 5,6±1,06 балла соответственно (р=0,038; см. рис. 1 и 2). При сравнении «кривых выживаемости» за 2 года наблюдения у больных 1-й группы средняя продолжительность ремиссии составила 22 мес, у больных 2-й группы - 17 мес (p=0,049; рис. 4).

Через 3 года наблюдения в 1-й группе больных ЯК ремиссия заболевания сохранялась у 50% от общего количества, включенных в исследование, в то время как во 2-й, только у 10,0%. Однако при расчете риска развития рецидива ЯК через 3 года наблюдения полученные результаты оказались статистически незначимы: ОР 1,67 (95% ДИ 0,18-15,8; p=0,086; &khgr;²=0,03; см. таблицу). Для большей статистической достоверности результатов, по-видимому, требуется большее количество случаев и продолжительность наблюдения. Индекс Рахмилевича (ИР) в 1-й группе больных ЯК составил 4,75±1,13 балла, а во 2-й - 8,1±1,1 балла, что оказалось достоверно значимым результатом (р=0,001), однако ИМ через 3 года наблюдения не имел достоверных различий в зависимости от метода терапии ЯК - 4,66±1,1 и 6,8±1,39 балла соответственно (р=0,14; см. рис. 1 и 2). При сравнении «кривых выживаемости» через 3 года наблюдения у больных ЯК 1-й и 2-й групп достоверной разницы в продолжительности ремиссии также не отмечено (p=0,66), и в первом и во втором случае она составила 22 и 20 мес соответственно (рис. 5).

Такие результаты можно объяснить тем, что ИР имеет субъективную составляющую, а больные, получавшие культуру МСК, возлагали большие надежды на новый метод лечения, которым является клеточная терапия. В то же время около половины больных не проводили поддерживающую терапию с введением МСК каждые 6 мес, как им было рекомендовано, что могло повлиять на более худшие, чем нами ожидалось, результаты по заживлению слизистой оболочки кишки.

По результатам изучения эффективности трансплантация МСК у больных с острой атакой ЯК, можно сделать заключение о том, что введение культуры МСК повышает эффективность противовоспалительной терапии у данной категории больных, способствует увеличению продолжительности ремиссии заболевания, снижает в 3 раза риск повторной атаки ЯК за 2 года наблюдения. Однако следует отметить, что эпизодическое введение МСК не позволяет обеспечить длительное поддержание ремиссии ЯК и, по-видимому, требует регулярного введения, частоту которого еще предстоит определить.

Результаты многолетних исследований демонстрируют, что одним из предикторов эффективности биологической терапии ГИБП является непродолжительный анамнез ЯК и лечение, начатое в наиболее ранние сроки заболевания [21]. Данные оценки эффективности терапии МСК у больных с хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим течением ВЗК, полученные нами в предыдущих работах, также показали, что наиболее раннее включение в комплексную терапию культуры МСК позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии ВЗК. Несмотря на большой объем, тщательно выполненных наблюдений, они соответствуют «пилотному» характеру исследовательских работ, назначение которых - указать на новые перспективные направления в терапии ВЗК. Трансплантация МСК является безопасным и эффективным методом лечения и может использоваться в комплексной терапии больных ВЗК. СК КМ можно получать в достаточном количестве путем повторной аспирации КМ, а их количество можно увеличивать in vitro. Показано, что МСК улучшают клинические и микроскопические проявления колита, уменьшают системную и локальную, связанную со слизистой оболочкой кишечника, продукцию провоспалительных цитокинов. МСК могут направленно двигаться в область воспаления и подавлять воспалительный процесс, одновременно стимулируя регенерацию ткани. Трансплантация МСК, согласно наблюдениям, может обеспечивать восстановление чувствительности к предварительно неэффективной терапии [22].

На основании изложенного трансплантация аллогенных МСК КМ может рассматриваться как перспективный метод терапии острой формы ЯК, в среднесрочном периоде наблюдения. Безусловно, изложенные результаты требуют дальнейшего накопления и изучения, но они вселяют оптимизм и поэтому исследование влияния трансплантированных МСК КМ на течение ЯК должно быть продолжено.