Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Князев О.В.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Парфенов А.И.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Ручкина И.Н.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Коноплянников А.Г.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия

Щербаков П.Л.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Комплексная противовоспалительная терапия острой атаки язвенного колита с применением мезенхимальных стволовых клеток костного мозга

Авторы:

Князев О.В., Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Коноплянников А.Г., Щербаков П.Л.

Подробнее об авторах

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4): 12‑19

Просмотров: 314

Загрузок: 10

Как цитировать:

Князев О.В., Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Коноплянников А.Г., Щербаков П.Л. Комплексная противовоспалительная терапия острой атаки язвенного колита с применением мезенхимальных стволовых клеток костного мозга. Доказательная гастроэнтерология. 2013;(4):12‑19.
Kniazev OV, Parfenov AI, Ruchkina IN, Konoplyannikov AG, Shcherbakov PL. Combined anti-inflammatory therapy of an acute attack of ulcerative colitis with the use of bone marrow mesenchymal stem cells. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2013;(4):12‑19. (In Russ.).

?>

Язвенный колит (ЯК) - хроническое заболевание толстой кишки (ТК), характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. При ЯК поражается только ТК (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер [1].

Лечение ЯК является сложной мультидисциплинарной проблемой и включает в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения ТК, наличием внекишечных проявлений, длительностью заболевания, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [2, 3].

Цель терапии ЯК - достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема глюкокортикостероидов - ГС в течение 12 нед после начала терапии), предупреждение операции, а также развитие опасных для жизни осложнений. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии [4, 5].

Многолетние и многочисленные наблюдения свидетельствуют о том, что частота рецидивов ЯК в течение 1-го года после установления диагноза составляла 50%. Ремиссия в течение 3-7 лет сохранялась у 25% больных после установления диагноза, ежегодные рецидивы - 18%. Только у 50% больных после первой атаки ЯК ремиссия сохраняется на протяжении 5 лет [6].

За прошедшие 15 лет произошли значительные изменения в медикаментозном лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), благодаря появлению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), что повлияло на продолжительность ремиссии, частоту рецидивов и осложнений заболевания и, в итоге, на качество жизни больных. Внедрение в лечебную практику врача-гастроэнтеролога препарата инфликсимаб позволило во многих случаях преодолеть гормонорезистентность и гормонозависимость ЯК, увеличить продолжительность безрецидивного периода заболевания, снизить риск развития рецидива, уменьшить частоту оперативных вмешательств и значительно улучшить качество жизни больных [7]. Однако одним из наиболее важных, связанных с использованием биологической терапии при ВЗК, остается вопрос о продолжительности поддерживающей терапии ГИБП. Результаты демонстрируют, что до 35% пациентов с ЯК, получающих ГИБП в течение 1 года, в среднем через 4 мес после прекращения терапии имели рецидив заболевания [8]. Таким образом, учитывая сохраняющиеся риски развития раннего рецидива заболевания, несмотря на достижения современных методов терапии ЯК, следует считать поиск новых методов лечения больных ЯК актуальным для современной колопроктологии и гастроэнтерологии.

Перспективной терапевтической стратегией для лечения ВЗК стало применение стволовых клеток (СК) в комплексной терапии ВЗК. В настоящее время лечение СК не является частью стандартной медицинской помощи и, как правило, выполняется только в рамках клинических испытаний.

Для лечения ВЗК используются мезенхимальные стволовые клетки (МСК) и гемопоэтические СК (ГСК). В настоящее время зарегистрировано более 40 клинических исследований по изучению эффективности и безопасности СК у больных ЯК и болезнью Крона (17 - в США, 4 - в Канаде, 13 - в Европе, 4 - в Китае, 3 - в Израиле, 2 - в Австралии, 1 - в Иране). Из всех исследований только 3 проводятся с набором больных ЯК.

МСК обладают иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами и большим регенеративным потенциалом, что делает их привлекательными для клинического применения [9]. Применение МСК рассматривается как вариант лечения для свищевой и люминальной формы болезни Крона [10, 11]. Показано, что данный метод лечения хорошо переносится и не вызывает осложнений.

В 2012 г. опубликованы результаты метаанализа контролируемых исследований (до 2011 г.), в которых использовались культуры МСК при разных заболеваниях, а также на здоровых добровольцах. Оценивали побочные эффекты, которые возникали у пациентов, получивших МСК. Нежелательные явления были сгруппированы в соответствии с непосредственными событиями в момент введения МСК (острая инфузионная реакция, лихорадка), осложнениями со стороны органов и систем, инфекционными осложнениями и долгосрочными неблагоприятными событиями (новообразования, летальный исход). В общей сложности проведен анализ 2347 публикаций и 36 клинических исследований для выявления нежелательных эффектов после введения МСК. Проведена оценка состояния 1012 участников клинических исследований, получавших МСК по поводу ишемического инсульта, кардиомиопатии, инфаркта миокарда, реакции «трансплантат против хозяина», а также здоровых добровольцев. По результатам проведенного метаанализа рандомизированных контролируемых исследований не выявлено связи между введением МСК и осложнениями со стороны органов и систем, инфекционными осложнениями, злокачественной трансформацией и смертельными случаями. Выявлена значимая связь между введением МСК и транзиторной лихорадкой. Основываясь на результатах клинических исследований, трансплантация МСК представляется безопасным методом лечения. Кроме того, в результатах клинических испытаний не сообщалось о случаях злокачественной трансформации после трансплантации МСК. Однако результаты эффективности остаются противоречивыми и необходимы дальнейшие контролируемые клинические исследования со строгим учетом побочных эффектов и критериев эффективности для дальнейшего определения профиля безопасности и эффективности терапии МСК [12]. Трансплантация ГСК демонстрирует высокоэффективные результаты, но имеет серьезные побочные эффекты, так как требует проведения миелоабляции. Таким образом, результаты будущих клинических исследований должны способствовать повышению эффективности терапии МСК и безопасности терапии ГКС [13].

Цель нашей работы - сравнить среднесрочные результаты лечения больных с острой атакой среднетяжелой и тяжелой форм ЯК, получающих стандартную противовоспалительную терапию и комплексную противовоспалительную терапию с применением культуры аллогенных МСК костного мозга (КМ).

Материалы и методы

Все больные с острой атакой ЯК (менее 6 мес от дебюта заболевания) были разделены на две группы. Больных ЯК 1-й группы (n=12), помимо стандартной противовоспалительной терапии [1], получили культуру МСК по схеме 0-1-26 нед, затем, в последующие годы наблюдения - каждые 6 мес. Больные 2-й группы (n=10) получали стандартную противовоспалительную терапию препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и ГС.

Тяжесть ЯК оценивали по критериям S. Truelove и L. Witts [14], дополненным Е.А. Белоусовой [15].

В 1-й группе больные с тяжелой атакой ЯК составляли 58,3%, во 2-й - 60%, с атакой средней степени тяжести - 41,7 и 40% соответственно.

С учетом анатомической локализации процесса выделяли левосторонний и тотальный колит. В 1-й группе тотальный колит составлял 33,3%, во 2-й группе было 40% больных с тотальным поражением толстой кишки. Левосторонний колит составил 66,7% в 1-й группе, 60% - во 2-й группе больных ЯК. Больные с проктитом в исследование не включались.

Больным 1-й группы снижали дозу ГС до 0,5 мг/кг массы тела и осуществляли системное введение МСК в дозе 1,5-2,0 млн клеток на 1 кг массы тела по схеме 0-1-26 нед. Через 3-5 сут после введения дозу ранее назначенных ГС (не более 30 мг/сут) снижали в течение 6-8 нед до полной отмены. В дальнейшем, при отсутствии рецидива заболевания, больные получали поддерживающую терапию препаратами 5-АСК и/или пробиотиками.

Больные 2-й группы получали стандартную противовоспалительную терапию в зависимости от тяжести атаки и протяженности поражения в соответствии с международными рекомендациями ECCO (The European Crohn’s and Colitis Organization) и рекомендациями, разработанными экспертной комиссией ООО «Ассоциация гастроэнтерологов России», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России [1].

Возраст больных 1-й группы составил 22-44 года (Ме - 29 лет), большинство больных составляли женщины (7 человек, 58,3%). Возраст больных 2-й группы составил 19-54 года (Ме - 36 лет), из них было 60% женщин.

Дата введения культуры клеток являлось точкой включения в клиническое исследование. Критерием эффективности терапии у больных ЯК с первой атакой являлась ремиссия заболевания в течение 12 мес. Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания и заживление слизистой оболочки ТК [16, 17]. Клиническую активность ЯК оценивали по шкале D. Rachmilewitz, предложенной в 1989 г. [18], эндоскопическая картина оценивалась по шкале Мейо [19].

Всем больным проводили общеклинические и биохимические анализы крови, мочи и кала, а также исследовали уровень онкомаркеров (СА19-9, СА 242, РЭА). Эндоскопическое исследование проводили на видеосистеме фирмы «Фуджинон EVE W-88A».

Контроль за динамикой клинических проявлений, лабораторных показателей, эндоскопической картиной осуществляли через 2, 6 и 12 мес в течение 1-го года наблюдения, затем ежегодно при отсутствии симптомов рецидива заболевания. Для количественной оценки использовали средние величины указанных индексов клинической активности Рахмилевича и эндоскопической активности Мейо. Сравнительный анализ эффективности терапии (безрецидивный период, клиническая и эндоскопическая активность) проводили ежегодно в течение полных 3 лет наблюдения.

В 1-й группе больных ЯК исходный индекс Рахмилевича (ИР) составил 9,66±0,43 балла, во 2-й - 10,1±0,52 балла (р=0,43), индекс Мейо (ИМ) - 7,66±0,37 и 7,3±0,39 балла соответственно (р=0,084).

Клиническое наблюдение за больными продолжалось в течение 36-40 мес, начиная с даты введения МСК.

Методика получения МСК. Методика получения и размножения аутогенных МСК в необходимом для системной трансплантации количестве (150-200 млн клеток) опубликована ранее [20]. Метод разрешен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Минздрава России (лицензия ФС-2006/206). Клетки КМ; 0,5-1,0 мл) получали путем пункции грудины или гребня подвздошной кости здорового донора под местной анестезией в строго стерильных условиях, которые соблюдали в процессе всей дальнейшей работы с клетками в культуральном боксе. Донор перед процедурой подписывал «Приложение к заявлению о согласии участвовать в качестве донора костного мозга в проводимых в ГУ МРНЦ Минздрава России медицинских исследованиях по созданию культуры кардиомиоцитов из мезенхимальных стволовых клеток костного мозга и дальнейшему использованию культуры клеток в научных целях».

Методика трансплантации. Культуру МСК вводили капельно внутривенно в дозе 1,5-2,0 млн на 1 кг массы тела. Для осуществления системной трансплантации 120-160 млн аллогенных МСК, размноженных в культуре, клетки взвешивали в

200 мл стерильного физиологического раствора, содержавшего гепарин в концентрации 50 ЕД/мл, и путем постановки капельницы вводили пациенту в течение 40-60 мин. Премедикацию с целью профилактики трансфузионных реакций и осложнений осуществляли 30 мг преднизолона и/или 2 мл супрастина внутривенно.

Перед введением культуры МСК больные подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики, достоверность различий с помощью критерия Уилкоксона для сравнения двух величин. Для оценки продолжительности ремиссии использовался метод Каплана-Мейера. Точка начала отсчета - дата включения в исследование, точка окончания отсчета - дата последнего наблюдения, отрицательное событие - рецидив заболевания. Использовали пакет прикладных программ Microsoft Office Excel 2003, Statistica 6.0 и MedCalc statistical 2011.

Результаты и обсуждение

Через 1 год после начала исследования в 1-й группе больных ЯК рецидив заболевания произошел у 2 пациентов (16,7% от общего количества больных, получивших МСК). Во 2-й группе рецидив ЯК развился у 3 больных (30,0%). Относительный риск (ОР) развития рецидива ЯК у больных, получивших МСК (1-я группа), по сравнению со 2-й группой (5-АСК/ГС) в течение 1 года составил 0,3 (95% ДИ 0,08-1,36; p=0,2; &khgr;2=1,47; см. таблицу).

ИР в 1-й группе больных ЯК составил 3,33±0,54 балла, во 2-й - 4,4±1,13 балла (р=0,81), ИМ - 3,1±0,85 и 3,9±1,06 балла соответственно (р=0,66; рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Динамика ИР у больных с острой атакой ЯК в зависимости от метода терапии (3 года наблюдения).
Рисунок 2. Динамика ИМ у больных с острой атакой ЯК в зависимости от метода терапии (3 года наблюдения)..
При сравнении «кривых выживаемости» у больных с острой атакой ЯК в течение 1 года наблюдения разницы в продолжительности ремиссии в группах больных также не отмечено: в 1-й группе она составила около 11 мес, во 2-й - около 10 (p=0,76; рис. 3).
Рисунок 3. Кривая Каплана-Мейера продолжительности ремиссии (месяцы) до обострения ЯК в течение 1 года для терапии в комбинации с трансплантацией МСК и терапией препаратами 5-АСК/ГС.
Таким образом, результаты проведенного нами анализа продемонстрировали, что в течение первого наблюдения включение МСК в комплексную противовоспалительную терапию острой атаки ЯК, не повлияло на частоту рецидивов, среднюю продолжительность ремиссии, а также на средний уровень индексов клинической и эндоскопической активности ЯК.

За 2 года наблюдения результаты наблюдения были иными. Рецидив ЯК в 1-й группе больных произошел у 5 пациентов (41,6% от общего количества больных ЯК, которые получили МСК), во 2-й - у 6 (60,0%). ОР развития рецидива ЯК через

2 года наблюдения составил 0,31 (95% ДИ 0,11-0,87; p=0,03; &khgr;2=4,58; см. таблицу). Таким образом, риск развития обострения ЯК в течение 2 лет наблюдения был достоверно в 3 раза меньше в группе больных, получающих МСК. ИР в 1-й группе больных ЯК составил 4,1±0,96 балла, во 2-й - 6,5±1,1 (р=0,049), ИМ - 3,41±1,01 и 5,6±1,06 балла соответственно (р=0,038; см. рис. 1 и 2). При сравнении «кривых выживаемости» за 2 года наблюдения у больных 1-й группы средняя продолжительность ремиссии составила 22 мес, у больных 2-й группы - 17 мес (p=0,049; рис. 4).

Рисунок 4. Кривая Каплана-Мейера продолжительности ремиссии (месяцы) до обострения ЯК в течение 2 лет для терапии в комбинации с трансплантацией МСК и терапией препаратами 5-АСК/ГС.

Через 3 года наблюдения в 1-й группе больных ЯК ремиссия заболевания сохранялась у 50% от общего количества, включенных в исследование, в то время как во 2-й, только у 10,0%. Однако при расчете риска развития рецидива ЯК через 3 года наблюдения полученные результаты оказались статистически незначимы: ОР 1,67 (95% ДИ 0,18-15,8; p=0,086; &khgr;2=0,03; см. таблицу). Для большей статистической достоверности результатов, по-видимому, требуется большее количество случаев и продолжительность наблюдения. Индекс Рахмилевича (ИР) в 1-й группе больных ЯК составил 4,75±1,13 балла, а во 2-й - 8,1±1,1 балла, что оказалось достоверно значимым результатом (р=0,001), однако ИМ через 3 года наблюдения не имел достоверных различий в зависимости от метода терапии ЯК - 4,66±1,1 и 6,8±1,39 балла соответственно (р=0,14; см. рис. 1 и 2). При сравнении «кривых выживаемости» через 3 года наблюдения у больных ЯК 1-й и 2-й групп достоверной разницы в продолжительности ремиссии также не отмечено (p=0,66), и в первом и во втором случае она составила 22 и 20 мес соответственно (рис. 5).

Рисунок 5. Кривая Каплана-Мейера продолжительности ремиссии (месяцы) до обострения ЯК в течение 3 лет для терапии в комбинации с трансплантацией МСК и терапией препаратами 5-АКС/ГС.

Такие результаты можно объяснить тем, что ИР имеет субъективную составляющую, а больные, получавшие культуру МСК, возлагали большие надежды на новый метод лечения, которым является клеточная терапия. В то же время около половины больных не проводили поддерживающую терапию с введением МСК каждые 6 мес, как им было рекомендовано, что могло повлиять на более худшие, чем нами ожидалось, результаты по заживлению слизистой оболочки кишки.

Заключение

По результатам изучения эффективности трансплантация МСК у больных с острой атакой ЯК, можно сделать заключение о том, что введение культуры МСК повышает эффективность противовоспалительной терапии у данной категории больных, способствует увеличению продолжительности ремиссии заболевания, снижает в 3 раза риск повторной атаки ЯК за 2 года наблюдения. Однако следует отметить, что эпизодическое введение МСК не позволяет обеспечить длительное поддержание ремиссии ЯК и, по-видимому, требует регулярного введения, частоту которого еще предстоит определить.

Результаты многолетних исследований демонстрируют, что одним из предикторов эффективности биологической терапии ГИБП является непродолжительный анамнез ЯК и лечение, начатое в наиболее ранние сроки заболевания [21]. Данные оценки эффективности терапии МСК у больных с хроническим непрерывным и хроническим рецидивирующим течением ВЗК, полученные нами в предыдущих работах, также показали, что наиболее раннее включение в комплексную терапию культуры МСК позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии ВЗК. Несмотря на большой объем, тщательно выполненных наблюдений, они соответствуют «пилотному» характеру исследовательских работ, назначение которых - указать на новые перспективные направления в терапии ВЗК. Трансплантация МСК является безопасным и эффективным методом лечения и может использоваться в комплексной терапии больных ВЗК. СК КМ можно получать в достаточном количестве путем повторной аспирации КМ, а их количество можно увеличивать in vitro. Показано, что МСК улучшают клинические и микроскопические проявления колита, уменьшают системную и локальную, связанную со слизистой оболочкой кишечника, продукцию провоспалительных цитокинов. МСК могут направленно двигаться в область воспаления и подавлять воспалительный процесс, одновременно стимулируя регенерацию ткани. Трансплантация МСК, согласно наблюдениям, может обеспечивать восстановление чувствительности к предварительно неэффективной терапии [22].

На основании изложенного трансплантация аллогенных МСК КМ может рассматриваться как перспективный метод терапии острой формы ЯК, в среднесрочном периоде наблюдения. Безусловно, изложенные результаты требуют дальнейшего накопления и изучения, но они вселяют оптимизм и поэтому исследование влияния трансплантированных МСК КМ на течение ЯК должно быть продолжено.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail