Склерозирующий мукоэпидермоидный рак щитовидной железы с эозинофилией (СМРсЭ) — одна из редких форм рака щитовидной железы, характеризующаяся сочетанием плоскоклеточного и муцинозного компонентов со склерозом стромы и лимфоцитарным инфильтратом с наличием эозинофильных лейкоцитов [1]. В большинстве случаев в окружающей ткани выявляют хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото, однако в мировой литературе [2, 3] описано лишь несколько случаев СМРсЭ, не ассоциированных с подобными изменениями.

Данный тип рака впервые был описан J. Chan и соавт. в 1991 г. [2] и сразу выделен ВОЗ в отдельную категорию новообразований щитовидной железы. В гистологической классификации 2022 г. впервые СМРсЭ отнесен к категории опухолей щитовидной железы неясного гистогенеза [1].

Диагностика СМРсЭ на дооперационном этапе крайне затруднительна. Учитывая выраженную лимфоцитарную инфильтрацию стромы, плоскоклеточную метаплазию и склероз щитовидной железы, изменения при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) [4, 5] могут свидетельствовать о злокачественном потенциале опухоли.

Представляем клиническое наблюдение СМРсЭ у пациентки 69 лет, проходившей лечение в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Пациентке Е., регулярно проходившей диспансеризацию, при плановом обследовании в 2019 г. был поставлен диагноз многоузлового зоба, который клинически сопровождался эутиреозом. Наследственность по онкологическим заболеваниям не отягощена. В дальнейшем пациентка регулярно наблюдалась у эндокринолога по месту жительства, однако данные о проводимой терапии не предоставила.

В апреле 2023 г. пациентка поступила в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с жалобами на дискомфорт в области шеи, повышенную утомляемость и слабость.

При объективном осмотре выявлено, что состояние пациентки удовлетворительное; щитовидная железа увеличена до I степени по ВОЗ, мягкоэластической консистенции, смещаемая при пальпации, глотании и кашлевом толчке. В правой доле пальпируется узловое образование плотной консистенции размером до 2 см, в левой доле — узел до 1 см; регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Согласно протоколу УЗИ в левой доле выявлен узел размером до 28 мм, классифицированный как TI-RADS (TR) 5, в правой доле — узел аналогичного размера, TR 4. Проведена ТАБ: клеточный состав мазка левой доли соответствует фолликулярной неоплазии, Bethesda IV согласно классификации ВОЗ; правой доли наиболее всего указывает на злокачественное образование, Bethesda V.

Учитывая данные обследования, решено произвести оперативное лечение в объеме тиреоидэктомии с микрохирургическим невролизом гортанного нерва. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Материал направлен на плановое гистологическое исследование. Макроскопически: правая доля размером 3,5×1,5×1,8 см, на разрезе в области средней и нижней третей определяется крупный узел размером 1,4×1,0×1,3 см, пестрого вида за счет чередования участков плотноэластической ткани серого цвета с желтовато-серыми фокусами коллоидного вида. Ткань доли на остальном протяжении темно-коричневого цвета, узловатого вида. Левая доля размером 3,6×2,5×1,3 см, на разрезе определяется узел розовато-коричневого цвета с четкими границами, размером 2,1×1,5×1,3 см, окружающая ткань темно-коричневого цвета, узловатого вида. Также были удалены пре- и паратрахеальные лимфатические узлы, представленные фрагментами ткани жирового вида с узлом плотной консистенции синюшно-коричневого цвета диаметром 0,7 см.

При гистологическом исследовании в правой доле (рис. 1—3) определяется новообразование смешанного строения с фокусами криброзных структур из клеток с признаками умеренной ядерной атипии, плоскоклеточной метаплазией и участками ороговения. Строма правой доли с выраженным склерозом, лимфоцитарной инфильтрацией и наличием эозинофильных лейкоцитов, а также со скоплением гомогенного эозинофильного бесклеточного вещества. В левой доле фолликулярная аденома, изменения в окружающей ткани характерны для многоузловой гиперплазии с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, формирующей единичные лимфоидные фолликулы. В жировой клетчатке обнаружены 2 лимфатических узла без признаков опухолевого роста, а также аденома околощитовидной железы.

Рис. 1. Гетерогенная структура опухоли: плоскоклеточный и муцинозный компоненты в сочетании со склерозом стромы и гомогенным эозинофильным веществом.

Окраска гематоксилином и эозином, ×50.

Рис. 2. Опухолевый комплекс с плоскоклеточной метаплазией и обильной лимфоцитарной инфильтрацией.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Рис. 3. Опухолевый комплекс с эозинофилией стромы.

Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Для уточнения гистогенеза опухолевой ткани было проведено иммуногистохимическое исследование узла правой доли (см. таблицу): положительная реакция выявлена с антителами к тиреоидному фактору транскрипции, миоэпителиальному маркеру и цитокератинам. В образовании отсутствовала экспрессия тиреоглобулина при положительном внутреннем контроле ткани щитовидной железы. Индекс пролиферативной активности опухоли составил 8% (рис. 4—8). При гистохимическом окрашивании материала альциановым синим выявлена положительная реакция с гомогенным бесклеточным веществом опухоли (см. рис. 9).

Использованные антитела и результаты окрашивания

Рис. 4. Отрицательная экспрессия тиреоглобулина в опухоли при его положительной экспрессии в прилегающей ткани щитовидной железы.

Иммуногистохимическая реакция, ×400.

Рис. 5. Выраженная экспрессия цитокератинов 5 и 6 в плоскоклеточном компоненте опухоли.

Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Рис. 6. Положительная экспрессия тиреоидного фактора транскрипции в ядрах опухолевых клеток.

Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Рис. 7. Положительная экспрессия p63 в ядрах опухолевых клеток.

Иммуногистохимическая реакция, ×300.

Рис. 8. Ядерная экспрессия Ki-67.

Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Рис. 9. Муцинозный компонент опухоли.

Окраска альциановым синим, ×200.

Окончательный морфологический диагноз: склерозирующая мукоэпидермоидная карцинома правой доли щитовидной железы с эозинофилией стромы.

Согласно данным мировой литературы [4], клинические проявления СМРсЭ крайне неспецифичны: пациенты жалуются на плотное и безболезненное образование на шее, иногда с ощущениями давления в области шеи и/или затруднением глотания. Особенности гистоархитектоники опухоли затрудняют цитологическую диагностику [5], однако выявление в мазке злокачественных клеток с железистой и плоскоклеточной дифференцировкой при отсутствии характерных ядерных изменений папиллярной или медуллярной карциномы в совокупности с обильной лимфоцитарной инфильтрацией и наличием эозинофилов может помочь предположить СМРсЭ [6, 7].

Гистологическое исследование опухоли необходимо проводить с применением дополнительных иммуногистохимических методов исследования для исключения таких диагнозов, как плоскоклеточный рак (первичный или метастатический), папиллярный, медуллярный, анапластический и мукоэпидермоидный рак [4]. Обнаруженная в 2004 г. положительная иммуногистохимическая реакция опухолевых клеток с антителами к p63 [8], неоднократно подтвержденная в дальнейшем при изучении данного типа новообразования [3, 4, 7, 9—11], позволила предположить происхождение опухоли из клеток ультимобранхиальных телец. Однако это лишь одна из гипотез, до сих пор идут обсуждения о ее происхождении. До выхода в свет 5-го издания Классификации ВОЗ СМРсЭ рассматривали как один из вариантов мукоэпидермоидного рака щитовидной железы (по аналогии с одноименной опухолью слюнных желез). Установленные в последующие годы особенности СМРсЭ, такие как отсутствие экспрессии тиреоглобулина, PAX8, а также известных для мукоэпидермоидного рака слюнных желез молекулярно-генетических нарушений (в частности, транслокации MAML2), послужили основанием в пересмотренной Классификации ВОЗ 2022 г. отнести его к опухолям щитовидной железы неясного гистогенеза.

Приведенное клиническое наблюдение подтверждает разнообразие новообразований щитовидной железы и свидетельствует о необходимости использования дополнительных расширенных иммуногистохимической и гистохимической панелей для подтверждения редко встречающихся опухолей, в том числе СМРсЭ.

Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (грант №075-15-2022-310 от «20» апреля 2022 г.)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.W