Методика исследования ткани предстательной железы (ПЖ) имеет значение для патоморфологической оценки и уточнения стадии рака ПЖ (РПЖ) после проведения радикальной простатэктомии. Согласно консенсусу ISUP от 2011 г., приемлемыми методами вырезки ПЖ являются тотальное исследование ПЖ и методы частичной вырезки, что должно быть отражено в протоколе патоморфологического заключения [1].
Полное исследование ткани ПЖ позволяет оценить прогностические факторы при РПЖ в пределах возможностей гистологического метода [2], однако требует наибольших временных и экономических затрат [3]. Исследователи продолжают поиск оптимальных методов частичной вырезки ткани ПЖ, позволяющих, с одной стороны, минимизировать затраты при исследовании материала радикальной простатэктомии, с другой — повысить выявляемость прогностических факторов риска рецидива РПЖ [3].
Наиболее изученным является метод чередующихся сечений, заключающийся в заборе каждого 2-го продольного среза ткани ПЖ. В различных исследованиях эффективность чередующихся сечений ткани ПЖ сравнивалась с полной вырезкой ПЖ [4—6]. Основным недостатком метода чередующихся сечений исследователи считают высокую вероятность получения ложноотрицательных результатов при оценке положительных краев резекции (ПКР) и экстрапростатического распространения опухоли (ЭПР) [4—7].
В 2009 г. группа исследователей во главе с K. Kim [8] предложила исследовать 3 мм всей периферической ткани ПЖ в дополнение к методу чередующихся сечений. Было показано, что чувствительность описанного ими метода сопоставима с полной вырезкой ПЖ при оценке ПКР и ЭПР [8, 9].
В конце прошлого века была исследована связь между объемом опухоли, поражающей ткань ПЖ, степенью ее дифференцировки, метастазированием и инвазией в капсулу ПЖ с ЭПР. J. McNeal и соавт. [10] доказали, что инвазия в капсулу ПЖ и ЭПР закономерно связана с агрессивным течением РПЖ и предложили трехуровневую шкалу инвазии в капсулу ПЖ. Позднее J. Epstein предложил метод разграничения фокального и нефокального ЭПР, согласно которому обнаружение нескольких опухолевых желез вне ПЖ является фокальным ЭПР, более нескольких желез — нефокальным. Согласно исследованию J. Epstein и соавт. [11], предложенный метод позволяет прогнозировать прогрессирование РПЖ после 8-летнего наблюдения для фокального и нефокального ЭПР в пределах 18 и 35% соответственно. T. Wheeler предложил более объективную оценку фокального и нефокального ЭПР. Согласно его методу, ЭПР считается фокальным при обнаружении нескольких опухолевых желез в парапростатической клетчатке, занимающих менее 1 поля зрения при увеличении в 400 раз в 1 или 2 срезах. В свою очередь нефокальным считается ЭПР при более широком распространении опухоли в парапростатической клетчатке. Согласно данным исследования T. Wheeler и соавт. [12], метод позволяет прогнозировать прогрессирование РПЖ после 5-летнего наблюдения для фокального и нефокального ЭПР в пределах 27 и 52% соответственно. В своей работе M. Sung и соавт. [13] сравнили различные методы количественной оценки ЭПР и установили, что только радиальное измерение ЭПР является независимым предиктором биохимического рецидива РПЖ: 4-летний рецидив ПСА составил 65 и 82% для пациентов с ЭПР <0,75 и 0,75 мм и более соответственно. В исследовании B. Jeong и соавт. [14] показано, что 10-летняя биохимическая безрецидивная выживаемость у пациентов с фокальным и нефокальным ЭПР составила 75,6 и 58,8% соответственно.
ПКР является признанным фактором прогноза рецидива РПЖ [15]. В исследовании F. Preisser и соавт. [16] показано, что ПКР длиной 3 мм и более связан с меньшей продолжительностью выживаемости без биохимического рецидива РПЖ. E. Keller и соавт. [17] раскрыли значимость мультифокального ПКР, который, по их данным, увеличивал риск биохимического рецидива более чем в 3 раза.
Цель исследования — оценить выявляемость ЭПР и ПКР при использовании метода чередующихся сечений ПЖ (метод I) и метода Kim (метод II) и сравнить количество парафиновых блоков при методах I и II; рассчитать количество парафиновых блоков при использовании полной вырезки ПЖ (метод III) и сравнить с количеством парафиновых блоков при использовании метода II.
Материал и методы
В проспективном исследовании была составлена выборка из 26 пациентов с РПЖ, не подвергшихся предоперационной гормональной терапии и оперированных методом открытой позадилонной радикальной простатэктомии.
Критерием исключения пациентов из исследования являлась масса ПЖ <40 г и >90 г.
ПЖ взвешивали без семенных пузырьков, измеряли в трех плоскостях и фиксировали в 10% растворе формалина в течение 24 ч. Правую долю ПЖ окрашивали гистологической краской черного цвета, левую — синей. Апикальный и базальный края отделяли от ткани ПЖ на расстоянии 2—3 мм и разрезали в сагиттальной плоскости толщиной фрагментов примерно 3 мм. Оставшуюся ткань ПЖ последовательно разрезали в поперечной плоскости на отдельные фрагменты толщиной в 3—4 мм параллельно оси внутрипростатической части уретры. Каждый фрагмент был разделен на квадранты. Фрагменты брали тотально «один через один» (что соответствовало методу чередующихся срезов — метод I). Дополнительно в оставшихся фрагментах периферическую ткань ПЖ брали на исследование в пределах 3 мм от края резекции (метод Kim — метод II) (рис. 1). Для ориентации в третях ПЖ данные фиксировали в протоколе. Также учитывали количество блоков исследованной ткани ПЖ при использовании методов I и II.
Рис. 1. Схематическое изображение метода I — метод чередующихся сечений ПЖ, метода II — метод Kim, метода III — метод полной вырезки ПЖ.
ЭПР определялось как распространение опухолевых клеток за пределы капсулы ПЖ в парапростатическую жировую клетчатку; в передней и апикальной областях ПЖ ЭПР определялось как опухолевая ткань, выходящая за очертания нормальной ткани ПЖ. ЭПР считалось фокальным при обнаружении нескольких опухолевых желез в парапростатической клетчатке, занимающих менее 1 поля зрения при увеличении в 400 раз в 1 или 2 срезах; нефокальным — при более широком распространении опухоли. ПКР определяли как опухолевые клетки, выявленные в крае резекции, отмеченном чернилами. Ограниченным считался ПКР протяженностью <3 мм, неограниченным — >3 мм; однофокальным — 1 фокус ПКР, мультифокальным — более 1 фокуса ПКР в разных срезах. Все срезы, отмеченные как содержащие ПКР или ЭПР, были повторно исследованы тремя патологоанатомами.
Результаты и обсуждение
Среднее количество блоков ткани ПЖ при использовании метода I и II составило 18,1±3,6 и 26,5±5,4 блока соответственно. В среднем метод II требовал увеличения количества блоков ткани ПЖ на 8±2,9 (30,2%) по сравнению с методом I.
При использовании метода I было выявлено 7 случаев ЭПР, 2 из которых были фокальными, 5 — нефокальными. Методом II дополнительно было выявлено 5 случаев ЭПР, 3 из которых были фокальными, 2 — нефокальными. В 1 случае метод II позволил установить нефокальное ЭПР при наличии фокального ЭПР в случае использования метода I (см. таблицу). При использовании метода I было выявлено 6 случаев ПКР, 3 из которых были ограниченными, 3 — неограниченными, 2 — однофокальными, 4 — нефокальными. Методом II дополнительно было выявлено 4 случая с ограниченным фокальным ПКР. В 1 случае метод II позволил установить мультифокальный ПКР, в 2 — неограниченный ПКР при наличии однофокального и ограниченного ПКР при использовании метода I (см. таблицу).
Выявляемость положительных краев резекции (ПКР) и экстрапростатического распространения опухоли (ЭПР) методами I и II
| Показатель | Метод I (n=26) | Метод II (n=26) | ||
| абс. | % | абс. | % | |
| ЭПР | ||||
| всего | 7 | 26,9 | 12 | 46,1 |
| фокальное | 2 | 7,7 | 4 | 19,2 |
| нефокальное | 5 | 19,2 | 8 | 26,9 |
| ПКР | ||||
| всего | 6 | 21,3 | 10 | 38,4 |
| ограниченный | 3 | 3,8 | 5 | 19,2 |
| неограниченный | 3 | 11,5 | 5 | 19,2 |
| в том числе | ||||
| однофокальный | 2 | 7,7 | 5 | 19,2 |
| мультифокальный | 4 | 15,4 | 5 | 19,2 |
Таким образом, использование метода II позволило увеличить выявляемость ЭПР и ПКР на 41,7% (5/12) и 40% (4/10) соответственно по сравнению с методом I (рис. 2). Более того, метод II позволил уточнить качественные характеристики ЭПР и ПКР, которые влияют на прогноз рецидива РПЖ.
Рис. 2. Повышение выявляемости положительных краев резекции (ПКР) и экстрапростатического распространения опухоли (ЭПР) при использовании метода II.
Мы провели расчет количества блоков при вырезке ПЖ методом III. Среднее количество фрагментов периферической ткани ПЖ по методу II в одном блоке составило 2,8±0,4. Учитывая, что один фрагмент периферической ткани ПЖ соответствует одному блоку ткани ПЖ с простатической частью уретры, среднее количество блоков при исследовании ПЖ составляет 40,5±10,6. При методе II используется на 13,9±5,2 (34,3%) меньше блоков ткани ПЖ по сравнению с методом III.
В исследовании K. Kim и соавт. [8] установлено, что при использовании метода II увеличивается выявление случаев ЭПР и ПКР на 16 и 17% соответственно по сравнению с методом I. Также при методе II сокращается количество применяемых блоков на 25% по сравнению с методом III. Только в 1,4% случаев оценка по Глисону не совпадала между методом II и III. В работе L. Fadul и соавт. [9] использование метода II позволило диагностировать ЭПР и ПКР в 29 и 20% случаев соответственно, реклассифицировать фокальное ЭПР в нефокальное и ограниченный ПКР в распространенный в 38 и 52% случаев соответственно по сравнению с методом I. Согласно данным V. Iremashvili и соавт. [3], при исследовании ПЖ методом I не диагностируется до 30% ЭПР и до 15% ПКР соответственно по сравнению с полным исследованием периферической ткани ПЖ.
Принимая во внимание значимость выявления ЭПР и ПКР, исследователи продолжают поиск оптимального метода вырезки ткани ПЖ, который бы приближался по эффективности выявления ЭПР и ПКР к методу III и имел меньшие материальные издержки. С нашей точки зрения, метод II наиболее полно соответствует этим требованиям, так как в случае его использования увеличивается выявляемость ПКР и ЭПР на 40% по сравнению с методом I и сокращается количество исследуемых блоков по сравнению с методом III на 34,3% при сопоставимой выявляемости ЭПР и ПКР.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Ф.В. Новиков, Г.Д. Ефремов.
Сбор и обработка материала: Ф.В. Новиков, О.С. Теслюк
Статистическая обработка данных: Ф.В. Новиков
Написание текста: Ф.В. Новиков, О.С. Теслюк
Редактирование: Г.Д. Ефремов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.