Анапластическая карцинома щитовидной железы (АКЩЖ) — чрезвычайно агрессивная злокачественная опухоль: медиана общей выживаемости 5 мес, 1-летняя выживаемость не превышает 20% [1, 2]. АКЩЖ — редкая опухоль, частота встречаемости составляет менее 2% от всех карцином ЩЖ [3]. В классификации TNM 8-го пересмотра (2017 г.) в связи с высоким злокачественным потенциалом АКЩЖ всегда расценивается как IV стадия заболевания и подразделяется на IVA, IVB и IVC. Выживаемость лучше при IVA стадии и прогрессивно ухудшается к IVC [4]. Пациенты с АКЩЖ почти всегда старше 50 лет, причем чаще болеют женщины (1,9:1) [5]. Опухоль развивается на фоне зоба или высокодифференцированной карциномы ЩЖ, при гистологическом исследовании нередко видны остаточные элементы высокодифференцированной опухоли [6]. Клинически у ¹/₃ пациентов отмечаются осиплость голоса, дисфагия, затруднение дыхания, что связано с распространением опухоли на возвратный нерв, пищевод, верхние дыхательные пути [7]. Анаплазия клеток делает неэффективным лечение радиоактивным йодом при АКЩЖ [8]. Наиболее успешно лечение на ранней стадии и при возможной радикальной агрессивной хирургии, но данная ситуация, как правило, ограничивается единичными случаями [9]. Результаты лучевой и химиотерапии далеки от оптимистичных. Использование гиперфракционной лучевой терапии + химиотерапии способно лишь незначительно улучшить прогноз [10].

Отдаленные метастазы АКЩЖ чаще встречаются в легких, средостении, печени и костях [11]. Заведомо плохой прогноз при АКЩЖ может заставлять менять агрессивную комбинированную тактику на паллиативное лечение [12]. Больные умирают от распространения опухоли на жизненно важные структуры или отдаленных метастазов. В связи с тем, что использование обычных видов лечения АКЩЖ (хирургия, лучевая и химиотерапия) неэффективно, предпринимаются попытки поиска специфических молекулярных нарушений для разработки таргетной терапии [13, 14].

Приводим описание редкого случая АКЩЖ.

Пациентка Ж., 66 лет, поступила в ГКБ им. С.П. Боткина с жалобами на кашель, общую слабость. На УЗИ выявлено увеличение щитовидной железы с загрудинным расположением, конгломерат лимфатических узлов справа.

Данные лабораторных исследований: тиреоглобулин 321,63 нг/мл, лейкоциты 29,6·10³/мкл, анемия (гемоглобин 73 г/л, эритроциты 2,6·10⁶/мкл).

КТ-исследование: паренхима обеих долей ЩЖ фрагментарная, определяется негомогенное образование с неровным, местами нечетким контуром, циркулярно охватывающее гортань и трахею в верхней ¹/₃ (размер 145×66×132 мм) с наличием кальцинатов, неравномерно накапливающих контраст. Гортань и трахея оттеснены на 18 и 23 мм влево от срединной линии, просвет трахеи щелевидный. Образование распространяется в верхнее средостение, циркулярно окружая крупные артерии и вены с обеих сторон. Визуализируются множественные лимфатические узлы шеи. Во всех долях обоих легких имеются множественные очаги различного калибра с распадом. Внутригрудные лимфатические узлы увеличены в размере до 23×18 мм (см. рис. а).

Рис. Анапластическая карцинома щитовидной железы.

а — компьютерная томография грудной клетки и области шеи; б — анапластическая карцинома щитовидной железы, окраска гематоксилином и эозином, ×38; в — экспрессия CK19 в клетках опухоли, ×18.0; г — экспрессия p53 в клетках опухоли, ×29; д — экспрессия TTF-1 в клетках опухоли и остаточной ткани щитовидной железы, ×11; е — метастаз карциномы щитовидной железы в сердце, окраска гематоксилином и эозином, ×9.0.

Fig. Anaplastic thyroid carcinoma

a — chest and neck computed tomography; b — anaplastic thyroid carcinoma, H&E, ×38; c — CK19 expression in the tumor cells, ×18.0; d — p53 expression in the tumor cells. ×29; e — TTF-1 expression in the tumor cells and residual thyroid tissue, ×11; f — thyroid carcinoma metastasis to the heart, H&E, ×9.0.

С целью уменьшения компрессии на трахею по жизненным показаниям произведена резекция ЩЖ с формированием трахеостомы. Интраоперационно отмечалась спаянность ЩЖ с окружающими тканями. Выявлено прорастание опухоли в стенку трахеи, в просвете правой внутренней яремной вены тромб, кровотока нет.

Патолого-анатомическое исследование: макроскопически ткань бугристого вида неправильной формы общим размером 11×9×5 см, на разрезе белесого цвета, грубоволокнистого вида, с наличием кальцинированных участков.

Микроскопически разрастание недифференцированной высокозлокачественной эпителиоидной полиморфно-клеточной опухоли с некрозами, множеством митозов, выраженным полиморфизмом, признаками сосудистой инвазии, прорастающее за пределы капсулы щитовидной железы (см. рис. б). Определяются участки неизмененной ткани щитовидной железы, представленной фолликулами различного размера. Участков остаточной высокодифференцированной опухоли ЩЖ не обнаружено. При ИГХ-исследовании в опухолевых клетках выявлены положительная экспрессия CK19 (см. рис. в), CK5/6, выраженная экспрессия p53 (см. рис. г), слабая очаговая экспрессия TTF-1 (выраженная экспрессия в сохранных структурах щитовидной железы) (см. рис. д). Для дифференциальной диагностики с саркомами и меланомой проведены ИГХ-реакции с CD34, SMA, S-100, в клетках опухоли экспрессия всех перечисленных маркеров отсутствует. Заключительный диагноз: анапластическая карцинома щитовидной железы ICD-O: 8020/3.

Больной планировалось в дальнейшем провести химиолучевую терапию, однако, несмотря на лечение, на 8-е сутки она умерла. При аутопсии макроскопически выявлены канцероматоз висцеральной и костальной плевры; в нижней 1/3 межжелудочковой перегородки метастаз размером 2,0×1,3×1,0 см; в обоих легких и лимфатических узлах шеи и верхнего средостения множественные метастазы диаметром 1,2–2,0 см. Микроскопически подтверждены метастазы АКЩЖ в легких, миокарде (см. рис. е), лимфатических узлах и костном мозге.

Окончательный патолого-анатомический диагноз: анапластическая карцинома щитовидной железы, метастазы в регионарных лимфатических узлах, костном мозге, сердце, плевре и легких, pT4N1M1, стадия IVB. Смерть больной наступила вследствие тяжелой параканкрозной пневмонии. Продолжительность жизни со дня выявления до смерти составила 1 мес.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.