Наиболее часто встречающейся забрюшинной мезенхимальной опухолью является липосаркома, доля которой составляет более 50% от общего числа сарком [1]. Липосаркомы подразделяются на 4 основных гистологических типа: высокодифференцированная, дедифференцированная, миксоидная, плеоморфная, каждый из которых имеет особенности клинического течения и разный прогноз [2].

Частота встречаемости дедифференцированной липосаркомы (ДДЛПС) в забрюшинном пространстве значительно превышает иные локализации (соотношение 5:1) [2]. Более чем в 90% случаев ДДЛПС диагностируется de novo, тогда как оставшаяся их часть возникает при рецидивах высокодифференцированной липосаркомы (ВДЛПС) [2—4]. Сравнительные морфологические и молекулярно-генетические исследования показывают, что ВДЛПС и ДДЛПС являются разными проявлениями единого заболевания. Так, ВДЛПС и ДДЛПС характеризуются хромосомными аберрациями, содержащими амплифицированные сегменты на участке 12q13-15 с гиперэкспрессированными онкогенами MDM2 и CDK4 [2—5]. Кроме того, в большинстве узлов ДДЛПС можно обнаружить компонент ВДЛПС. Независимо от анатомической локализации, ДДЛПС отличается от ВДЛПС более агрессивным течением, а также наличием метастатического потенциала. Отдаленные метастазы наблюдаются в 15—20% случаев ДДЛПС, местные рецидивы — в 40% случаев [2].

Макро- и микроскопически ДДЛПС способны демонстрировать заметную неоднородность. Так, в опухоли присутствуют различные зоны дифференцировки клеток от высоко- до недифференцированных, находящиеся в вари-абельном соотношении между собой [2, 6—13]. В 5—10% случаев дедифференцированный компонент включает мио-генные, костные и хрящевые элементы [2, 13—16]. Кроме того, описаны редкие случаи очаговой ангиосаркоматозной дифференцировки в ДДЛПС [17].

Несмотря на широкий спектр гистологических особенностей ДДЛПС, ни одна из них не ассоциирована с течением и прогнозом заболевания и, как следствие, ДДЛПС не подразделены на гистологические подтипы [2].

При наличии в пределах одной опухоли сразу нескольких гистологических вариантов строения дедифференцированного компонента оценка связи каждого из них с прогнозом заболевания крайне затруднена. Тем не менее изучение влияния степени злокачественности и доли дедифференцированного компонента в опухоли на прогноз представляет особый интерес.

В настоящем ретроспективном исследовании проведена гистологическая оценка доли дедифференцированного компонента в забрюшинных ДДЛПС, изучено его влияние на отдаленные результаты хирургического лечения больных (общая (ОВ) и безрецидивная (БРВ) выживаемость), а также зависимость частоты висцеральной инвазии от доли дедифференцированного компонента опухоли.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 74 пациента с первичными забрюшинными неорганными ДДЛПС, которым выполнялось радикальное хирургическое лечение в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с 2004 по 2018 г. Пациенты с первично-множественными злокачественными опухолями в исследование включены не были. У всех больных на момент постановки диагноза отсутствовали отдаленные метастазы (М0).

В исследовании использованы архивные гистологические препараты операционного материала, изготовленные стандартным методом и окрашенные гематоксилином и эозином. Вырезку сарком проводили согласно рекомендациям экспертов College of American Pathologists (CAP) [18]. Выполнены пересмотр и реклассификация гистологических препаратов операционного материала всех случаев ДДЛПС в соответствии с критериями ВОЗ [2]. В частности, дедифференцированный компонент ДДЛПС определяли как нелипогенные клеточные участки липосаркомы, независимо от гистоархитектоники опухоли, клеточного и ядерного полиморфизма, а также митотической активности. Сравнительно редкие гистологические варианты строения ДДЛПС представлены на рис. 1. В 5 диагностически спорных случаях с помощью флуоресцентной гибридизация in situ (FISH) была проведена оценка амплификации гена MDM2 — во всех случаях обнаружена характерная для ДДЛПС генетическая аберрация.

Рис. 1. Сравнительно редкие гистологические варианты строения дедифференцированной липосаркомы.

а — участок опухоли пучкового строения со слабой ядерной атипией веретеновидных клеток, гистологически сходный с фиброматозом десмоидного типа, ×100; б — множественные лучистые (storiform) структуры из веретеновидных клеток с умеренной атипией, гистологически сходные с нейрогенными опухолями, ×200; в — ДДЛПС формирует длинные перпендикулярные пучки по типу фибросаркомы, ×40; г — солидные зоны из примитивных округлых клеток ДДЛПС, напоминающих круглоклеточные саркомы, ×200; д — участок ДДЛПС, представленный клетками со слабой атипией и обильной вакуолизированной цитоплазмой, напоминающими гиберному, ×200; е — гомологичная липобластная дифференцировка в ДДЛПС по типу плеоморфной липосаркомы, ×200; ж — гетерологичная остеосаркоматозная дифференцировка, ×200; з — очаг гетерологичной хондросаркоматозной дифференцировки, ×100. Окраска гематоксилином и эозином.

Для каждой опухоли определена гистологическая степень злокачественности в соответствии с критериями FNCLCC/ВОЗ [2].

Оценку доли дедифференцированного компонента ДДЛПС проводили путем световой микроскопии: для каждого клинического случая во всех срезах опухолевой ткани определен процентный состав дедифференцированного компонента с округлением в ближайшую сторону с 5% шагом (например, 0, 5, 10% и т.д.). Полученные значения доли (в %) были суммированы, а сумма разделена на число исследованных срезов в каждом случае. Итоговый показатель доли (в %) дедифференцированного компонента опухоли выражен как среднее арифметическое и округлен в ближайшую сторону с 5% шагом.

Определение частоты врастания ДДЛПС в прилежащие органы было основано на результатах пересмотра гистологических препаратов операционного материала.

Также были проанализированы клинические показатели больных (пол, возраст, стадия заболевания по TNM 8-го издания).

Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics v.23. Графики общей и безрецидивной выживаемости построены по методу Каплана—Мейера. Достоверность различий между группами определяли по логарифмическому ранговому (log-rank) критерию.

Результаты

Возраст пациентов варьировал от 24 до 80 лет: 14 (19%) человек до 40 лет, 42 (57%) человека от 41 года до 60 лет, 18 (24%) человек старше 61 года. Количество женщин превышало число мужчин: 44 (59%) против 30 (41%). Размер опухоли в наибольшем измерении варьировал от 15 до 60 см, медиана — 28 см. В соответствии с TNM-классификацией по T-статусу все случаи были распределены следующим образом: T1- и T2-случаи отсутствовали, T3 выявлен в 2 (3%) случаях, T4 — в 72 (97%) случаях. Метастатическое поражение лимфатических узлов не установлено ни в одном случае (статус N0 в 100% случаев). Таким образом, все случаи были отнесены к IIIB стадии.

Митотический индекс ДДЛПС составил 5 — 58 фигур митозов в 10 репрезентативных полях зрения (РПЗ), медиана — 8/10 РПЗ. Очаги некроза в ДДЛПС выявлены в 42 (57%) случаях, они занимали площадь от 5 до 55% опухоли, медиана составила 15%. Лишь в одном случае ДДЛПС площадь очагов некроза достигала 55%. В 49 (66%) случаях ДДЛПС соответствовали grade 2 (FNCLCC), в 25 (34%) случаях — grade 3 (FNCLCC).

Микроскопически дедифференцированный компонент ДДЛПС был представлен следующими вариантами строения: веретеноклеточная саркома без дополнительного уточнения (БДУ), в том числе с костной метаплазией, — 23 (31%) случая; миксофибросаркома различной степени злокачественности, в том числе с костной метаплазией, — 22 (29,4%) случая; недифференцированная плеоморфная саркома, в том числе с гомологичной липобластной дифференцировкой, — 18 (24,3%) случаев; фибросаркома — 4 (5,3%) случая; по типу «нейрогенной опухоли» — 3 (4%) случая; синовиальная саркома — 1 (1,4%) случай; круглоклеточная саркома БДУ — 1 (1,4%) случай; остеосаркома — 1 (1,4%) случай; хондросаркома — 1 (1,4%) случай. В подав-ляющем большинстве случаев в пределах одного опухолевого узла встречались участки, соответствующие более чем одному варианту строения. Доля дедифференцированного компонента ДДЛПС составила от 5 до 85%, медиана — 30%.

Для оценки влияния степени злокачественности ДДЛПС на прогноз больные были разделены на две группы сравнения. В 1-ю группу вошли 49 (66%) пациентов с ДДЛПС, G2, во 2-ю группу — 25 (34%) пациентов с ДДЛПС, G3. С учетом групповой принадлежности выполнен анализ ОВ и БРВ, по данным которого статистически значимой разницы между группами пациентов не выявлено (p=0,069; p=0,102).

При определении влияния доли дедифференцированного компонента в опухоли на отдаленные результаты были выделены также две группы сравнения. В 1-ю группу вошли 28 (38%) пациентов с ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента в опухоли 15% и менее. 2-я группа включала 46 (62%) пациентов с долей дедифференцированного компонента более 15%. Возрастной состав, выраженность сопутствующей патологии и функциональное состояние пациентов по классификации ASA, а также размеры опухоли в сравниваемых группах не различались. Результаты сравнительного межгруппового анализа ОВ и БРВ представлены на рис. 2, 3. ОВ достоверно хуже в группе больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента более 15%, чем в группе пациентов с долей такового 15% и менее (p=0,0001; log-rank test). Медиана ОВ в сравниваемых группах составила 91 мес (95% ДИ 82—100) и 29 мес (95% ДИ 17—41), показатель общей 5-летней выживаемости — 69 и 2% соответственно.

Рис. 2. ОВ пациентов в двух группах сравнения в зависимости от доли дедифференцированного компонента в ДДЛПС (метод Каплана—Мейера).

Рис. 3. БРВ пациентов в двух группах сравнения в зависимости от доли дедифференцированного компонента в ДДЛПС (метод Каплана—Мейера).

БРВ больных также достоверно меньше в группе ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента более 15%, чем в группе с долей такового 15% и менее (p=0,0001; log-rank test). Медиана БРВ в сравниваемых группах была 25 мес (95% ДИ 23—27) и 13 мес (95% ДИ 8—18), показатели двухлетней БРВ — 50 и 9% соответственно.

Частота встречаемости ДДЛПС, G2 и ДДЛПС, G3 составила 72 и 28% в группе с долей дедифференцированного компонента 15% и менее, 64 и 36% в группе больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента более 15%. Достоверных различий в частоте встречаемости G2 и G3 ДДЛПС между двумя группами не выявлено (p=0,618).

Вторым этапом проведен анализ зависимости отдаленных результатов лечения от доли дедифференцированного компонента в опухоли в четырех группах сравнения с целью подтверждения нашей гипотезы, основанной на предположении, что при увеличении доли дедифференцированного компонента в ДДЛПС сокращается ОВ и БРВ.

В 1-ю группу вошли 10 (14%) больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента в опухоли до 5% включительно, во 2-ю группу — 24 (32%) пациента с долей такового от более 5 до 20% включительно. В 3-й группе были 17 (23%) больных с долей дедифференцированного компонента от более 20 до 50% включительно. В 4-ю группу вошли 23 (31%) пациента с долей дедифференцированного компонента более 50%. Результаты сравнительного межгруппового анализа ОВ и БРВ представлены на рис. 4, 5. Наибольшая ОВ достигнута в группе пациентов с опухолями, доля дедифференцированного компонента в которых до 5%, в то время как самая короткая ОВ отмечена в группе больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента более 50% (p=0,0001; log-rank test). Медиана ОВ в 1-й группе составила 103 мес (95%ДИ 92—114), во 2-й группе — 82 мес (95% ДИ 55—109), в 3-й группе — 33 мес (95% ДИ 10—55), в 4-й группе — 21 мес (95%ДИ 18—24). Показатели общей пятилетней выживаемости в 1, 2, 3 и 4-й группах были 67, 52, 6 и 0% соответственно.

Рис. 4. ОВ пациентов в четырех группах сравнения в зависимости от доли дедифференцированного компонента в ДДЛПС (метод Каплана—Мейера).

Рис. 5. БРВ пациентов в четырех группах сравнения в зависимости от доли дедифференцированного компонента в ДДЛПС (метод Каплана—Мейера).

Также наибольшая БРВ отмечена при доле дедифференцированного компонента до 5% включительно, в то время как самая короткая БРВ наблюдалась у больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента более 50% (p=0,0001; log-rank test). Статистически значимая разница достигнута между 1-й и 2-й группами (p=0,046; log-rank test); 1-й и 3-й группами (p=0,001; log-rank test); 2-й и 3-й группами (p=0,0001; log-rank test); 2-й и 4-й группами (p=0,0001; log-rank test). Между 3-й и 4-й группами статистически значимая разница не достигнута (p=0,088; log-rank test). Медиана БРВ в 1-й группе составила 31 мес (95% ДИ 25—37), во 2-й группе — 26 мес (95% ДИ 24—28), в 3-й группе — 14 мес (95% ДИ 6—22), в 4-й группе — 9 мес (95% ДИ 5—13). Показатели двухлетней БРВ в 1, 2, 3 и 4-й группах были 67, 48, 0 и 0% соответственно.

Частота встречаемости ДДЛПС, G2 и ДДЛПС, G3 в группах сравнения составила 75 и 25% для 1-й группы, 65 и 35% для 2-й группы, 63 и 37% для 3-й группы, 70 и 30% для 4-й группы. Достоверных различий в частоте встречаемости G2 и G3 ДДЛПС между группами не выявлено (p=0,690—1,000).

Для изучения зависимости частоты висцеральной инвазии прилежащих органов от доли дедифференцированного компонента липосаркомы больные были поделены на две группы сравнения в зависимости от доли (в %) дедифференцированного компонента. В 1-ю группу вошли 28 (38%) больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента 15% и менее. Во 2-ю группу включены 46 (62%) пациентов с долей дедифференцированного компонента более 15%. Частота гистологически подтвержденного врастания опухоли в прилежащие органы в сравниваемых группах была 32% и 63% соответственно.

Затем был проведен анализ частоты врастания в прилежащие органы в зависимости от доли дедифференцированного компонента опухоли в четырех группах больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента: <5%; от >5% до <20%; от >20% до <50%; >50% (рис. 6). Частота гистологически подтвержденного врастания опухоли в прилежащие органы в сравниваемых группах была 20, 33, 59 и 78% соответственно.

Рис. 6. Зависимость частоты врастания ДДЛПС в органы от доли дедифференцированного компонента (метод Каплана—Мейера).

Обсуждение

В настоящем исследовании проведен ретроспективный анализ влияния ряда морфологических параметров ДДЛПС на инвазивный потенциал опухоли и выживаемость больных.

Результаты работы продемонстрировали отсутствие достоверно значимой разницы ОВ и БРВ в зависимости от степени злокачественности ДДЛПС. Этот факт согласуется с TNM-классификацией 8-го издания при стадировании забрюшинных сарком, объединяющей саркомы G2 и G3 в единую группу опухолей высокой степени злокачественности [19].

Обращая внимание на морфологическое разнообразие ДДЛПС, необходимо отметить, что спектр описываемых вариантов гистологического строения дедифференцированного компонента липосаркомы на протяжении более чем 25-летнего периода [3, 6, 9, 12—14] претерпел некоторую эволюцию, не в последнюю очередь связанную с активным использованием молекулярно-генетических методов исследования [4, 5, 8, 15, 20].

Обнаружена зависимость течения и прогноза заболевания от доли дедифференцированного компонента в опухоли. ОВ и БРВ у пациентов с долей дедифференцированного компонента 15% и менее достоверно выше, чем у больных ДДЛПС с долей дедифференцированного компонента более 15% (p=0,0001). При подразделении пациентов по доле дедифференцированного компонента в опухоли на 4 группы сравнения (<5%; от >5% до <20%; от >20% до <50%; >50%) также обнаружено наличие статистически значимой связи между увеличением доли дедифференцированного компонента и снижением ОВ и БРВ.

Кроме того, продемонстрирована прямая зависимость между увеличением доли дедифференцированного компонента и увеличением частоты врастания ДДЛПС в прилежащие органы. Так, при доле дедифференцированного компонента в опухоли до 5% частота органной инвазии выявляется в 20% случаев, в то время как при доле дедифференцированного компонента 50% и выше — в 78% случаев.

Полученные результаты проанализированы с учетом опыта зарубежных исследователей. Работы, посвященные забрюшинным липосаркомам, немногочисленны и зачастую противоречивы. D. McCormick и соавт. [10] в своем клинико-морфологическом анализе 32 наблюдений ДДЛПС, включающих 15 случаев забрюшинных опухолей, лишь кратко уделяют внимание доле дедифференцированного компонента, отмечая, что она, по всей видимости, не связана с прогнозом заболевания. В исследовании W. Henricks и соавт. [14] с использованием полуколичественной оценки доли дедифференцированного компонента в опухоли у 155 пациентов показано отсутствие различий в отдаленных результатах у больных с долей дедифференцированного компонента 25% и менее по сравнению с пациентами, у которых таковая составляла более 25%. Причинами этого, возможно, стали неоднородность сравниваемых групп из-за различной локализации ДДЛПС (забрюшинное пространство, мягкие ткани туловища и конечностей, семенной канатик) и особенности методики оценки доли дедифференцированного компонента. Сходным образом F. Elgar и J. Goldblum [21], анализируя долю высокодифференцированного и дедифференцированного компонентов низкой и высокой степени злокачественности в забрюшинных липосаркомах, также не обнаружили связи с прогнозом. При этом одной из наиболее слабых сторон этого исследования является крайне малая выборка (20 случаев). Немаловажно отметить, что после публикации вышеупомянутых исследований гистологическую классификацию опухолей мягких тканей пересматривали 2 раза (ВОЗ 2002 г., ВОЗ 2013 г.), причем с внесением значимых поправок, требующих реклассификации опухолей, в том числе ДДЛПС.

E. Fabre-Guillevin и соавт. [22], проводя сравнительный анализ выживаемости 86 больных забрюшинными липосаркомами, использовали 20% пороговое значение доли дедифференцированного компонента для стратификации группы ДДЛПС. Авторы не обнаружили достоверных различий в пятилетней общей и безрецидивной выживаемости в зависимости от доли дедифференцированного компонента (до 20%, более 20%). Тем не менее C. Mussi и соавт. [23], изучавшие влияние дедифференцировки в забрюшинных ДДЛПС у 57 больных, показали, что бессобытийная выживаемость была достоверно хуже в группе больных с долей дедифференцированного компонента в опухоли 50% и более, чем в группе с долей дедифференцированного компонента менее 50% (p=0,024).

Таким образом, проведенные за последние 25 лет работы различаются как объемом выборок и анатомической локализацией ДДЛПС, так и методиками оценки доли дедифференцированного компонента, что значительно затрудняет сравнение результатов.

Заключение

Настоящее исследование свидетельствует о более агрессивном течении ДДЛПС с уменьшением ОВ и БРВ при нарастании доли дедифференцированного компонента в опухоли. Учитывая гистологическую вариабельность дедифференцированного компонента, продемонстрированную в нашем исследовании и научной литературе, отсутствие влияния степени злокачественности на прогноз, полагаем, что полуколичественная оценка доли дедифференцированного компонента в ДДЛПС способна служить простым и эффективным морфологическим маркером течения заболевания и прогноза при забрюшинных ДДЛПС. Тем не менее более точная клиническая значимость этого параметра требует дальнейшего исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Ю. Волков, Н.А. Козлов

Сбор и обработка материала — А.Ю. Волков, Н.А. Козлов, А.М. Строганова, П.П. Архири, Е.Ю. Антонова

Статистическая обработка данных — А.Ю. Волков

Написание текста — А.Ю. Волков, Н.А. Козлов

Редактирование — С.Н. Неред, И.С. Стилиди, С.А. Привезенцев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.