Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Казанцева И.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Лищук С.В.

ГУ "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского"

Грибунов Ю.П.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ;
кафедра хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова, Москва

Шестакова И.Н.

ФГБУ ЦКБ с поликлиникой УДП РФ, Москва, Россия;
ФГБУ РУДН, Москва, Россия

Павлов К.А.

ЗАО «Европейский медицинский центр», Москва, Россия, 123104

Сочетание рака желудка с IgG4-связанной болезнью (клиническое наблюдение и обзор литературы)

Авторы:

Казанцева И.А., Лищук С.В., Грибунов Ю.П., Шестакова И.Н., Павлов К.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2016;78(4): 43‑47

Просмотров: 2166

Загрузок: 722

Как цитировать:

Казанцева И.А., Лищук С.В., Грибунов Ю.П., Шестакова И.Н., Павлов К.А. Сочетание рака желудка с IgG4-связанной болезнью (клиническое наблюдение и обзор литературы). Архив патологии. 2016;78(4):43‑47.
Kazantseva IA, Lishchuk SV, Gribunov IuP, Shestakova IN, Pavlov KA. Gastric cancer concurrent with IgG4-related disease: A clinical case and a review of literature. Arkhiv Patologii. 2016;78(4):43‑47. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol201678443-47

?>

IgG4-связанная болезнь (IgG4-СБ) - относительно недавно выделенное системное заболевание, ассоциированное с аутоиммунным «псевдотуморозным» панкреатитом (АИП), которое характеризуется развитием полиорганных опухолеподобных склерозирующих лимфоплазмоцитарных инфильтратов с увеличенным количеством IgG4+-плазматических клеток и в 40-50% случаев сопровождается повышением концентрации IgG4 в плазме крови [1].

Внепанкреатические проявления IgG4-СБ чаще всего находят в слюнных и слезных железах, лимфатических узлах, легких, желчевыводящих протоках, желчном пузыре, забрюшинном пространстве, почках, реже - в других органах; они могут быть как синхронными, так и метахронными [2-6].

Международный симпозиум с участием более 30 специалистов, имеющих наибольший опыт в диагностике и лечении пациентов с IgG4-СБ, состоялся в октябре 2011 г. в Бостоне, а достигнутый им консенсус был опубликован в 2012 г. [7]. Определена совокупность гистологических изменений, обнаружение которых позволяет обосновать диагноз IgG4-СБ даже в отсутствие повышения концентрации IgG4 в плазме крови; при этом выделены следующие главные (так называемые большие) признаки:

- выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с возрастанием количества IgG4+-плазматических клеток;

- фиброз, который хотя бы частично формирует вихреобразный («муаровый») рисунок;

- облитерирующий флебит.

«Предположительные» признаки, которые следует учитывать в диагностике, включают:

- флебит без облитерации просвета сосуда;

- увеличение количества эозинофилов в ткани.

Постановка диагноза IgG4-СБ возможна при обнаружении как минимум двух «больших» гистологических признаков. В абсолютном большинстве случаев это сочетание лимфоплазмоцитарной инфильтрации и фиброза, хотя описаны поражения слезных желез [11], при которых фиброз и облитерирующий флебит выражены слабо или вообще отсутствуют.

Возможность связи между повышением уровня IgG4 в плазме крови и опухолевым ростом была высказана задолго до появления концепции IgG4-СБ, однако с тех пор лишь единичные сообщения были посвящены этой проблеме. В 1977 г. M. Daveau и соавт. [12] опубликовали результаты обследования 180 пациентов с меланомой. По их данным, концентрация IgG4 в плазме крови повышается параллельно с увеличением стадии опухоли. Позже D. Litvak и соавт. и P. Karagiannis и соавт. [13, 14] исследовали молекулярные механизмы взаимодействия клеток меланомы с иммунной системой и попытались уточнить роль IgG4 в развитии и прогрессировании опухоли. На основании полученных результатов авторы сделали заключение о том, что опухолевые клетки инициируют продукцию IgG4, опосредованную интерлейкином-10 (ИЛ-10) и направленную на подавление цитотоксического эффекта Т-лимфоцитов.

Многие авторы сходятся во мнении, что риск развития злокачественных новообразований у пациентов с IgG4-СБ должен быть выше, чем в общей популяции. Вместе с тем ограниченное число разрозненных клинических наблюдений и отсутствие обобщающих работ пока не дают основания для окончательных выводов.

Так, Y. Zen и Y. Nakamura [15] при анализе 114 случаев IgG4-СБ обнаружили ассоциацию со злокачественными новообразованиями у 6,1% пациентов, при этом у 3,5% злокачественные опухоли выявлены до, а у 2,6% - после установления диагноза IgG4-СБ.

Спектр злокачественных новообразований у пациентов с IgG4-СБ достаточно широк: лимфомы, рак поджелудочной железы, желчных протоков, легкого, желудка, почки, молочной железы, эндометрия [16-21].

О возможной общности молекулярно-биологических механизмов «запуска» IgG4-СБ и злокачественных опухолей свидетельствуют сообщения о роли гиперэкспрессии FOXP3 Т-регуляторных цитокинов (ИЛ-10, TGF-β), ответственных за гиперпродукцию IgG4 как в Th2-аутоиммунных реакциях, так и при опухолевом росте, в частности при протоковых карциномах поджелудочной железы [22]. Подобное предположение подтверждается данными об инфильтрации внеопухолевой ткани поджелудочной железы IgG4+-плазматическими клетками даже при отсутствии морфологических признаков АИП и без повышения уровня IgG4 в плазме крови [23, 24].

Таким образом, имеющиеся к настоящему времени фактические материалы дают основание предполагать, что АИП/IgG4-СБ и опухоли имеют общие пусковые механизмы развития, хотя клиническая манифестация этих заболеваний не совпадает во времени и в ряде случаев IgG4-СБ может быть расценена как паранеоплазия. Так, M. Shiokawa и соавт. [25] ссылаются на наблюдения, в которых после хирургического удаления опухоли у пациентов прекращались рецидивы АИП.

Приводим собственное наблюдение сочетания IgG4-СБ и рака желудка.

Пациент 70 лет в течение 1,5 года предъявлял жалобы на наличие безболезненного объемного образования в подчелюстной области. При биопсии образования с последующим гистологическим исследованием выявлены фрагменты ткани слюнной железы с признаками хронического неспецифического сиалоаденита. При консультативном пересмотре гистологических препаратов в Научно-исследовательском институте ревматологии им. В.А. Насоновой установлено, что в ткани слюнной железы определяются очаговые лимфоцитарные инфильтраты с формированием лимфоидных фолликулов, многочисленными плазматическими клетками и единичными эозинофилами, перипротоковый фиброз, облитерирующий флебит и атрофия ацинусов (рис. 1, a). Проведено иммуногистохимическое (ИГХ) фенотипирование и установлено, что лимфоцитарный инфильтрат представлен преимущественно CD3+-лимфоцитами со скоплениями CD20+-лимфоцитов; присутствуют многочисленные CD138+ (плазматические) клетки, в большей части которых отмечается иммунореакция с антителами к IgG. ИГХ-экспрессия IgG4 определяется в 60% плазматических клеток (см. рис. 1, б). Также установлено, что концентрация IgG в крови пациента составила 40,2 г/л (в норме 6,5-16 г/л), при этом концентрация IgG4 достигала 24 г/л (в норме менее 1,35 г/л). Высказано предположение об IgG4-СБ, по поводу чего проведено комплексное клиническое обследование.

Рис. 1. Патоморфологические изменения слюнной железы и лимфатических узлов при IgG4-CБ. а - лимфоплазмоклеточная инфильтрация ткани слюнной железы, фиброз, облитерирующий флебит и атрофия ацинусов, ×100; б - многочисленные IgG4+-плазматические клетки в инфильтрате ткани слюнной железы, ×40; в - лимфатический узел с фокальным фиброзом и плазмоклеточной инфильтрацией, ×40; г - «вихреобразный» фиброз в ткани лимфатического узла, ×200; а, в, г - окраска гематоксилином и эозином, б - ИГХ-окрашивание с антителами к IgG4 (MRQ-44).

При осмотре у пациента отмечена деформация контуров лица за счет увеличения околоушных и подчелюстных слюнных желез, регионарных лимфатических узлов каменистой плотности. По результатам лабораторных исследований выявлено повышение СОЭ (до 85 мм/ч), относительная гипергаммаглобулинемия, повторно установлено повышение уровня IgG крови до 38,7 г/л и IgG4 до 10,3 г/л, а также повышение уровня C-реактивного белка до 3,1 мг/л.

При МРТ органов головы и шеи выявлено диффузное поражение увеличенных околоушных и подчелюстных слюнных желез, а при комплексной РКТ - признаки внутригрудной лимфоаденопатии, диффузное утолщение и инфильтрация стенок печеночных протоков по типу хронического холангита, диффузное утолщение стенки желчного пузыря.

При эндоскопической эзофагогастроскопии по задней стенке на границе верхней и средней трети тела желудка обнаружено поверхностное изъязвление округлой формы диаметром до 0,4 см, покрытое фибрином, с умеренно отечными ригидными краями. Выполнена биопсия из области язвенного дефекта.

При гистологическом исследовании в одном из биоптатов на фоне выраженной неполной кишечной метаплазии в собственной пластинке слизистой определяются скопления разрозненных атипичных эпителиальных клеток с обильной ШИК- и альцианположительной цитоплазмой и эксцентрично расположенными ядрами. Был установлен диагноз слабокогезивной перстневидно-клеточной аденокарциномы. Пациенту выполнена субтотальная проксимальная резекция желудка с лимфаденэктомией в объеме D2 и биопсия шейного лимфатического узла.

При гистологическом исследовании операционного материала в поверхностных отделах слизистой оболочки желудка в пределах собственной пластинки на протяжении 4 мм определяется разрастание перстневидно-клеточного рака с изъязвлением (рис. 2, а). Собственная пластинка слизистой и подслизистый слой стенки желудка диффузно склерозированы, с участками грубоволокнистого фиброза, формирующего концентрические периваскулярные и вихреобразные структуры коллагена; определяется распространенная диффузно-нодулярная иммуновоспалительная инфильтрация преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками с примесью эозинофилов (см. рис. 2, б). Аналогичные изменения обнаружены и в резецированном отрезке пищевода (см. рис. 2, г). Края резекции без признаков опухолевого роста. Перигастральные лимфатические узлы на большем протяжении с сохранением лимфоидных фолликулов со светлыми центрами и участками стирания рисунка строения за счет «вихреобразного» фиброза с инфильтрацией плазматическими клетками и эозинофилами. Многочисленные плазматические клетки определяются по ходу синусов и в межфолликулярных зонах лимфатического узла (см. рис. 1, в, г). Сходные изменения обнаружены и в биопсированном шейном лимфатическом узле. Для уточнения распространенности аденокарциномы в стенке желудка и исключения метастатического поражения лимфатических узлов выполнено иммуногистохимическое окрашивание. Выявлена экспрессия pan-Keratin (AE1/AE3&PCK26), СК8/18 (B22.1&B23.1), а также EMA (E29) в клетках рака в пределах собственной пластики желудка. Клеток, иммунореактивных с этими антителами в подслизистом слое стенки желудка, а также в лимфатических узлах не выявлено.

Рис. 2. Патоморфологические изменения желудка и пищевода. а - перстневидно-клеточный рак в пределах собственной пластинки слизистой, ×200; б - изменения стенки желудка, характерные для IgG4-СБ, ×40; в - IgG4+-плазматические клетки в инфильтрате стенки желудка, ×40; г - изменения стенки пищевода, характерные для IgG4-СБ, ×40; а, б, г - окраска гематоксилином и эозином, в - ИГХ-окрашивание с антителами к IgG4 (MRQ-44).

Для уточнения иммунофенотипа плазмоклеточных инфильтратов выполнено ИГХ-исследование стенки желудка и лимфатических узлов. Обнаружено значительное количество IgG-позитивных клеток, бо́льшая часть которых экспрессирует IgG4 (более 60% клеток). На отдельных участках число IgG4-позитивных клеток превышает 50 в одном поле зрения при увеличении 400 (см. рис. 2, в). В лимфатических узлах определяются многочисленные IgG-позитивные клетки, располагающиеся преимущественно по периферии фолликулов и в участках фиброза; соотношение IgG4/IgG-позитивных клеток составляет более 80%.

Таким образом, у пациента выявлены ранний (в пределах собственной пластинки слизистой оболочки) перстневидно-клеточный рак желудка (T1a N0 M0) и IgG4-СБ с гистологически подтвержденным поражением слюнных желез, стенки желудка, шейных и перигастральных лимфатических узлов.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail