Эндометрий является особой морфофункциональной структурой в организме, которая в течение 28—30 дней под воздействием сложных молекулярных и нейроиммуноэндокринных механизмов претерпевает ряд циклических биохимических и структурных морфологических изменений [1]. Адекватные изменения эндометрия на тканевом, клеточном, молекулярном уровне позволяют осуществить основную его функцию — обеспечение успешной имплантации оплодотворенной яйцеклетки, развитие хориона и эмбриона.

Известно, что нарушение рецептивности эндометрия в период окна имплантации (19—22-й день при 28-дневном менструальном цикле) или дисхронизация его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой является причиной бесплодия, невынашивания беременности, неэффективности циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [1—3].

Среди патологических состояний эндометрия значительное место занимает хронический эндометрит (ХЭ), частота выявления которого у пациенток с бесплодием, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 68% [1, 2, 4, 5]. Широкая распространенность ХЭ среди пациенток с бесплодием и неудачами ЭКО, а также неуклонный рост частоты встречаемости этой патологии у женщин детородного возраста обусловлены рядом особенностей самого заболевания в современных условиях. Так, среди предрасполагающих факторов к развитию ХЭ значительно выросла роль внутриматочной контрацепции и внутриматочных вмешательств, искусственного прерывания беременности и инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), характеризующихся длительным бессимптомным течением [5—8].

Многочисленными исследователями доказана ведущая роль ХЭ в генезе эндометриальной дисфункции, сопровождающейся нарушением рецептивности эндометрия и патологией репродуктивной функции [2, 5, 6, 9, 10]. Следует подчеркнуть, что при ХЭ основной проблемой является нарушение рецепторного профиля эндометрия, поскольку воспалительный процесс служит кофактором и приводит к снижению экспрессии рецепторов за счет нарушения кровообращения ткани и фиброза в строме эндометрия [5, 7, 8, 11, 12].

Цель исследования — определить клинико-морфологические аспекты эндометриальной дисфункции, обусловленной хроническим эндометритом.

В исследование включены 239 пациенток репродуктивного возраста: 93 поступили на обследование по поводу аномальных маточных кровотечений в городскую клиническую больницу № 31 Москвы, из них у 37 пациенток в анамнезе имело место невынашивание беременности и вторичное бесплодие, у 17 пациенток — первичное бесплодие (1-я группа). Остальные 105 пациенток с бесплодием были обследованы по поводу предстоящего ЭКО (2-я группа), у данной группы биопсия эндометрия проводилась дважды: на 7—10-й и 18—24-й дни цикла. Кроме того, в обследование включены пациентки на 3—6, 11—14, 15—17 и 25—27-й дни цикла. Группой сравнения послужили пациентки (41) с нормальным менструальным циклом и репродуктивной функцией (11 пациенток на 7—10-й день цикла; 10 пациенток на 18—24-й день цикла и по 5 пациенток на 3—6, 11—14, 15—17 и 25—27-й дни цикла), которые перенесли раздельное диагностическое выскабливание перед предстоящей операцией по поводу миомы матки. Всем женщинам из 1-й и 2-й групп проведены стандартное клинико-морфологическое обследование, включая сбор жалоб, анамнез, проведение лабораторных методов как общих, так и специальных (оценка инфекционного статуса женщин путем проведения бактериоскопического и бактериологического исследования материала из влагалища, цервикального канала, а также ПЦР возбудителей ИППП в отделяемом из канала шейки матки и эндометрия), патогистологическое исследование материала, полученного при гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием (1-я группа), аспирационную биопсию эндометрия (2-я группа) в исследуемые фазы менструального цикла с окраской срезов толщиной 4—5 мкм гематоксилином и эозином, по Маллори; трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с цветовым допплеровским картированием сосудов матки; для иммуногистохимической диагностики с оценкой рецептивности эндометрия использовали антитела к эстрогеновым ER и прогестероновым PR рецепторам (клоны 1D5 и 636 фирмы «DAKO», Дания, ready-to-use). Для выявления гликоделина в качестве первичных антител применяли мышиные моноклональные антитела (клон А4f8, субкласс IgG1), полученные в ФГБНУ «НИИ морфологии человека». Для иммуноокрашивания использовали систему визуализации (Ultra Vision TL-015-HD Lab Vision). С целью изучения местного иммунитета использовали антитела к CD4 (Т-лимфоциты — хелперы) клон SP35, CD8 (Т-лимфоциты — супрессоры) клон SP57, CD20 (зрелые В-лимфоциты) клон L26 фирмы «DAKO», (Дания), СD138 — на плазмоциты клон MI15, «DAKO». Для иммуногистохимических реакций ставили положительные и отрицательные контроли. Оценка результатов иммуногистохимических реакций осуществлялась полуколичественным и количественными методами. Оценку экспрессии ER, PR и гликоделина проводили методом гистологического счета HISTO SCORE с учетом количества и интенсивности окрашенных клеток эпителия желез и стромы эндометрия и вычисляли по формуле: HS = 1a + 2b + 3c, где a, b, c — % слабо, умеренно и сильно окрашенных клеток, соответственно 1, 2, 3-я степень экспрессии, выраженная в баллах. При этом: 0—10 баллов — отсутствие экспрессии, 11—100 — слабая экспрессия, 101—200 — умеренная экспрессия, 201—300 — выраженная экспрессия ER, PR, гликоделина. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statictica 6.0.

Из 93 пациенток 1-й группы, поступивших в больницу с аномальным маточным кровотечением, у 52 (55,9%) выявлен ХЭ на основания патоморфологического исследования материала после проведенного раздельного диагностического исследования. Из 105 пациенток 2-й группы ХЭ установлен у 59 (56,9%) после патоморфологического исследования. Среди репродуктивно значимых инфекций в анамнезе у пациенток с ХЭ диагностированы: хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, папилломавирусная инфекция, генитальный кандидоз, бактериальный вагиноз. Всего с инфекциями в 1-й группе была 31 (59,6%) женщин, а во 2-й группе — 38 (65,5%). У пациенток группы сравнения в анамнезе репродуктивно значимых инфекций не зарегистрировано. Проведенное исследование микрофлоры цервикального канала и полости матки в настоящее время выявило условно-патогенную флору у 16 (53%) пациенток 1-й группы и у 23 (61%) 2-й группы (из них выявлены преимущественно факультативные анаэробы), а также микоплазмоз и уреаплазмоз. Кроме того, установлен специфический возбудитель у 15 пациенток 1-й группы и 14 женщин 2-й группы (Chlamidia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Cytomegalovirus, Herpes simplex virus 1—2, Human papilloma virus). Обращают на себя внимание выявленные ассоциации микроорганизмов: бактериально-вирусные, бактериально-бактериальные, а также бактериально-микотические у 10 пациенток 1-й группы и у 15 женщин 2-й группы. Всем пациенткам 1-й и 2-й групп проведено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с цветовым допплеровским картированием кровеносных сосудов. При этом обращено внимание на то, что у пациенток преимущественно 2-й группы и части женщин 1-й группы с установленным бесплодием в 1-й фазе менструального цикла часто выявлялись волнистость центрального М-эха, истончение эндометрия менее 8 мм (чаще 7—6 мм) и его неоднородная структура, а также наличие гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия и участков повышенной эхогенности в зоне срединного М-эха. Во 2-й фазе менструального цикла к вышеперечисленным УЗ-признакам необходимо добавить явное несоответствие эхоструктуры эндометрия дню цикла.

В результате проведенного морфологического исследования у пациенток 1-й и 2-й групп, которым был установлен ХЭ, в средней стадии фазы пролиферации (7—10-й день цикла) у 31 женщины 1-й группы и у 29 пациенток 2-й группы выявлены лимфоплазмоцитарные инфильтраты преимущественно вокруг маточных желез и кровеносных сосудов. В просвете отдельных желез обнаружены скопление лимфоцитов и слущенный эпителий. При этом строма эндометрия, которая почти у всех пациенток как 1-й группы, так и в большей степени 2-й группы становилась плотной, с наличием фибробластоподобных клеток, формирующих некие «завихрения» вокруг эндометриальных желез (рис. 1, а,

Отмечены нарушения функционального состояния железистого и поверхностного эпителия. Эпителий желез не всегда соответствовал фазе менструального цикла, нередко выявлялись железы с индифферентным эпителием, отдельные железы соответствовали ранней стадии фазы пролиферации или были с признаками железистой гиперплазии. При морфологическом исследовании эндометрия на 18—24-й день цикла в большинстве биоптатов эндометрия как 1-й группы (21 пациентка), так и в большей степени 2-й группы (29 пациенток) маточные железы соответствовали ранней или средней стадии фазы пролиферации, иногда — поздней стадии фазы пролиферации. В группе сравнения маточные железы соответствовали средней стадии фазы секреции. Отмечено достоверное различие в отставании развития клеток поверхностного эпителия — пиноподий в 1-й и 2-й группе (рис. 2, а)

Следующим этапом явилось изучение рецептивности эндометрия (биоптаты эндометрия с ХЭ — 2-я группа и группа сравнения) с использованием антител к гликоделину, эстрогену и прогестерону (рис. 3, 4).

Динамика рецепции со стероидными гормонами при ХЭ следующая: в среднюю стадию фазы пролиферации уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам эпителиоцитов желез и эндометрия стромы не отличался от контрольного уровня (см. рис. 4).

В ранней стадии фазы секреции отмечено незначительное снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам. Экспрессия рецепторов в эпителиоцитах желез и элементов стромы эндометрия существенно снижена как в средней стадии фазы пролиферации, так и ранней стадии фазы секреции (см. рис. 4, а). Полученные результаты свидетельствуют, что наиболее выраженные отличия от нормальных показателей имели место со стороны рецепторов к прогестерону в ранних стадиях фазы пролиферации и секреции (см. рис. 4, б). Данное обстоятельство объясняет низкую восприимчивость эндометрия к прогестерону, что приводит к неподготовленности слизистой оболочки матки к имплантации бластоцисты и для ее взаимодействия с эндометрием. Низкая восприимчивость эндометрия половых гормонов обусловлена фиброзными изменениями его стромы, что наглядно демонстрируется сниженной рецептивной чувствительностью к эстрогену (рис. 6, а)

Был изучен также местный иммунитет слизистой оболочки матки при хроническом воспалении с помощью иммуногистохимической реакции с антителами к CD4, CD8, CD20, CD138. Интересной находкой оказался тот факт, что у пациенток с непродолжительным анамнезом ХЭ иммуногистохимически экспрессировались антитела к CD138, в то время как у женщин с длительно существующим ХЭ, с наличием выраженного фиброза стромы эндометрия чаще в сочетании с бесплодием данный маркер экспрессировался лишь в отдельных плазматических клетках, расположенных вне фиброза. Чрезвычайно важно, что длительно существующий и, как правило, неверифицированный или диагностированный только на позднем этапе течения ХЭ оказывает существенное воздействие на местный иммунитет. Так, полученные данные свидетельствуют, что у пациенток 1-й и 2-й групп по сравнению с группой сравнения отмечено снижение уровня CD4 (Т-лимфоциты — хелперы) (см. рис. 6, в). Одновременно отмечено значительное повышение уровня экспрессии CD8 (Т-лимфоциты — супрессоры) (см. рис. 6, г) по сравнению с CD4 (Т-лимфоциты — хелперы) при одновременном значительном снижении уровня CD20 — В-лимфоцитов, особенно во 2-й группе.

Ведущую роль в развитии эндометриальной дисфункции играет хронический эндометрит, который диагностируется у женщин репродуктивного возраста в 12—68% случаев. В связи с этим у молодых женщин с нарушением репродуктивной функции и особенно с наличием бесплодия необходимо активно выявлять хронический эндометрит. С этой целью наряду с клинико-лабораторными методами диагностики, включая выявление специфических и неспецифических возбудителей в урогенитальном тракте, важно проводить УЗИ органов малого таза с цветовым допплеровским картированием кровеносных сосудов и комплексное исследование биоптатов эндометрия с применением иммуногистохимического исследования с оценкой рецепции к половым гормонам (эстрогену и прогестерону), а также к одному из маркеров функциональной полноценности эндометрия гликоделину. Кроме того, важно проводить изучение местного иммунного статуса.

Полученные данные должны лечь в основу прегравидарной подготовки пациенток с хроническим эндометритом, главные направления которой включают ликвидацию урогенитальной инфекции, восстановление толщины эндометрия и местного иммунитета.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Л.М.М., И.И.Б.

Сбор и обработка материала: С.А.М., М.Н.Б.

Статистическая обработка материала: С.А.М., Р.А.В.

Написание текста: Л.М.М., С.А.М.

Редактирование: И.И.Б., Л.М.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.