Черняев А.Л.

ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России

Войтковская К.С.

ФГБУ "НИИ морфологии человека" РАМН, Москва

Тарабрин Е.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Авдеев С.Н.

ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия;
ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии Федерального медико-биологического агентства», 115682, Москва, Россия

Карчевская Н.А.

ГБУЗ "НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского" Департамента здравоохранения Москвы;
ФГУ "НИИ пульмонологии" Федерального медико-биологического агентства России, Москва, Россия

Самсонова М.В.

ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России

Патоморфологические особенности лангергансоклеточного гистиоцитоза легких

Авторы:

Черняев А.Л., Войтковская К.С., Тарабрин Е.А., Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Самсонова М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Архив патологии. 2014;76(6): 56‑60

Прочитано: 2288 раз


Как цитировать:

Черняев А.Л., Войтковская К.С., Тарабрин Е.А., Авдеев С.Н., Карчевская Н.А., Самсонова М.В. Патоморфологические особенности лангергансоклеточного гистиоцитоза легких. Архив патологии. 2014;76(6):56‑60.
Cherniaev AL, Voĭtkovskaia KS, Tarabrin EA, Avdeev SN, Karchevskaia NA, Samsonova MV. Pathomorphological features of pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Russian Journal of Archive of Pathology. 2014;76(6):56‑60. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol201476656-60

Рекомендуем статьи по данной теме:
По­ли­поз­ный ри­но­си­ну­сит как пер­вый этап в раз­ви­тии эози­но­филь­но­го гра­ну­ле­ма­то­за с по­ли­ан­ги­итом. Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2024;(2):157-166
Ис­кусствен­ный ин­тел­лект в дер­ма­то­ло­гии: воз­мож­нос­ти и пер­спек­ти­вы. Кли­ни­чес­кая дер­ма­то­ло­гия и ве­не­ро­ло­гия. 2024;(3):246-252
Диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка кок­ци­диоидо­ми­ко­за, ма­ни­фес­ти­ро­ван­но­го пе­ри­фе­ри­чес­ким об­ра­зо­ва­ни­ем лег­ко­го. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(8):77-85
Ком­прес­си­он­ная элас­тог­ра­фия как но­вый ме­тод ультраз­ву­ко­вой ви­зу­али­за­ции в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке хро­ни­чес­ко­го тон­зил­ли­та. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):20-25
Сим­птом цен­траль­ной ве­ны в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке рас­се­ян­но­го скле­ро­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(7-2):58-65
Па­то­ге­не­ти­чес­кие ас­пек­ты хро­ни­чес­кой та­зо­вой бо­ли при эн­до­мет­ри­озе: пер­спек­ти­вы ди­аг­нос­ти­ки (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2024;(4):112-120
Прог­рес­си­ру­ющая муль­ти­фо­каль­ная лей­ко­эн­це­фа­ло­па­тия у ВИЧ-по­зи­тив­ных па­ци­ен­тов. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(8):39-46
Воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния ал­го­рит­мов гра­ди­ен­тно­го бус­тин­га для прог­но­зи­ро­ва­ния ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов с хи­рур­ги­чес­ким пе­ри­то­ни­том. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(3):5-13
Роль анам­не­за в пос­та­нов­ке гас­тро­эн­те­ро­ло­ги­чес­ко­го ди­аг­но­за у де­тей. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(3):73-79
Диаг­нос­ти­чес­кие шка­лы ос­тро­го ап­пен­ди­ци­та у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):80-87

Лангергансоклеточный гистиоцитоз легких (ЛКГЛ) (ранее используемые названия: легочная эозинофильная гранулема, легочный лангергансоклеточный гранулематоз, легочный гистиоцитоз Х) является редким заболеванием легких, его распространенность оценивают как 1:560 000 или 3-5% всех интерстициальных заболеваний легких. ЛКГЛ выявляют, как правило, в возрасте 20-40 лет у пациентов-курильщиков (обычно стаж курения свыше 10 пачек/лет) [1]. Курение считается единственным этиологически доказанным фактором заболевания. ЛКГЛ морфологически характеризуется формированием гранулем лапчатого вида, в состав которых входят клетки Лангерганса, пигментированные макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки.

Клетки Лангерганса впервые описаны P. Langerhans [2], впоследствии Birbeck при электронно-микроскопическом исследовании обнаружил, что клетки Лангерганса содержат в цитоплазме характерные гранулы, или Х-тельца [3].

Предполагают, что дендритические клетки могут появляться в легких из циркулирующих дендритических клеток под действием хемокинов, в результате дифференцировки предшественников под действием местных цитокинов, а также, возможно, в результате пролиферации предполагаемых клеток-предшественников непосредственно в легком или легочных макрофагов, трансдифференцирующихся в дендритические клетки [4].

«Эпителиальный» тип дендритических клеток характеризуется экспрессией CD1a, E-кадхерина, лангерина и S-100 [4].

Считают, что скопление клеток Лангерганса в легких происходит в результате пролиферации предполагаемых клеток-предшественников, возможно клональной. Однако ЛКГЛ не имеет характерных черт опухолевого заболевания, поскольку клетки Лангерганса пролиферируют медленно, болезнь часто спонтанно регрессирует. Кроме того, в конечной фиброзно-кистозной стадии заболевания клетки Лангерганса практически отсутствуют [5].

Некоторые авторы доказали, что пролиферация клеток Лангерганса при этом заболевании является клональной, однако это само по себе не подтверждает неопластический характер болезни и не указывает на злокачественный потенциал пролиферирующих клеток [6].

Таким образом, является ли настоящее заболевание воспалительным или неопластическим, в настоящее время не доказано.

Цель работы - описать клинико-рентгеноморфологические особенности ЛКГЛ.

Пациенты предъявляют неспецифические жалобы на кашель с отделением скудного количества мокроты, на одышку. Реже возникают жалобы на слабость, субфебрилитет, снижение массы тела, в единичных случаях - на кровохарканье, и тогда дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезом легких. Гистиоцитоз легких в 10% наблюдений осложняется спонтанным пневмотораксом, который клинически проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке и усилением одышки. Кроме того, у ряда больных выявляют тяжелую легочную гипертензию. Гистиоцитоз легких может протекать бессимптомно, в этом случае диагноз удается установить после выполнения рентгенологического исследования легких.

Рентгенологическая картина гистиоцитоза легких меняется в зависимости от стадии развития заболевания. Наиболее информативным рентгенологическим методом исследования при ЛКГЛ является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). На ранних стадиях заболевания при выполнении КТВР выявляют мелкие (3-6 мм, реже до 1 см) симметричные узелки в верхних и средних отделах легких, по мере прогрессирования заболевания появляются полости (рис. 1)

Рисунок 1. КТ легких. Множественные симметричные узелки и полости в верхних отделах легких.
, число которых со временем нарастает при одновременном регрессе узелков [7]. При длительном течении заболевания определяются множественные полости и участки «сотового легкого» (рис. 2)
Рисунок 2. КТ легких. Множественные полости и участки «сотового легкого».
. Для гистиоцитоза легких, в отличие от других интерстициальных заболеваний легких, патогномонично симметричное поражение верхних и средних отделов легких, поражение нижних отделов легких имеет место при тяжелом течении заболевания. Гистиоцитоз у взрослых чаще протекает в форме изолированного поражения легких, однако в 15% наблюдений имеет место поражение костей скелета, реже лимфатических узлов, кожи и других органов [8].

При гистологическом исследовании выявляют перибронхиолярные гранулемы типичного лапчатого вида (рис. 3)

Рисунок 3. Перибронхиолярная гранулема «лапчатого вида», в состав которой входят гистиоциты, пигментированные макрофаги, эозинофилы и лимфоциты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
за счет распространения на прилежащие межальвеолярные перегородки разнообразного состава. Обязательным компонентом гранулем являются клетки Лангерганса, которые представляют собой клетки с эозинофильной цитоплазмой с плохо очерченными границами, ядра этих клеток бобовидной формы с извитой ядерной мембраной, ядрышки отсутствуют (рис. 4)
Рисунок 4. Гранулема, состоящая из гистиоцитов и большого числа эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
[9]. В состав гранулем могут входить пигментированные макрофаги и эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки, фибробласты, изредка гигантские клетки инородных тел. После стихания процесса на месте гранулемы остается «звездчатый» рубец. Наличие пигментированных макрофагов в составе гранулем и в просветах альвеол отражает аддикцию к курению. Помимо гранулем характерной лапчатой формы обнаруживают гранулемы неправильной формы, а также инфильтраты различной величины (рис. 5)
Рисунок 5. Перибронхиолярный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, пигментированных макрофагов, эозинофилов, лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100
. На поздних стадиях развития заболевания гистологически определяются участки интерстициального фиброза с наличием кистозных полостей, выстланных однорядным кубическим эпителием, в стенках которых определяются очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 6)
Рисунок 6. Интерстициальный фиброз с наличием кистозных полостей, выстланных кубическим эпителием, с очаговыми лимфогистиоцитарными инфильтратами в их стенках. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
.

При выявлении типичных лапчатых гранулем диагноз ЛКГЛ становится очевиден. Однако при выявлении лишь мелких перибронхиолярных инфильтратов (рис. 7)

Рисунок 7. Мелкий перибронхиолярный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов и лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×400.
либо только участков интерстициального фиброза с очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией установить диагноз становится затруднительно. В сомнительных случаях диагноз подтверждает иммуногистохимическое исследование с антителами к CD1a, S100 и CD207 (лангерина), которое выявляет клетки Лангерганса в составе инфильтратов и гранулем (рис. 8, 9)
Рисунок 8. Клетки Лангерганса в перибронхиолярном инфильтрате. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD1a. ×400
Рисунок 9. Клетки Лангерганса в мелком перибронхиолярном инфильтрате. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD1a. ×400.
.

В качестве демонстрации тяжелого течения ЛКГЛ приводим следующее наблюдение.

Пациент П., 36 лет с анамнезом курения 20 пачка/лет, в настоящее время отказался от курения в связи с тяжестью состояния. Предъявлял жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, кашель с отделением светлой мокроты и редкие эпизоды кровохарканья. Впервые за медицинской помощью обратился в 2010 г., был диагностирован рецидивирующий правосторонний пневмоторакс (3 эпизода), выполнен плевродез. В дальнейшем пациент стал отмечать одышку, не купирующуюся бронходилататорами. В 2013 г. в течение 6 мес принимал кортикостероиды. В июне и июле 2013 г. перенес 3 эпизода левостороннего пневмоторакса. При КТВР в июле 2013 г. выявлены множественные воздушные полости во всех отделах легких (рис. 10)

Рисунок 10. КТВР. Множественные тонкостенные полости, сливающиеся между собой, субплевральные участки интерстициального фиброза.
, сливающиеся между собой, а также участки «сотового легкого», внутригрудные лимфатические узлы увеличены до 1,8 см. При рентгенологическом исследовании костей скелета литические очаги не выявлены. На ЭКГ выявлено резкое отклонение электрической оси сердца вправо и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, что отражает перегрузку правых отделов сердца. При ЭхоКГ выявлена трикуспидальная регургитация 2-й степени с градиентом давления 50 мм рт.ст. и дилатация правых отделов сердца как подтверждение вторичной легочной артериальной гипертензии. При исследовании функции внешнего дыхания ЖЕЛ =2,39 л (46,1%), ОФВ1 =1,30 л (30,4%), ОФВ1/ЖЕЛ =54,51%, DLCO =10,40 (29,6%), что отражает выраженное нарушение вентиляции легких по обструктивному типу. В связи с тяжестью состояния в сентябре пациент был включен в лист ожидания трансплантации легких в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, в октябре выполнена успешная двусторонняя пересадка легких. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное.

При макроскопическом исследовании висцеральная плевра обоих легких неравномерно утолщена с фрагментами спаек, на разрезах во всех отделах легких определяются множественные округлые воздушные полости диаметром от 1 до 5 см (рис. 11)

Рисунок 11. Макропрепарат легкого на разрезе. Множественные полости различного размера.
.

При гистологическом исследовании в ткани легкого выявляются поля интерстициального фиброза с множественными гистиоцитарными инфильтратами и наличием полостей, выстланных однорядным кубическим эпителием, в сохранной ткани легкого стенки альвеол несколько утолщены за счет пролиферации миофибробластов, что подтверждено при проведении иммуногистохимической реакции с антителами к актину гладких мышц (рис. 12 а, б)

Рисунок 12. Пролиферация гладкомышечных клеток в стенках альвеол. а - окраска гематоксилином и эозином. ×100, б - иммуногистохимическая реакция с антителами к SMA. ×100.
, в части просветов - скопления пигментированных макрофагов. Гистиоцитарная природа клеток подтверждена экспрессией в них CD1a (рис. 13)
Рисунок 13. Инфильтрат из клеток Лангерганса в стенке кистозной полости. Иммуногистохимическая реакция с антителами к CD1a. ×40.
. Отмечается фиброэластоз интимы ветвей легочной артерии с реканализацией части из них.

Особенностью приведенного клинического наблюдения является субтотальное поражение легких с участками интерстициального фиброза и признаками вторичной артериальной гипертензии, а также пролиферация миофибробластов в межальвеолярных перегородках.

ЛКГЛ является редким заболеванием легких с многообразными патоморфологическими проявлениями, варьирующими от мелких перибронхиолярных инфильтратов до субтотального интерстициального фиброза, диагностика которого опирается на иммуногистологическое исследование с антителами к CD1a, S100 и CD207 (лангерину).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.