Влияние объема инфузионной терапии в первые операционные сутки после гастропанкреатодуоденальной резекции на непосредственные результаты

Актуальность выбора объема инфузионной терапии у больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) в первые операционные сутки обусловлена тем, что данная категория пациентов часто не имеет возможности полноценно соблюдать питьевой режим в результате основного заболевания и его осложнений. Ситуацию усугубляют медикаментозная подготовка кишечника, вынужденный период голодания и ограничение водного режима на дооперационном этапе [1].

Отечественными и зарубежными учеными предложено три основных варианта проведения инфузионной терапии: либеральный, рестриктивный и целенаправленный. Либеральный подход предполагает расчет объема инфузии с учетом исходного дефицита жидкости, базисной потребности пациентов в жидкости и интраоперационных потерь [1—3]. Однако мнение многих авторов таково, что в случае подобной тактики может усугубляться тяжесть послеоперационного периода, возможно повышение частоты осложнений и уровня летальности вследствие нарушения структуры гликокаликса и запускаемых на этом фоне последующих патологических процессов [4, 5]. Использование рестриктивного подхода, предполагающего ограничение инфузии в сочетании с вазопрессорной поддержкой, нередко приводит к гиповолемии, вазоконстрикции и последующей ишемии тканей, что также чревато увеличением частоты осложнений и летальности [1, 6]. Целенаправленная инфузионная терапия предполагает ограничение объема вводимой жидкости с непрерывным контролем гемодинамики с помощью соответствующего оборудования, что в совокупности должно обеспечить снижение количества осложнений и летальности [7]. В ряде работ указано, что при сравнении групп либеральной, рестриктивной и целенаправленной терапии количество послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и летальность не имели статистически значимых различий [2, 8]. В работах зарубежных авторов предложено обращаться к тактике целенаправленной инфузионной терапии только в том случае, если снижение вводимого объема инфузии достоверно уменьшает количество послеоперационных осложнений и летальность [9, 10]. В плановой абдоминальной хирургии также может быть применена тактика нулевого водного баланса: восполнение всей потерянной во время операции и в раннем послеоперационном периоде жидкости растворами, схожими с ней по объему и составу, чтобы снизить частоту послеоперационных осложнений и смертность [6, 11]. Однако в исследовании T.D. Phan и соавт. выявлена одинаковая эффективность методики нулевого жидкостного баланса и целенаправленной терапии при абдоминальных операциях [12]. В настоящее время вопрос о скорости инфузии при разных тактиках инфузионной терапии также не теряет своей актуальности. Это нашло отражение в исследованиях европейских авторов, рекомендующих использовать скорость инфузии 12—30 мл на 1 кг массы тела в час в случае использования либеральной тактики и 5—10 мл на 1 кг массы тела в час при рестриктивной тактике [13, 14].

Следует отметить, что в отечественные современные клинические рекомендации [1] включены данные западных коллег [15] и есть указания на то, что дефицит жидкости, в том числе вследствие медикаментозной подготовки кишечника, должен быть возмещен равным объемом сбалансированного кристаллоида. Использование сбалансированных растворов сопровождается минимальным влиянием на гомеостаз. Для обеспечения безопасности внутривенной инфузии необходимо оценивать пациентов индивидуально с клинической точки зрения [16]. Для компенсации вазодилатации необходимо внутривенное введение 500 мл сбалансированного кристаллоида во время индукции анестезии. Скорость интраоперационной инфузии сбалансированного кристаллоида должна быть 3—5 мл на 1 кг массы тела в час, а в палате интенсивной терапии — 5—6 мл на 1 кг массы тела в час.

Цель исследования — оценить влияние объема внутривенной инфузии в первые операционные сутки после гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) на течение и исходы послеоперационного периода у пациентов онкологического профиля.

Ретроспективно в исследование включены 70 пациентов, перенесших ГПДР по поводу опухолей БПДЗ в НИИКО ФГБУ «НМИЦ онкологии им Н.Н. Блохина» Минздрава России в 2023 г.

Этическое одобрение на проведение ретроспективного исследования, не предполагающего клинического вмешательства и работу с деперсонифицированной базой данных сотрудниками клиники, получено на заседании локальной этической комиссии (протокол №11 от 28 ноября 2024 г.).

Критерии включения: возраст от 18 до 75 лет, морфологически подтвержденный рак БПДЗ.

Критерии исключения: необходимость комбинированной ГПДР, первично-множественные злокачественные новообразования, интраоперационные осложнения, обусловившие необходимость нестандартного лечения и смены инфузионной тактики, например инфаркт миокарда или септический шок.

Диаметр вирсунгова протока определяли по данным методов лучевой диагностики предоперационно, консистенцию поджелудочной железы — по данным интраоперационной пальпации.

Интраоперационное ведение пациентов обеих групп не регламентировано каким-либо протоколом. Все вмешательства выполняли в условиях сочетанной анестезии. Искусственную вентиляцию легких у больных осуществляли в режиме PCV-VG объемом 6—8 мл на 1 кг идеальной массы тела, PEEP — 5—7 см вод.ст., содержание подаваемого кислорода в газовой смеси — 40%.

Инфузионную терапию пациентам обеих групп проводили сбалансированными растворами кристаллоидов (изотонический стерофундин), в некоторых случаях использовали раствор 4% сукцинилированного (модифицированного жидкого) желатина и 20% раствор альбумина. При среднем уровне артериального давления менее 65 мм рт.ст. и отсутствии признаков гиповолемии применяли пролонгированную инфузию раствора норадреналина. Период наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) длился от момента поступления пациента в отделение реанимации и до 8:00 утра следующих суток. Инфузионную терапию пациентам обеих групп проводили растворами, аналогичными вводимым в операционной, при среднем уровне артериального давления менее 65 мм рт.ст. и отсутствии признаков гиповолемии также применяли пролонгированную инфузию раствора норадреналина.

Статистическая обработка данных выполнена с применением пакета программ IBM SPSS Statistics 10.0 с использованием различных методов статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной цели исследования.

Для оценки типа распределения признаков применяли критерий Колмогорова—Смирнова при уровне значимости 0,05. Поскольку статистический анализ показал отсутствие нормального распределения признаков в популяции, далее все статистические расчеты проводили с использованием непараметрической статистики (U-критерий Манна—Уитни (для независимых выборок), точный критерий Фишера и расчет коэффициента корреляции (коэффициент Пирсона) с указанием медианы и 25—75% квартилей).

В исследование включены 70 пациентов. Медиана объема инфузионной терапии в первые операционные сутки составила 6500 мл. В 1-ю группу включены пациенты (n=35), которые получили в первые операционные сутки более 6500 мл, во 2-ю группу — пациенты (n=35), которые получили в первые операционные сутки менее 6500 мл. По поводу экзокринного рака головки поджелудочной железы прооперированы 24 (68,5%) пациента 1-й группы и 27 (77,1%) пациентов 2-й группы (p=0,592). По поводу рака большого дуоденального сосочка прооперированы по 3 больных каждой группы (8,6% и 8,6% соответственно). Нейроэндокринный рак головки поджелудочной железы диагностирован у 4 (11,4%) пациентов 1-й группы и у такого же числа больных 2-й группы — 4 (11,4%). Рак внепеченочных желчных протоков выявлен у 2 (5,7%) больных 1-й группы и у 1 (2,8%) больного 2-й группы. По поводу рака двенадцатиперстной кишки выполнена ГПДР 2 (5,7%) пациентам 1-й группы, во 2-й группе пациентов с таким диагнозом не было. Неоадъювантную химиотерапию получили 14 (40,0%) пациентов 1-й группы и 19 (54,3%) пациентов 2-й группы (p=0,224).

Предоперационная характеристика пациентов и результаты интраоперационной ревизии представлены в табл. 1.

Таблица 1. Предоперационная характеристика пациентов и данные интраоперационной ревизии

Примечание. * — 25%-ный и 75%-ный квартили.

Большинству пациентов проведена дооперационная подготовка кишечника. В 1-й группе пероральную подготовку кишечника препаратами на основе макрогола получил 21 (60,0%) пациент, на основе лактулозы — 1 (2,9%) пациент, 13 (37,1%) пациентам подготовку не проводили. Во 2-й группе препараты на основе макрогола использованы в 26 (74,3%) случаях, у 1 (2,9%) пациента применена лактулоза, только 8 (22,9%) пациентам не проведена пероральная подготовка кишечника (p=0,296). Медиана времени отказа от еды и жидкости накануне операции у пациентов обеих групп составила 15 ч. Никто из пациентов обеих групп не следовал протоколу ERAS в рамках дооперационной подготовки.

Диаметр вирсунгова протока был менее 2 мм у 4 (11,6%) пациентов 1-й группы и у 5 (14,3%) пациентов 2-й группы (p=0,734). В 1-й группе было больше пациентов, у которых поджелудочная железа была мягкой консистенции (74,3% и 54,2% соответственно), но различие статистически незначимо (p=0,089).

В табл. 2 представлена характеристика интраоперационного периода, включающая параметры проводимой инфузионной терапии.

Таблица 2. Характеристика интраоперационного периода

Примечание. Данные представлены в виде медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей. АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

У пациентов 1-й группы были выше кровопотеря (p=0,002), больше объем инфузии (p=0,002) и ее скорость (p=0,013). Несмотря на незначительное различие в абсолютном значении кровопотери, пациентам 1-й группы чаще требовалась вазотоническая поддержка: были выше дозы норадреналина (p=0,013) и продолжительность его применения (p=0,025), чаще требовался раствор 4% сукцинилированного желатина (p=0,011). Инфузия 20% альбумина проведена 20% (n=7) больных 1-й группы и 16% (n=5) больных 2-й группы (p=0,752). Медиана лактатемии была выше у пациентов 1-й группы, но ни в одном случае не выявлено повышения уровня лактата крови выше референсных значений. Медиана продолжительности оперативного вмешательства у пациентов обеих групп была одинаковой. Свежезамороженную плазму интраоперационно не переливали пациентам ни одной из групп.

В табл. 3 представлены сравнительная характеристика пациентов обеих групп и параметры проводимой инфузионной терапии в ОРИТ.

Таблица 3. Данные на протяжении пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии

Примечание. Данные представлены в виде медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; АД ср. — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений.

Пациенты 1-й группы получили больший объем внутривенной инфузии в ОРИТ (p=0,002), чем пациенты 2-й группы. По всем остальным показателям статистически значимых различий не было. Частота продленной искусственной вентиляции легких (до 16 ч) у пациентов 1-й группы составила 8,57%, 2-й группы — 2,85% (p=0,613), далее все пациенты экстубированы.

В табл. 4 отражены частота послеоперационных осложнений, летальность и продолжительность пребывания в стационаре пациентов сравниваемых групп.

Таблица 4. Послеоперационные исходы, стратифицированные по объему внутривенной инфузии в первые операционные сутки

Различие в частоте осложнений в обеих группах оказалось статистически незначимым (p=0,352), риск осложнений составил 45,7% у пациентов 1-й группы и 57,1% у пациентов 2-й группы.

Уровень послеоперационной летальности в группах статистически значимо не различался (p=0,364). Умер 1 пациент 1-й группы от массивной тромбоэмболии легочной артерии; 2 пациента 2-й группы умерли от панкреонекроза и прогрессирования полиорганной недостаточности, 1 пациент — от рецидивирующего холангита, сепсиса и прогрессирования полиорганной недостаточности. Продолжительность пребывания в стационаре пациентов 1-й группы составила 17 (14—22) дней, 2-й группы — 18 (14—30) дней (p=0,441). Следует отметить, что не было статистически значимого различия в группах сравнения между частотой легочных (p=1,000) и сердечно-сосудистых осложнений (p=0,619), а также острого повреждения почек (p=0,492). Отметим, что у пациентов исследуемых групп увеличение объема инфузионной терапии более 6500 мл не привело к увеличению частоты таких специфических осложнений ГПДР, как желчный или панкреатический свищ, кровотечение, панкреатит, панкреонекроз или гастростаз.

При проведении корреляционного анализа выявлена слабая отрицательная взаимосвязь по шкале Чеддока (r=–0,133) между объемом внутривенной инфузии в первые операционные сутки и индексом хирургических осложнений по Clavien—Dindo (рисунок).

Коэффициент корреляции Пирсона между объемом внутривенной инфузии в первые операционные сутки и индексом хирургических осложнений по Clavien—Dindo.

Вопрос об оптимальном объеме внутривенной инфузии в абдоминальной хирургии остается открытым. В ряде опубликованных работ описана повышенная частота послеоперационных осложнений при увеличении объема инфузии [17—19]. Однако в исследовании M. Fischer и соавт. не выявлено увеличения риска развития осложнений при увеличении объема инфузии в периоперационном периоде [20]. Следует отметить, что в нашей работе медиана объема жидкости, перелитой интраоперационно, составила 4500 мл у пациентов 1-й группы и была меньше по сравнению с 6000 мл по данным B. Kulemann [17] и 5000 мл по данным L. Weinberg [19]. В нашем исследовании медиана интраоперационной скорости внутривенной инфузии у пациентов 1-й группы составила 9,4 мл на 1 кг массы тела в час, у пациентов 2-й группы — 6,7 мл на 1 кг массы тела в час, что было ниже по сравнению с 14 мл на 1 кг массы тела в час по данным O.S. Eng и соавт. [18]. В метаанализе, выполненном M.L. Garland и соавт., не выявлены различия между объемами внутривенной инфузионной терапии в отношении легочных осложнений (p=0,69) [21], в нашей работе такие различия также не отмечены (p=1,000). В исследовании RELIEF риск развития острого повреждения почек у пациентов с рестриктивной инфузионной терапией достиг 8,6%, что оказалось статистически значимо выше, чем у пациентов с либеральной инфузионной терапией (5,0%, p<0,001) [22]. При этом медиана объема внутривенной инфузии в первые операционные сутки в рестриктивной группе составила 3700 мл, в либеральной — 6100 мл. В нашем исследовании острое повреждение почек наблюдали только у пациентов 2-й группы при объеме суточной инфузии<6500 мл, но различие с показателями у пациентов 1-й группы оказалось статистически незначимым (0 и 5,8%, p=0,492).

В исследовании E. Bannone и соавт. отмечено увеличение частоты послеоперационного острого панкреатита и панкреатических свищей у пациентов при интраоперационном введении жидкости ≤3 мл на 1 кг массы тела в час (p=0,05) [23], но по данным метаанализа M.L. Garland и соавт. такая тенденция не подтверждается [21]. В нашей работе скорость интраоперационной инфузионной терапии была выше этой скорости у пациентов обеих групп: у пациентов 1-й группы — 9,4 мл на 1 кг массы тела в час, у пациентов 2-й группы — 6,7 мл на 1 кг массы тела в час. Статистически значимого увеличения частоты панкреатических свищей (p=0,364), острого панкреатита (p=0,435) и панкреонекроза (p=1,000) не наблюдали в какой-либо из групп. При этом анализ сравниваемых групп выявил, что мягкая консистенция поджелудочной железы, которая является предиктором развития панкреатогенных осложнений [24, 25], на 20% чаще встречалась у пациентов 1-й группы. Впрочем, различие по этому параметру было статистически незначимым (74,3% и 54,2%, p=0,089).

Следует отметить, что у пациентов с большим объемом инфузионной терапии в первые операционные сутки была выше кровопотеря, чаще требовалось переливание компонентов крови, а также чаще возникала необходимость в вазотонической поддержке. Тем не менее это не привело к увеличению частоты осложнений (p=0,352), летальности (p=0,364) и длительности послеоперационного периода (p=0,441). Выявлена слабая отрицательная связь по шкале Чеддока (r=–0,133) объема внутривенной инфузии в первые операционные сутки с индексом хирургических осложнений.

По результатам исследования получена медиана суточной внутривенной инфузии — 6500 мл. Не выявлены статистически значимые различия в частоте и тяжести послеоперационных осложнений, показателях 90-дневной летальности, продолжительности пребывания в стационаре между группами пациентов, получивших инфузионную терапию в первые операционные сутки в объеме как больше 6500 мл, так и меньше 6500 мл. При увеличении объема суточной инфузионной терапии более 6500 мл не было увеличения риска летальности и развития послеоперационных осложнений. Для выявления более тесной взаимосвязи изучаемых показателей необходимы дальнейшие исследования.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Подлужный Д.В., Шин А.Р., Сытов А.В.

Сбор и обработка материала — Власенко О.С., Ильин Е.Ф.

Статистическая обработка — Власенко О.С., Плужникова Н.А.

Написание текста — Власенко О.С., Плужникова Н.А.

Редактирование — Сытов А.В., Поляков А.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.