Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Петриков С.С.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Савков Г.Е.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Годков М.А.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Боровкова Н.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»

Квасников А.М.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Лебедев Д.А.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Киселев К.В.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Попугаев К.А.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Влияние концентрации витамина D (25-OH D3) на течение и исходы заболевания у пациентов с COVID-19, нуждавшихся в реанимационной помощи

Авторы:

Петриков С.С., Савков Г.Е., Годков М.А., Боровкова Н.В., Квасников А.М., Лебедев Д.А., Киселев К.В., Попугаев К.А.

Подробнее об авторах

Просмотров: 907

Загрузок: 4


Как цитировать:

Петриков С.С., Савков Г.Е., Годков М.А., Боровкова Н.В., Квасников А.М., Лебедев Д.А., Киселев К.В., Попугаев К.А. Влияние концентрации витамина D (25-OH D3) на течение и исходы заболевания у пациентов с COVID-19, нуждавшихся в реанимационной помощи. Анестезиология и реаниматология. 2022;(5):30‑35.
Petrikov SS, Savkov GE, Godkov MA, Borovkova NV, Kvasnikov AM, Lebedev DA, Kiselev KV, Popugaev KA. Effect of vitamin D (25-OH D3) concentration on the course and outcomes of COVID-19 in intensive care patients. Russian Journal of Anesthesiology and Reanimatology. 2022;(5):30‑35. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202205130

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ана­лиз кли­ни­ко-ла­бо­ра­тор­ных ха­рак­те­рис­тик па­ци­ен­тов с ише­ми­чес­ким ин­суль­том, ас­со­ци­иро­ван­ным с COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2022;(11-2):34-37
Ког­ни­тив­ная дис­фун­кция при COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(11):7-10
Ком­пью­тер­ная то­мог­ра­фия и рен­тге­нэн­до­вас­ку­ляр­ная ок­клю­зия в ди­аг­нос­ти­ке и ле­че­нии спон­тан­ных кро­во­те­че­ний в мяг­кие тка­ни брюш­ной, груд­ной сте­нок и заб­рю­шин­но­го прос­транства у боль­ных COVID-19. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):11-19
Час­то­та не­же­ла­тель­ных яв­ле­ний, свя­зан­ных с при­ме­не­ни­ем на­заль­ных де­кон­гес­тан­тов, у де­тей в пе­ри­од пан­де­мии COVID-19 (2019—2020 гг.). Рос­сий­ская ри­но­ло­гия. 2022;(4):261-266
Диарей­ный син­дром у па­ци­ен­тов с но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2022;(4):46-56
При­ме­не­ние аце­тил­са­ли­ци­ло­вой кис­ло­ты с целью про­фи­лак­ти­ки сер­деч­но-со­су­дис­тых ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов, пе­ре­нес­ших COVID-19. Об­зор ак­ту­аль­ных ре­ко­мен­да­ций. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2022;(6):656-664
На­ру­ше­ния вку­со­ощу­ще­ния при COVID-19. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(12):23-31
Расстройства обо­ня­ния — меж­дис­цип­ли­нар­ная проб­ле­ма. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(12):32-38
Пос­тко­вид­ные ког­ни­тив­ные на­ру­ше­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(12):45-49
Сос­то­яние ког­ни­тив­ных фун­кций у па­ци­ен­тов в ос­тром пе­ри­оде но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции (эпи­де­ми­оло­ги­чес­кие вол­ны 2020—2022 гг.). Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2022;(12):74-78

Введение

В конце 2019 г. в городе Ухань провинции Хубэй (Китай) началась пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), которая продолжается до сих пор. По данным литературы, в 81% случаев заболевание протекает в легкой форме, а у 19% больных развиваются тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром, синдром полиорганной недостаточности [1]. Летальность при COVID-19 тяжелой степени в разных странах составляет 1,4—13,9% [2].

В научных исследованиях, посвященных COVID-19, часто обсуждается вопрос о влиянии различных патологических состояний и хронических заболеваний, таких как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, на тяжесть течения и исходы COVID-19 [3]. Доказано, что такие факторы, как мужской пол, пожилой возраст также сопряжены с тяжелым течением заболевания [4]. Схожие исследования проводятся относительно витамина D, активная форма которого, 1α,25-дигидроксивитамин D, является модулятором врожденного и приобретенного иммунитета [5].

Клинические проявления дефицита витамина D широко описаны в литературе. Известно, что недостаток витамина D связан с остеомаляцией и рахитом, с повышенной восприимчивостью к острым респираторным вирусным заболеваниям [6, 7]. Многие исследования посвящены изучению влияния дефицита витамина D на вероятность заражения вирусом SARS-CoV-2 и тяжелого течения заболевания. Ведутся споры о целесообразности приема препаратов витамина D в различных дозах с целью предотвращения инфицирования SARS-CoV-2 [8]. На основании опубликованных результатов исследований сделать однозначный вывод о влиянии дефицита витамина D на течение COVID-19 не представляется возможным.

Цель исследования — изучить влияние содержания витамина D на течение заболевания и исходы у больных COVID-19, нуждавшихся в реанимационной помощи.

Материал и методы

Проспективное исследование проведено на базе инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».

Критериями включения в исследование являлись:

1) подтвержденный диагноз COVID-19;

2) возраст старше 18 лет;

3) показания к пребыванию в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) более 48 ч;

4) изолированная коронавирусная инфекция SARS-CoV-2.

Критерии исключения: комбинированная острая патология у пациента при поступлении (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острая хирургическая патология).

Таким образом, в исследование включили 43 пациента (18 мужчин, 25 женщин), поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии с подтвержденным диагнозом COVID-19. Средний возраст пациентов составил 62 года. У пациентов, включенных в исследование, проводили однократный забор крови для определения концентрации 25-OH D3 в 1—2-е сутки от момента поступления в ОРИТ. В ходе исследования фиксировали следующие данные: время от начала заболевания до поступления в стационар, до забора анализа крови на концентрацию витамина D, до развития «цитокинового шторма», объем поражения легких по данным компьютерной томографии (КТ) легких при поступлении в стационар и на пике «цитокинового шторма». Пациентам измеряли показатели температуры тела, сатурации артериальной крови методом пульсоксиметрии при поступлении и на высоте «цитокинового шторма», проводили ежедневный забор крови для общего и биохимического анализа, коагулограммы. Фиксировали необходимость в респираторной поддержке, время от начала заболевания до начала респираторной терапии, ее общую длительность и вид респираторной поддержки (высокопоточная оксигенотерапия, неинвазивная и инвазивная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация). При проведении терапии блокаторами ИЛ-6 отмечали количество и дозы введенных препаратов. Тяжесть «цитокинового шторма» объективизировали при помощи специальной шкалы, созданной комитетом Департамента здравоохранения Москвы и внедренной в рутинную практику ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (табл. 1) [9]. Пиком «цитокинового шторма» считали наихудшие показатели этой шкалы.

Таблица 1. Критерии определения степени тяжести COVID-19

Степень тяжести

T, °C

SpO2,%

КТ

С-рб, мг/л

Фибриноген

D-димер

Ферритин

Лимфоциты, ×109

ЛДГ

Легкая

N

N

0

N

N

N

N

N

N

Средняя

<37,8

<95

1—2

20—50

<4

1,5—2 N

1,5—3 N

>0,9

1,5—2 N

Тяжелая

37,8—39

<90 на нИВЛ, ВПО

3

50—100

4—6

2—4 N

3—6 N

0,5—0,9

2—4 N

Крайне тяжелая

>39

<90 на ИВЛ, ЭКМО

4

>100

>6

>4N

>6N

<0,5

>4N

Примечание. Критерии увеличения степени тяжести — 5 и более баллов: возраст>65 лет +1-я степень, злокачественные новообразования, онкогематология, реципиенты, хроническая болезнь почек, 5-я стадия, ожирение (индекс массы тела 35 кг/м2 и более), сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и иные декомпенсированные хронические заболевания +1-я степень. КТ — компьютерная томография; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; нИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ВПО — высокопоточная оксигенотерапия; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.

В ходе исследования также учитывали осложнения: сепсис, синдром полиорганной дисфункции, нозокомиальную пневмонию, острое повреждение почек, тромбозы и геморрагические осложнения. Фиксировали исход заболевания, длительность пребывания в ОРИТ и общую длительность пребывания в лечебном учреждении. Началом «цитокинового шторма» считали клиническое ухудшение состояния пациента в виде прогрессирования дыхательной недостаточности, появления гипертермии, увеличение концентрации C-реактивного белка в динамике, появление лимфо- и лейкопении в динамике.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica 12 («StatSoft», США). Проверку на нормальность осуществляли с помощью метода Шапиро—Уилка, сравнение групп — методом Манна—Уитни, оценку корреляций — корреляцией Спирмена. Сравнение качественных признаков между группами проводили с помощью критерия Хи-квадрат (χ2), сравнение параметров внутри групп (зависимые параметры) — с помощью критерия Вилкоксона.

Результаты

В соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых [10], концентрация 25-OH D3 в крови в норме составляет более 30 нг/мл, от 20 до 30 нг/мл рассматривается как недостаточность, а менее 20 нг/мл — дефицит. Распределение обследованных пациентов в зависимости от концентрации 25-OH D3 представлено на рисунке. Только у 5 (12%) из 43 пациентов концентрация 25-OH D3 соответствовала нормальным значениям, а у большинства — у 27 (63%) пациентов — определялся дефицит витамина D. По результатам исследования крови на концентрацию 25-OH D3, пациенты для дальнейшего анализа разделены на две группы: группу с нормальным уровнем витамина D (5 пациентов) и группу с пониженным уровнем витамина D (38 пациентов). Группы не различались по полу и возрасту.

Распределение пациентов в зависимости от концентрации в крови 25-OH D3.

В табл. 2, 3 представлены сравнительные данные исходных характеристик, клинического течения и лабораторных показателей у пациентов с COVID-19 с нормальной и с пониженной концентрацией 25-OH D3. Отмечено, что по срокам госпитализации и времени развития «цитокинового шторма» от начала заболевания, данным КТ-исследования органов грудной клетки, длительности пребывания пациентов в ОРИТ и длительности госпитализации, по тяжести течения и исходам заболевания пациенты с нормальным и сниженным уровнем витамина D статистически значимо не различались. В то же время выявлены статистически значимые различия в концентрации C-реактивного белка, содержании лимфоцитов и лейкоцитов в периферической крови, в уровнях лактатдегидрогеназы, а также в минимальных суточных значениях сатурации на пике «цитокинового шторма» у больных сравниваемых групп (см. табл. 3).

Таблица 2. Сравниваемые параметры без статистически значимых различий

Показатели

Уровень витамина D

p-value

нормальный (n=5)

пониженный (n=38)

Время от начала заболевания до госпитализации, сутки

6,4±0,74

6,5±0,41

0,88

Время от начала заболевания до развития «цитокинового шторма», сутки

6,0±1,34

7,7±0,46

0,21

Время от начала заболевания до определения уровня витамина D, сутки

8,0±0,7

7,8±0,42

0,93

Длительность пребывания в ОРИТ, сутки

9,0±3,76

6,21±1,08

0,14

Длительность пербывания в стационаре, сутки

14,0±2,66

10,2±1,11

0,08

Иммунобиологическая терапия

4

36

0,31

Летальный исход

1

2

0,98

Пациенты с течением COVID-19 средней степени тяжести

2

15

0,96

Пациенты с тяжелым течением COVID-19

2

18

0,96

Пациенты с крайне тяжелым течением COVID-19

1

6

0,96

КТ-11

2

18

0,86

КТ-21

2

9

0,86

КТ-31

1

7

0,86

КТ-41

0

2

0,86

Высокопоточная оксигенотерапия

1

8

0,95

нИВЛ

0

9

0,22

ИВЛ

1

2

0,22

Сепсис

1

1

0,16

Синдром полиорганной дисфункции

1

2

0,29

Нозокомиальная пневмония

0

2

0,22

Острое повреждение почек

2

1

0,47

Тромбозы

0

3

0,51

Геморрагические осложнения

1

1

0,16

Примечание. 1 — наихудшие показатели объема поражения легких в течение госпитализации; КТ — компьютерная томография; нИВЛ — неинвазивная вентиляция легких; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 3. Сравниваемые параметры со статистически значимыми различиями

Показатели

Уровень витамина D

p-value

нормальный (n=5)

пониженный (n=38)

C-реактивный белок в крови при поступлении, мг/л

15,41±7,96

63,271±11,988

0,029

Лимфоциты в крови при поступлении, ×109

1,69±0,49

0,921±0,0719

0,029

Лейкоциты в крови при поступлении, ×109

7,88±1,33

5,305±0,468

0,041

Лактатдегидрогеназа в крови при поступлении, Ед/л

454,50±102,5

271,315±16,867

0,024

Сатурация на высоте цитокинового «шторма», %

95,2±1,39

90,947±0,9585

0,044

Обсуждение

Исходя из результатов исследования, у пациентов с пониженным уровнем витамина D, нуждавшихся в реанимационной помощи, COVID-19 протекает тяжелее на начальных этапах заболевания. В пользу этого говорят более высокая концентрация C-реактивного белка и выраженная лимфопения при поступлении в стационар. Кроме этого, уровень лейкоцитов в крови при дефиците витамина D также статистически значимо ниже. Однако этот уровень не достигал значений лейкопении. Повышенный уровень C-реактивного белка и выраженность лимфопении отражают тяжесть COVID-19 [11].

Известно, что повышенные значения C-реактивного белка и выраженность лимфопении на начальных этапах заболевания COVID-19 ассоциированы с более тяжелым течением «цитокинового шторма» [12].

«Цитокиновый шторм», в свою очередь, является ведущей причиной повреждения легких, развития острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной дисфункции [13].

F. Liu и соавт. отмечено, что C-реактивный белок может использоваться для прогнозирования тяжести течения коронавирусной инфекции, а уровень C-реактивного белка более 41,8 мг/л является фактором риска осложненного течения COVID-19 [14]. Исходя из результатов исследования, можно заключить, что пациенты с пониженным уровнем витамина D могут иметь большие риски развития осложненного течения COVID-19.

В исследованиях различных авторов показано, что уровень гиперцитокинемии напрямую связан с выраженностью лимфопении [11, 14]. Около 85% пациентов с коронавирусной инфекцией тяжелой степени имели лимфопению, а больные COVID-19 с выявленной лимфопенией умирали чаще пациентов с нормальным уровнем лимфоцитов [12, 13].

Лимфопения на фоне вирусных заболеваний и, в частности, COVID-19, является проявлением приобретенного иммунодефицитного состояния [15, 16]. Вместе с этим дефицит витамина D сам по себе также приводит к развитию иммунодефицита [17]. Наше исследование продемонстрировало отсутствие лимфопении при поступлении в стационар у пациентов с нормальным уровнем витамина D и достаточно выраженную лимфопению у пациентов с дефицитом витамина D. Можно предположить, что одним из важных и, главное, потенциально модифицируемых механизмов развития приобретенного иммунодефицита у пациентов с COVID-19 является дефицит витамина D. Возможно, применение витамина D в ранних сроках заболевания окажется эффективной профилактикой развития иммунодефицитного состояния при COVID-19. Проверить это предположение помогут дальнейшие исследования.

Проведенное нами исследование показало, что у пациентов с дефицитом витамина D был статистически значимо ниже уровень сатурации на пике «цитокинового шторма». Причиной этого является более выраженное повреждение легких у нуждавшихся в реанимационной помощи пациентов с COVID-19 и дефицитом витамина D. С учетом более высокого уровня C-реактивного белка и более низких уровней лимфоцитов и лейкоцитов в крови у пациентов с дефицитом витамина D при их поступлении в стационар является логичным и прогнозируемым более выраженное повреждение легких во время «цитокинового шторма». Полученные данные позволяют надеяться, что медикаментозная коррекция дефицита витамина D теоретически может уменьшить выраженность повреждения легких. Необходимо проведение дальнейших исследований для проверки этой гипотезы.

Интересно, что агрессивность и длительность респираторной поддержки, а также длительность пребывания в ОРИТ и в стационаре статистически значимо не различались в группах. Эти феномены можно объяснить, как минимум, двумя факторами.

Во-первых, группы не различались по частоте использования иммунобиологической терапии. По данным литературы, эта группа препаратов статистически значимо улучшает результаты лечения пациентов с COVID-19 [18]. Улучшение исходов при использовании иммунобиологической терапии получено во всех изучаемых популяциях пациентов с COVID-19 — нуждавшихся и не нуждавшихся в реанимационной помощи, находящихся на самостоятельном дыхании, неинвазивной и инвазивной вентиляции легких, пациентов различных возрастных групп [19, 20]. Таким образом, можно предположить, что своевременно проведенная иммунобиологическая терапия способна компенсировать патогенетические механизмы, триггером которых при COVID-19 является дефицит витамина D.

Во-вторых, причиной полученных данных может быть относительно небольшое количество пациентов, включенных в исследование.

Выводы

У больных с дефицитом витамина D отмечены более выраженный воспалительный ответ на начальных этапах заболевания и более тяжелое повреждение легких на этапе «цитокинового шторма». Однако это не приводит ни к увеличению агрессивности и длительности респираторной поддержки, ни к увеличению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре, ни к ухудшению исходов заболевания.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.