Оценка эффективности общей и регионарной анестезии при дерматолипофасциоэктомии у пациенток с постмастэктомическим отеком верхней конечности

В настоящее время основным видом радикального лечения рака молочной железы (РМЖ) является хирургический, который в зависимости от вида и стадии опухоли принято комбинировать с лучевой и лекарственной терапией. Одним из наиболее распространенных поздних осложнений комбинированного лечения РМЖ является постмастэктомический отек верхней конечности со стороны операции с частотой, составляющей от 2,7 до 87,5% [1]. В основе его развития лежит нарушение циркуляции лимфы на пораженной стороне вследствие подмышечной лимфаденэктомии и постлучевого фиброза мягких тканей. Наиболее тяжелым проявлением данного осложнения является слоновость верхней конечности, которая, помимо неблагоприятных эстетических последствий, существенно ухудшает качество жизни пациенток.

Эффективность консервативных методов коррекции лимфостаза верхней конечности после мастэктомии остается недостаточной и основным видом лечения в случае развития слоновости является хирургический [2]. Выполняемая при этом операция — дерматолипофасциоэктомия, заключается, в частности, в иссечении больших массивов мягких тканей пораженной конечности, что обусловливает ее значительную травматичность и предъявляет особые требования к периоперационной аналгезии. В настоящее время всех онкологических пациентов, подлежащих радикальному и паллиативному хирургическому лечению, рекомендуется вести с использованием стратегии ускоренной реабилитации (enhanced recovery after surgery — ERAS), одним из важных компонентов которой является опиоид-сберегающий подход с применением регионарных методов обезболивания [3, 4]. Например, при РМЖ с целью периоперационной аналгезии в качестве метода выбора рекомендуется применение паравертебральной блокады [5].

Вместе с тем в некоторых областях хирургии, например, при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов, современная общая анестезия и центральные нейроаксиальные блокады демонстрируют одинаковую эффективность [6], регионарная анестезия при дерматолипофасциоэктомии у пациенток с лимфостазом после хирургического и лучевого лечения РМЖ может иметь ряд преимуществ. Есть основания предполагать, что блокада плечевого сплетения с межлестничным доступом позволит выполнить данное хирургическое вмешательство без использования общей анестезии, добиться опиоид-сберегающего эффекта и снизить значение факторов риска, связанных с последствиями лучевой терапии — позднего лучевого пневмонита, пневмофиброза, кардиопатии.

Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности общей и регионарной анестезии/аналгезии при дерматолипофасциоэктомии у пациенток с постмастэктомическим отеком верхней конечности.

Исследование одобрено этическим комитетом МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (протокол №683 от 02.03.22). Работа выполнена на базе отдела анестезиологии и реанимации МРНЦ им. А.Ф. Цыба с 2017 по 2021 г. Проведено проспективное когортное исследование с ретроспективным контролем, включающее 68 пациенток, которым выполнена дерматолипофасциоэктомия (табл. 1). Критериями включения являлись постмастэктомический отек верхней конечности тяжелой степени (слоновость), являющийся показанием к хирургической коррекции (дерматолипофасциоэктомии), класс ASA ≤III, отсутствие признаков рецидива РМЖ, согласие сотрудничать и понимание смысла цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ).

Таблица 1. Клиническая характеристика пациенток

В 1-ю группу (ретроспективную) включены 33 пациентки, которым операция проведена в условиях общей анестезии (севофлуран) с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Интраоперационную аналгезию осуществляли постоянной внутривенной инфузией фентанила с начальной скоростью 0,02 мкг на 1 кг массы тела в минуту и коррекцией дозы в зависимости от течения анестезии.

Во 2-ю группу (проспективную) включены 35 пациенток, которым операция выполнена в условиях блокады плечевого сплетения ропивакаином 7,5 мг/мл 15 мл и дополнительной блокады мышечно-кожного нерва с седацией мидазоламом 5 мг внутривенно. Блокаду осуществляли межлестничным доступом с использованием ультразвуковой (УЗ) навигации и электронейростимуляции.

Послеоперационную аналгезию пациенткам обеих групп осуществляли на основании данных ЦРШ интенсивности боли с использованием анкеты. При показателях ЦРШ >3 баллов выполняли инъекцию 30 мг кеторолака внутривенно, при сохранении боли — тримеперидин 20 мг внутримышечно. Оценивали максимальную интенсивность боли в 1-е сутки после операции (ЦРШ_Б), степень седации по модифицированной шкале Ramsay через 4 ч после операции. Фиксировали также частоту послеоперационной тошноты/рвоты (ПОТР), дозы фентанила, кеторолака и тримепередина.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программ Statistica 6.0 и открытого онлайн ресурса medstatistic.ru с учетом современных рекомендаций [7]. Проверку распределения данных на нормальность проводили с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Использовали непараметрические U-критерий Манна—Уитни и χ² Пирсона (с поправкой Йейтса). Данные представлены в виде медианы (Me), границ I и III квартилей (Q_I—Q_III). Рассчитан относительный риск (ОР) наступления неблагоприятных событий (неадекватная аналгезия, сильная боль, ПОТР) с 95%-ым доверительным интервалом (ДИ). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Максимальная интенсивность боли в 1-е сутки после операции и степень седации в раннем послеоперационном периоде оказались статистически значимо ниже у женщин 2-й группы. У пациенток этой группы отсутствовала необходимость в интраоперационном применении фентанила, а дозы кеторолака также были существенно ниже (табл. 2).

Таблица 2. Интенсивность боли, степень седации, дозы фентанила и кеторолака

Примечание. * — все различия статистически значимы, p<0,001.

Достаточным уровнем обезболивания является значение ЦРШ<3 баллов в покое и <4 баллов при активизации [3]. Поэтому у пациенток обеих групп в 1-е сутки после операции отдельно оценены риски таких неблагоприятных событий, как неадекватная аналгезия (ЦРШ_Б>4 баллов), сильная боль (ЦРШ_Б >6 баллов), а также ПОТР и потребность в наркотических аналгетиках (табл. 3). У исследуемых 2-й группы выявлено статистически значимое снижение ОР неадекватной аналгезии и ПОТР. Отмечена также выраженная тенденция к снижению частоты сильной боли и потребности в наркотических аналгетиках.

Таблица 3. Риск неадекватной аналгезии, сильной боли, послеоперационной тошноты/рвоты и потребности в наркотических аналгетиках

Примечание. ПОТР — послеоперационная тошнота/рвота.

Проблема адекватного контроля боли после операции остается актуальной. Современные исследования свидетельствуют, что до 55% пациентов в раннем послеоперационном периоде испытывают боль от умеренной до сильной, при этом существует связь между болью, которую пациент оценивает, как «неприемлемую», и частотой осложнений в течение 30 дней после операции [8]. Одной из причин недостаточной эффективности современных клинических рекомендаций по лечению послеоперационной боли может быть их слишком общий характер и отсутствие процедур специфического подхода [4]. Поэтому проведение исследований, направленных на повышение качества обезболивания при конкретных типах хирургических вмешательств, может иметь прямое практическое значение.

Анализ полученных данных свидетельствует о преимуществе регионарного обезболивания перед общей анестезией и системной аналгезией при операции дерматолипофасциоэктомии. В нашем наблюдении большинство (75,8%) пациенток 1-й группы сообщали об интенсивности боли >4 баллов, что свидетельствует о неадекватной аналгезии. При этом 27,3% испытывали сильную боль. Во 2-й группе интенсивность боли >4 баллов выявлена у 34,3% пациенток, соответственно у 65,7% уровень ЦРШ находился в допустимых пределах (<4 баллов), а также отмечена заслуживающая внимания тенденция к уменьшению риска возникновения сильной боли (см. табл. 1, 2).

Одним из важных условий ранней реабилитации в послеоперационном периоде является отсутствие избыточной сонливости, тошноты и рвоты. В нашем исследовании через 4 ч после операции уровень бодрствования у исследуемых группы регионарной анестезии был статистически значимо выше, чем у пациенток, перенесших общую анестезию. Во многом это может быть обусловлено выраженным опиоид-сберегающим эффектом регионарной анестезии, выявленным у женщин 2-й группы. У пациенток 2-й группы отсутствовала необходимость в интраоперационном применении фентанила, а также выявлена тенденция к уменьшению потребности в назначении наркотических аналгетиков после операции. Этот же эффект может являться основной причиной снижения частоты ПОТР у исследуемых 2-й группы. Положительное влияние опиоид-сберегающей анестезии/аналгезии на выраженность седации и частоту развития ПОТР ранее подтверждено в исследованиях с высоким уровнем доказательности [9].

Аналогичные результаты получены в проспективном исследовании H. Hadi и соавт. (2021), в котором применялась блокада плечевого сплетения межлестничным доступом при артроскопических операциях на плечевом суставе [10]. Авторы не использовали продленную методику, однократно вводили смесь левобупивакаина с лидокаином в объеме 15—17 мл, для седации применяли мидазолам или пропофол, интраоперационно наркотические аналгетики не применяли. Интенсивность боли после операции составила 2,4 (2—5) балла, при этом только у 20% пациентов была необходимость в применении морфина. Авторы делают вывод о положительном влиянии изучаемой методики на качество периоперационной аналгезии при данном типе операций.

Методика блокады плечевого сплетения хорошо известна. Она успешно применяется в различных областях хирургии верхней конечности, и наилучшие результаты получены при использовании УЗ навигации. Подобный подход позволяет достичь эффективной анестезии в 99,3% случаев даже без электронейростимуляции, ее высокая безопасность определяется надежной визуализацией иглы и близлежащих анатомических структур [11]. Однако у пациенток, перенесших комбинированное лечение РМЖ, блокада плечевого сплетения может иметь ряд особенностей. Выполненная ранее подмышечная лимфаденэктомия делает проблематичным ее проведение с подмышечным или подключичным доступом из-за существенных анатомических нарушений в данной области. Выраженная лимфедема также может значительно влиять на анатомические ориентиры.

Отдельную проблему составляют изменения тканей в области предполагаемой пункции из-за ранее перенесенной лучевой терапии. Поздние лучевые повреждения развиваются после латентного периода, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет и характеризуются неуклонным прогрессированием площади поражения и изменений тканей в виде фиброза [12]. Частота развития клинически значимого фиброза кожи и подкожной клетчатки после лучевой терапии РМЖ достигает 31,7% [1]. В нашем исследовании в отдельных наблюдениях плотность фиброза достигала такой степени, что делала проблематичной пункцию кожи для проведения блокады. Кроме того, изменения электропроводности тканей из-за фиброза, лимфатического отека и лучевого плексита могут обусловить необходимость увеличения силы тока при применении электронейростимуляции до 1 мА [13]. Глубина поражения мягких тканей и внутренних органов после лучевой терапии РМЖ может достигать такой степени, что у 13,3% пациенток выявляется фиброз легких [1]. Этот факт указывает на еще одно важное преимущество регионарной анестезии при дерматолипофасциоэктомии — отказ от искусственной вентиляции легких.

Особый интерес представляет влияние анестезиологического обеспечения операции на отдаленные результаты лечения в онкологии [14]. В наибольшей мере подобная связь прослеживается в отношении наркотических аналгетиков. Стимуляция μ-опиоидных рецепторов 1-го типа (OPRM1) может запускать ряд внутриклеточных процессов, способствующих росту и метастазированию злокачественных клеток. Наличие данного типа рецепторов доказано на мембранах клеток опухоли, опухолевых стволовых клеток, клеток «микроокружения» (лимфоциты, макрофаги, эндотелиоциты и др.) [15]. Конформационные изменения OPRM1 сопровождаются угнетением апоптоза клеток опухоли, параллельной активацией рецепторов эпидермального фактора роста и фактора роста эндотелия сосудов, урокиназного активатора плазминогена [16]. Перечисленные факторы способствуют увеличению массы опухоли, стимулируют ангиогенез и облегчают имплантацию клеток при метастазировании. Хотя в настоящее время отсутствуют достаточно убедительные данные для изменений существующих схем периоперационной аналгезии в онкологии, стремление к опиоид-сберегающим технологиям выглядит обоснованным. Для пациенток, перенесших радикальное лечение РМЖ, это может иметь значение с точки зрения вероятности рецидива.

Регионарная анестезия путем блокады плечевого сплетения обеспечивает более высокое качество периоперационного обезболивания при операции дерматолипофасциоэктомии у пациенток с постмастэктомическим отеком верхней конечности по сравнению с общей анестезией и системной аналгезией наркотическими аналгетиками и кеторолаком. Данная методика позволяет отказаться от искусственной вентиляции легких и обеспечивает значительный опиоид-сберегающий эффект. У пациенток, перенесших комбинированное лечение рака молочной железы с использованием лучевой терапии, при проведении блокады следует учитывать возможность поздних лучевых повреждений мягких тканей в зоне предполагаемой пункции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.