Введение

Регургитация и аспирация желудочного содержимого является редким, но опасным периоперационным осложнением, которое может привести к повреждению легких и смерти пациента [1—4]. В рамках проекта Американского общества анестезиологов «Закрытые претензии» выявлено, что аспирация желудочного содержимого составила 115 (5%) из 2496 наблюдений. Смерть, непосредственно связанная с легочной аспирацией, наступила в 66 (57%) из 115 случаев аспирации [1]. Исследователи J. Sun и соавт. (2021) при анализе 166 491 анестезий показали частоту развития аспирации желудочного содержимого 1:8,325 и регургитацию без аспирации с такой же частотой 1:8,325 анестезий; смертность, связанная с аспирацией желудочного содержимого, составила 1:55 497 [5]. Объем, характер (жидкость по сравнению с плотными веществами) и кислотность содержимого желудка считаются важными факторами, определяющими результаты лечения пациентов [1, 3—6]. Современные стратегии профилактики основаны на соблюдении сроков голодания для плановой операции [4, 6—12]. В настоящее время в Европе принято, чтобы пациенты хирургического профиля воздерживались от употребления твердой пищи более 6 ч до начала анестезии и воздерживались от приема прозрачных жидкостей более 2 ч. В Северной Америке рекомендуется избегать употребления жареной/жирной пищи или мяса менее, чем за 8 часов, в то время как легкие блюда, такие как чай и тосты, не следует принимать позднее, чем за 6 ч до операции. Однако пассаж пищи индивидуален, он зависит от характера пищи и состояний или заболеваний, которые замедляют опорожнение желудка, предрасполагая к большему количеству желудочного содержимого, несмотря на соответствующие интервалы голодания, поэтому голодание не гарантирует пустой желудок, и риск аспирации остается [12—17].

Ультразвуковое исследование желудка применяют в медицине достаточно давно, однако прикроватная ультразвуковая оценка объема и характера желудочного содержимого стала новым направлением в работе врача-анестезиолога-реаниматолога, быстро вошедшим в систему подготовки резидентов по анестезиологии за рубежом [18—21]. Ультразвуковая визуализация содержимого желудка (пустого, содержащего жидкость или твердые вещества) помогает более точно определить риск легочной аспирации по сравнению с соблюдением времени голодания [3, 14, 22].

Цель исследования — выполнить ультразвуковую оценку содержимого желудка перед операцией у плановых и экстренных пациентов в зависимости от сроков последнего приема пищи и жидкости.

Материал и методы

Наблюдательное проспективное клиническое исследование выполнено на базе СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница». Проведение исследования одобрено независимым этическим комитетом Военно-медицинской академия им. С.М. Кирова (протокол от 26.02.19 №219). Критерии включения в исследование: получение информированного добровольного согласия, возраст пациентов 18—75 лет; предстоящая общая анестезия с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких при плановых и экстренных операциях на органах брюшной полости или при гинекологических вмешательствах. Критерии невключения: наличие послеоперационного рубца на брюшной стенке по срединной линии; фоновые специфические заболевания (туберкулез, саркоидоз). Критерий исключения — невозможность визуализации антрального отдела желудка.

Всего в исследование включено 138 пациентов. Все пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу (экстренные) включены 64 пациента, оперируемые по экстренным показаниям, во 2-ю группу (плановые) — 74 пациента, оперируемые в плановом порядке. Общая характеристика пациентов при поступлении в операционную представлена в табл. 1.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD, а также в виде абсолютных и относительных частот n (%); * — t-критерий; ** — сравнение Манна—Уитни; ИМТ — индекс массы тела.

Всех пациентов опрашивали о сроках последнего приема пищи и характере пищи (плотная, жидкость). Пациентам 2-й группы при плановом осмотре анестезиологом-реаниматологом рекомендовали не принимать твердую пищу с вечера накануне операции, а легкую пищу за 6 ч перед введением в анестезию; прием чистой жидкости прекращали за 2 ч до анестезии (к чистым жидкостям относили неструктурные жидкости без содержания жира: например, вода, прозрачный фруктовый сок, чай или кофе).

Ультразвуковое исследование проводили в операционной перед началом вводной анестезии на портативном ультразвуковом аппарате Mindray M5 («Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronic Co. Ltd.», КНР), конвексным датчиком C5-3s (2,5—5 МГц). Исследование выполняли в эпигастральной области в положении на спине с наклоном операционного стола на 30° на правый бок (рис. 1).

Рис. 1. Положение пациента при проведении ультразвукового исследования желудка.

При ультразвуковом сканировании получали поперечное сечение антрального отдела желудка в сагиттальной плоскости, который определяли между левой долей печени (спереди) и поджелудочной железой (сзади); дополнительными ориентирами являлись брюшная аорта, и брыжеечная артерия. Определяли 4 основных ультразвуковых признака [20]. Признак «пустого» желудка (рис. 2, а) — антральный отдел либо плоский, либо круглый, со спавшимися (прилегающими) передней и задней стенками; в случае круглого или яйцевидного внешнего вида изображение носит название «бычий глаз» или «мишень». Признак плотной пищи в ранней фазе пищеварения (рис. 2, б) — во время пережевывания плотной пищи в полости рта с ней перемешивается воздух и этот насыщенный воздухом пищевой комок попадет в желудок, поэтому плотную пищу в ранней фазе пищеварения в антральном отделе определяют по артефакту воздушного профиля сразу под слизистой оболочкой вдоль передней стенки расширенного антрального отдела в виде области «кольцевых» воздушных артефактов, закрывающих содержимое желудка, заднюю стенку антрального отдела, поджелудочную железу и аорту. Этот ультразвуковой признак называют рисунком «матового стекла». Признак плотной пищи в поздней фазе пищеварения (рис. 2, в) — спустя некоторое время воздух из пищевого комка вытесняется и определяют расширенный антральный отдел желудка с содержимым смешанной эхогенности. Признак прозрачной жидкости (рис. 2, г) — прозрачные жидкости (например, вода, чай, яблочный сок, черный кофе) кажутся анэхогенными или гипоэхогенными. По мере увеличения объема антральный отдел становится круглым и расширяется, а сразу после приема жидкости в ней еще есть пузырьки газа, которые визуализируют как небольшие точечные гиперэхогенные включения, которые исчезают в течение нескольких минут после приема (признак «звездной ночи»).

Рис. 2. Ультразвуковая картина и схема ориентиров основных ультразвуковых признаков.

а — ультразвуковой признак пустого желудка; б — ультразвуковой признак плотной пищи в ранней фазе пищеварения; в — ультразвуковой признак плотной пищи в поздней фазе пищеварения; г — ультразвуковой признак прозрачной жидкости. A — антрум; Ao — аорта; D — диафрагма; L — печень; P — поджелудочная железа; R — мышца m. rectus abdominis; Sma — верхняя брыжеечная артерия (адаптировано из A. Perlas и соавт. (2018) [23]).

В связи с невозможностью визуализации антрального отдела желудка из 1-й группы исключено 8 пациентов, из 2-й — 4 пациента. Дизайн исследования представлен на рис. 3.

Рис. 3. Дизайн исследования.

УЗИ — ультразвуковое исследование.

Статистическая обработка. Анализ данных проведен с помощью программы SPSS-26 для Windows («SPSS Inc.», США). Переменные исследованы с помощью визуальных (гистограммы, вероятностный график) и аналитических методов (критерий Колмогорова—Смирнова/Шапиро—Уилка) для определения того, нормально ли они распределены. При нормальном распределении данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD; для описания количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения, применяли медиану, 25-й и 75-й перцентили — Me (Q1; Q3). Проведен анализ для описания и обобщения распределения переменных. Описание частот значения в исследуемой выборке представлено с обязательным указанием на приводимую характеристику выборки n (%). Доверительный интервал (ДИ) для доли рассчитывали с помощью калькулятора UCALC. Уровень статистически значимой вероятности определяли 95%. Межгрупповые сравнения в отношении параметрических данных проводили с помощью t-критерия, непараметических — с использованием U-критерия Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Результаты опроса пациентов обеих групп показали, что последним перед операцией, как правило, был прием жидкости. Причем у пациентов группы экстренных сроки приема статистически значимо различались (p=0,025), а у пациентов группы плановых различий не было (p=0,063) (табл. 2).

Таблица 2. Сроки последнего приема жидкости и пищи перед операцией

Примечание. Данные представлены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей Me (Q1; Q3); * — сравнение между сроками приема плотной пищи и жидкости внутри групп.

Сравнение сроков приема жидкости или плотной пищи между группами плановых или экстренных пациентов статистических различий не показало: p=0,632 и p=0,487 соответственно.

В исследование включены 138 пациентов, однако при проведении ультразвукового исследования желудка не всегда удалось определить антральный отдел желудка. Причинами невозможности визуализации антрального отдела стали пневматизация кишечника, абдоминальный компартмент-синдром у экстренных пациентов. Вероятно, именно с абдоминальным компартмент-синдромом у экстренных пациентов связана более высокая частота затруднений при визуализации антрального отдела желудка. Исключены из исследования 8 (12,5%) человек группы экстренных пациентов и 4 (5,4%) человека группы плановых пациентов (p=0,025). Таким образом, затруднение визуализации у экстренных пациентов встречалось чаще.

Основным ультразвуковым признаком у пациентов обеих групп оказался ультразвуковой признак пустого желудка. Причем у пациентов группы плановых признак пустого желудка встречался чаще (84,3%), чем у пациентов группы экстренных (69%) (см. табл. 2). Однако следует отметить, что не у всех плановых пациентов желудок был пустым. В 14,3% случаев определен ультразвуковой признак поздней фазы пищеварения, а у 1 пациента выявлен признак ранней фазы пищеварения. Ультразвуковые признаки ранней и поздней фаз пищеварения у экстренных пациентов определяли чаще, однако статистически значимых различий по сравнению с группой плановых пациентов не было. Прозрачная жидкость в желудке выявлена только у 3 экстренных пациентов (табл. 3).

Таблица 3. Тип содержимого желудка у плановых и экстренных пациентов

Примечание. Данные представлены в виде n (% (95% ДИ); * — сравнение Манна—Уитни.

Обсуждение

Проблема «полного» желудка у пациентов, оперируемых по экстренным и плановым показаниям, продолжает оставаться актуальной. В настоящее время, определяя риск регургитации желудочного содержимого, врач-анестезиолог-реаниматолог ориентируется только на опрос и сроки последнего приема пищи [4, 8—12]. Наше исследование показало, что у пациентов, оперируемых в плановом порядке, среднее время голодания выше, чем предписано. Сроки последнего приема жидкости составили 8 (6,75; 10) ч, а плотной пищи 9 (8; 12) ч, несмотря на разрешение принимать прозрачную жидкость за 2 ч до операции. Похожие сроки выявлены в ходе других исследований, проведенных в стационарах. Пациенты самостоятельно ограничивали себя в приеме плотной пищи и жидкости [23]. Исследователи T. Cestonaro и соавт. (2014) проанализировали 135 пациентов в возрасте от 19 до 89 лет, которые оперированы в плановом порядке. Сроки последнего приема плотной пищи составили 16,5 (5,5—56,92) ч, а прозрачной жидкости —15,75 (2,5—56,92) ч [24]. M.A. Al Maqbali (2016) исследовал голодание 169 пациентов: перед плановыми операциями сроки последнего приема плотной пищи составили 12,106±2,26 ч, а жидкости — 11,875±2,20 ч. Автор отметил, что все пациенты голодали и не принимали жидкость дольше рекомендованного времени [25]. S.C. Francisco и соавт. (2015) также отметили, что реальное среднее время голодания составило 16 (9,5—41,58) ч, что дольше, чем предписано. У пациентов, перенесших операцию во второй половине дня, было еще больше времени натощак, чем у тех, кого оперировали утром [26]. L. Witt и соавт. (2021) показали, что длительность фактического предоперационного голодания для прозрачных жидкостей и твердых веществ была значительно дольше, чем рекомендовано. До вмешательства средний срок голодания для прозрачных жидкостей составил 11,3 (6,8—14.3) ч, а для плотной пищи 14,5 (12,1—17,2) ч [27]. Следует отметить, что в нашем исследовании сроки прима пищи и прозрачной жидкости у пациентов, оперируемых по экстренным показаниям, статистически значимо не отличались от таковых у плановых пациентов.

Ультразвуковое исследование желудка дает более объективную информацию, чем опрос пациента, хотя выполнить его удается не во всех случаях. Из группы плановых пациентов исключено в связи с невозможностью определить антральный отдел желудка 4 (5,4%) человека, а из группы экстренных пациентов — 8 (12,5%) человек (p=0,036), таким образом, затруднение визуализации желудка у пациентов, оперируемых по экстренным показаниям, в нашем исследовании встречалось чаще. В исследовании L. Delamarre и соавт. (2021) ультразвуковое исследование желудка было возможно в 149 (76%) случаев из 196 [28], а в работе V. Cozza и соавт. (2021) — в 66% случаев [29]. Согласно данным L. Bouvet и соавт. (2009), содержимое желудка идентифицировали в положении полусидя у 98% пациентов [30], а по данным P. Van de Putte и соавт. (2014) визуализация антрального отдела желудка была успешной у 95% и 90% испытуемых в положении на правом боку и лежа на спине соответственно [31]. A. Perlas и соавт. сообщили о 100% успехе ультразвуковой визуализации желудка в позиции пациента на правом боку [23]. В исследовании A.M. Khalil и соавт. (2021) антральный отдел желудка в положении на правом боку удалось определить также у всех пациентов [32].

Несмотря на длительные периоды после последнего приема плотной пищи и прозрачной жидкости, пустым желудок оказался не у всех пациентов, причем даже при отсутствии различий по срокам последнего приема пищи у плановых и экстренных пациентов в нашем исследовании пустой желудок чаще встречался у пациентов, оперируемых в плановом порядке — 69% (57,16—80,84), чем по экстренным показаниям — 84,3% (75,57—92,43) (p=0,016). Исследователи A. Kaydu и соавт. (2019) при плановых операциях обнаружили плотное содержимое желудка у 65,0% пациентов, у 20,0% — прозрачную жидкость и только у 15,0% желудок был пустым [33]. Исследователи V. Cozza и соавт. (2021) при ультразвуковом сканировании желудка в положении лежа на спине обнаружили его пустым у 43% пациентов, у 11% определили прозрачную жидкость, у 3% — раннюю фазу пищеварения, у 2% — позднюю фазу пищеварения и в 41% распознать содержимое не удалось [29]. В работе M.S. Shorbagy и соавт. (2021) пустой желудок зарегистрирован у 10 (22,2%) пациентов, у остальных 35 (77,7%) пациентов, при ультразвуковом исследовании определен полный желудок; из них у 29 пациентов в желудке находилось плотное содержимое, а у 6 — прозрачная жидкость [34]. A.M. Khalil и соавт. (2021) показали, что у 52% пациентов с нормальной массой тела и у 58% участников исследования с ожирением выявлен пустой желудок [32].

Исследование L. Delamarre и соавт. (2021) показало, что клинический диагноз анестезиологов был неточным у 58% пациентов, считавшихся с полным желудком, и у 21% пациентов, считавшихся с пустым желудком. Полный желудок выявлен с помощью ультразвука у 53 (27%) из 196 случаев, причем среди этих пациентов у 36 (68%) из 53 установлено плотное содержимое желудка [28].

Ограничения

Ультразвуковое исследование желудка связано с несколькими ограничениями, которые необходимо учитывать. Визуализация антрального отдела желудка может быть неубедительна или недоступна даже при наличии экспертной техники и опытных специалистов ультразвуковой диагностики. Это может быть вызвано анатомическими изменениями, неправильным истолкованием других полых внутренних структур или присутствием воздуха в близлежащих структурах, таких как кишечник, что затрудняет обзор антрального отдела. Кроме того, сонографические данные могут быть неточными или ненадежными у пациентов, перенесших ранее операцию на желудке, и у пациентов с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Заключение

Исследование показало, что у пациентов, оперируемых в плановом порядке, среднее время голодания выше, чем предписано. Сроки последнего приема жидкости составили 8 (6,75; 10) часов, а плотной пищи — 9 (8; 12) часов, несмотря на разрешение принимать прозрачную жидкость за 2 часа до операции. Затруднения в визуализации антрального отдела желудка у пациентов, оперируемых по экстренным показаниям, встречались чаще — 8 (12,5%), чем у плановых пациентов — 4 (5,4%) (p=0,036). Несмотря на длительные периоды после последнего приема плотной пищи и прозрачной жидкости, пустой желудок отмечен не у всех пациентов, причем пустым желудок чаще был у пациентов, оперируемых в плановом порядке — 84,3% (75,57—92,43), чем по экстренным показаниям — 69% (57,16—80,84) (p=0,016).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лахин Р.Е., Геттуев А.Т.

Сбор и обработка материала — Геттуев А.Т., Арсентьев Л.В, Михайлюк Ю.Ю.

Статистический анализ данных — Арсентьев Л.В., Андреенко А.А.

Написание текста — Лахин Р.Е., Геттуев А.Т., Андреенко А.А.

Редактирование — Левшанков А.И., Струков Е.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.