Частота оперативных вмешательств по поводу врастания плаценты (placenta accreta spectrum disorders — PAS-disorders) увеличилась за последние 20 лет в среднем в 5 раз [1, 2]. По многочисленным прогнозам, в ближайшем будущем возможен дальнейший рост этого показателя [3—5]. Основной причиной развития осложнений при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты являются массивная кровопотеря и массивная донорская гемотрансфузия [6—8]. По публикуемым данным, объем интраоперационной кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты варьирует от 2000 до 7800 мл, составляя в среднем 3000 мл [3, 9, 10]. Анализ использования компонентов донорской крови у пациенток этой группы показывает, что более чем в 73% наблюдений выполняются массивные гемотрансфузии с использованием всего спектра компонентов донорской крови [11]. Такой подход к лечению массивной кровопотери значительно увеличивает длительность пребывания на реанимационной и госпитальной койке, заболеваемость и летальность в связи с осложнениями, развивающимися в различные сроки после гемотрансфузии [12—14]. Снизить риск массивных аллогенных трансфузий позволяет применение компонентов аутокрови, широко используемое в различных областях хирургии [15]. В акушерстве в настоящее время достаточно хорошо исследованы возможности аппаратной реинфузии отмытых эритроцитов [16, 17]. Опыт применения в акушерской практике аутоплазмодонорства, особенно объемного, мал и изучен недостаточно [18—20].
Цель исследования — определить безопасность и эффективность применения объемного аутоплазмодонорства при выполнении органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты.
Материал и методы
С целью изучения возможностей объемного аутоплазмодонорства при оперативном родоразрешении пациенток с врастанием плаценты проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование (рис. 1) на базе ГБУЗ МО «ВПЦ» в период с 2015 по 2020 г. Рандомизация выполнена методом генерации случайных чисел с использованием программы Microsoft Office Excel. Критерием включения в исследование являлось наличие высокого риска врастания плаценты, установленное во II и III триместрах беременности по результатам ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии. Критерии исключения: уровень гемоглобина ниже 90 г/л, гематокрит ниже 30%, протеинемия менее 60 г/л, изокоагуляция по данным тромбоэластографии (ТЭГ), не характерная для данного срока беременности, заболевания крови, тяжелая экстрагенитальная патология, онкологические заболевания, тромбозы, установленный очаг инфекции, положительное серотипирование на ВИЧ, гепатит и сифилис.
Рис. 1. Схема проведения проспективного рандомизированного клинического исследования «Эффективность объемного аутоплазмодонорства при проведении органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты».
В проспективное клиническое исследование включены 78 пациенток с диагнозом врастания плаценты. В зависимости от объема предоперационной заготовки аутоплазмы пациентки разделены на 3 группы: пациенткам 1-й группы перед операцией заготовлено до 1000 мл аутоплазмы, 2-й группы — до 2000 мл аутоплазмы, пациенткам 3-й группы (контрольной) заготовка аутоплазмы не проводилась.
Предоперационные заготовки аутоплазмы проводились с 25-й до 35-й недели гестации с интервалом между донациями не менее 7 сут методом мембранного одноигольного плазмафереза на аппарате «Гемофеникс» с использованием плазмофильтра «РОСА» (ЗАО «Холдинговая компания «Трекпор технолоджи», Россия) в объеме 450—500 мл за один сеанс. Заготовленную аутоплазму подвергали шоковой заморозке при температуре –60°C и в последующем хранили при температуре –30—35°C.
Первичная цель исследования — изучение и оценка влияния объемного плазмафереза на состояние беременной и плода. Для этого первичными конечными точками выбраны показатели общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, тромбоэластографии, доплерометрии маточно-плацентарного и плодового кровотоков до и после процедуры мембранного плазмафереза. У женщин 3-й группы контрольное исследование перечисленных показателей выполнено на двух этапах: при сроках беременности 27—28 нед и 34—35 нед.
Вторичная цель исследования — оценка эффективности интраоперационной трансфузии аутоплазмы в различных объемах при выполнении органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты. С этой целью в качестве вторичных конечных точек выбраны и исследованы показатели клинического анализа крови и коагулограммы на следующих этапах: до операции, интраоперационно на этапе выполнения метропластики, по окончании операции, через сутки после операции, на 3-и сутки после операции и перед выпиской из стационара. Проведен сравнительный анализ объемов кровопотери, качественный и количественный межгрупповой анализ инфузионно-трансфузионных сред, использованных для восполнения кровопотери, интраоперационных и послеоперационных осложнений, сроков выписки из стационара.
Статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, выполнен с помощью программы Statistica 10 (ЗАО «Статсофт Раша», Россия). Проверку распределения на нормальность в исследованных группах не проводили. Результаты статистического анализа методами описательной статистики представлены в виде медианы (Me), 25-го и 75-го перцентилей (P25; P75). Сравнение независимых групп по числовым показателям выполнено с помощью критерия Краскела—Уоллиса (в случае 3 групп) и критерия Манна—Уитни (в случае 2 групп). Для сравнения связанных выборок числовых показателей (сравнение между различными этапами исследования в одной и той же группе) использовали критерий Фридмана (в случае нескольких выборок) и критерий Уилкоксона (для 2 выборок). Для анализа качественных признаков применяли критерий χ2 Пирсона. При использовании всех указанных критериев уровень значимости принят равным 0,05.
Результаты
Исследуемые группы сопоставимы по возрасту, индексу массы тела пациенток (табл. 1). Не выявлено межгрупповых различий по срокам родоразрешения, срочности операции, методам анестезиологического пособия и хирургического гемостаза, p>0,05 (критерий χ2).
Таблица 1. Межгрупповое сравнение по возрасту и индексу массы тела (критерий Краскела—Уоллиса)
| Показатель | Группа 1-я (n=23) | Группа 2-я (n=36) | Группа 3-я (n=19) | p |
| Возраст, годы | 36 (32; 40) | 32 (29,7; 36) | 35 (33; 36) | 0,071 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 28,04 (26,5; 30,3) | 28,07 (25,7; 29,9) | 28,9 (27,7; 33,1) | 0,286 |
Примечание. В табл. 1—9 данные представлены в виде Me (P25; P75).
Пациенткам 2-й группы предоперационные заготовки аутоплазмы начинали в более ранние сроки гестации (табл. 2). Сроки проведения последней процедуры донорского плазмафереза не различались между группами. Несмотря на различия в сроках начала аутозаготовок, при проведении межгруппового анализа гематологических показателей до первой аутодонации и через 3 дня после последней статистически значимых различий не было (табл. 3).
Таблица 2. Межгрупповое сравнение сроков предоперационных заготовок аутоплазмы (U-критерий Манна—Уитни)
| Срок гестации | Группа 1-я (n=23) | Группа 2-я (n=36) | p |
| Первая заготовка, недели | 34,5 (32,7; 35,2) | 28,0 (27,0; 32,2) | 0,002 |
| Последняя заготовка, недели | 34,5 (33,0; 35,0) | 34,5 (32,2; 35,0) | 0,816 |
Таблица 3. Межгрупповое сравнение лабораторных показателей до и после проведения донорских плазмаферезов (U-критерий Манна—Уитни)
| Исследуемые показатели | Перед первым плазмаферезом | p | После последнего плазмафереза | p | ||
| группа 1-я (n=23) | группа 2-я (n=36) | группа 1-я (n=23) | группа 2-я (n=36) | |||
| Гемоглобин, г/л | 111 (99; 116) | 112 (100; 120) | 0,834 | 109 (103; 112) | 102 (98; 113) | 0,370 |
| Эритроциты, ·1012/л | 3,6 (3,4; 3,9) | 3,6 (3,3; 3,8) | 0,834 | 3,6 (3,5; 3,7) | 3,3 (3,2; 3,9) | 0,238 |
| Гематокрит, % | 31,1 (30,5; 32,8) | 32,1 (29,0; 34,7) | 0,676 | 32,0 (30,8; 33,4) | 30,1 (28,4; 32,8) | 0,189 |
| Тромбоциты, ·109/л | 184 (179; 204) | 174 (167; 192) | 0,282 | 198 (179; 235) | 182 (158; 198) | 0,094 |
| Лейкоциты, ·109/л | 8,4 (7,3; 9,2) | 8,5 (7,7; 9,4) | 0,881 | 9,1 (8,4; 11,0) | 8,8 (8,2; 9,9) | 0,403 |
| Общий белок, г/л | 60,3 (59,0; 65,9) | 62,1 (58,3; 65,4) | 0,633 | 58,5 (57,2; 60,1) | 59,3 (58,1; 61,2) | 0,561 |
| ПТИ, % | 95,2 (92,7; 104,9) | 99,2 (90,8; 107,2) | 0,952 | 104,9 (91,4; 108,3) | 102,0 (92,7; 107,9) | 0,976 |
| АЧТВ, с | 27,9 (26,7; 29,9) | 28,8 (28,4; 31,4) | 0,189 | 26,9 (26,5; 29,0) | 28,1 (27,2; 29,6) | 0,474 |
| ТВ, с | 17,1 (16,0; 17,2) | 16,2 (15,8; 16,9) | 0,281 | 17,1 (16,8; 17,4) | 16,6 (16,1; 16,9) | 0,106 |
| Фибриноген, г/л | 3,8 (3,6; 3,9) | 4,3 (3,7; 4,9) | 0,268 | 4,0 (3,8; 4,8) | 3,7 (3,4; 4,6) | 0,256 |
Примечание. ПТИ — протромбиновый индекс; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ТВ — тромбиновое время.
Таким образом, при начале аутодонорских плазмаферезов у женщин в конце II — начале III триместра с объемом заготовленной плазмы до 2000 мл при соблюдении описанного выше режима аутодонации не было статистически значимых различий в исследованных лабораторных показателях по сравнению с группой, в которой заготовки начаты в более поздние сроки беременности и выполнены в меньшем объеме.
Анализ показателей тромбоэластографии, проведенной до стандартной процедуры аутодонорского плазмафереза и на следующие сутки после него, не выявил статистически значимых изменений ни в коагуляционном, ни в клеточном звене гемостаза (табл. 4). Статистически значимые изменения отмечены только для показателя LY30, отражающего активность фибринолиза. Однако, несмотря на увеличение данного показателя, он оставался в пределах нормальных значений. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии влияния процедуры плазмафереза в объеме 500 мл, выполненной во II—III триместрах беременности, на клеточное и плазменное звенья гемостаза. Активация фибринолиза является возможной компенсаторной реакцией на эксфузию плазмы, не выходящей за рамки физиологической.
Таблица 4. Анализ показателей тромбоэластографии (критерий Уилкоксона)
| Показатель | Перед плазмаферезом (n=56) | Через 1 сутки (n=56) | p |
| R, min | 5,8 (4,6; 9,3) | 5,6 (4,2; 8,3) | 0,432 |
| K, min | 2,9 (2,1; 3,2) | 2,4 (2,2; 3,2) | 0,646 |
| Angle, deg | 54,6 (47,9; 62,4) | 60,8 (55,3; 63,1) | 0,209 |
| MA, mm | 55,6 (50,4; 60,7) | 58,3 (55,2; 61,6) | 0,582 |
| G, d/sc | 6,2 (5,1; 7,7) | 6,9 (6,2; 8,0) | 0,694 |
| EPL, % | 0,3 (0; 0,8) | 1,5 (0,4; 3,0) | 0,071 |
| A, mm | 56,8 (47,7; 59,0) | 54,1 (49,6; 56,8) | 0,157 |
| CI | 1,25 (–0,02; 2,10) | 1,75 (0,97; 2,25) | 0,582 |
| LY30, % | 0,3 (0; 0,7) | 0,8 (0,3; 2,3) | 0,015 |
Примечание. R — время с момента постановки пробы до образования первых нитей фибрина; K — время с момента начала образования сгустка до достижения прочности сгустка амплитудой 20 мм; α — угол, отображающий скорость роста фибриновой сети и увеличение прочности сгустка; MA — максимальная амплитуда — показатель максимальной прочность сгустка; Cl — показатель общей оценки системы коагуляции в сторону гиперкоагу-ляции или гипокоагуляции; LY30 —показатель лизиса сгустка в течение следующих за достижением MA 30 минут.
Доплерометрия плодового кровотока до и после проведения плазмафереза не выявила нарушений ни в одном случае. Не обнаружены нарушения плодового кровотока, исследованного в аналогичные сроки, и у беременных группы без заготовок аутоплазмы (табл. 5).
Таблица 5. Сравнительный анализ влияния аутодонорского плазмафереза на показатели плодового кровотока
| Группа | Исследуемый показатель | |
| индекс резистентности средней мозговой артерии | индекс резистентности грудной аорты | |
| До аутозаготовок | ||
| 1-я, n=23 | 0,78 (0,73; 0,83) | 0,77 (0,69; 0,84) |
| 2-я, n=36 | 0,79 (0,74; 0,85) | 0,76 (0,69; 0,83) |
| 3-я, n=19; 27—28 нед | 0,82 (0,77; 0,90) | 0,76 (0,69; 0,83) |
| p (критерий Краскела—Уоллиса) | 0,63 | 0,89 |
| После аутозаготовок | ||
| 1-я, n=23 | 0,81 (0,74; 0,87) | 0,78 (0,69; 0,83) |
| 2-я, n=36 | 0,78 (0,72; 0,83) | 0,78 (0,72; 0,87) |
| 3-я, n=19; 34—35 нед | 0,72 (0,72; 0,81) | 0,77 (0,67; 0,86) |
| p (критерий Краскела—Уоллиса) | 0,26 | 0,93 |
Влияние аутодонорского плазмафереза на риск развития нарушений маточного кровотока у пациенток 1-й и 2-й групп оценивали с помощью расчета отношения шансов (ОШ), где фактором воздействия было проведение аутодонорского плазмафереза, а исходом — наличие нарушений маточного кровотока. Полученные результаты (3,3; 95% ДИ [0,3; 34,3] и 1,0; 95% ДИ [0,3; 3,2] соответственно) статистически незначимы и не позволяют говорить о влиянии аутодонорского плазмафереза на риск развития нарушений маточного кровотока. При исследовании маточно-плацентарного кровотока у женщин контрольной группы в сроки 34,5—35 нед выявлено статистически значимое увеличение риска развития нарушений маточного кровотока по сравнению с женщинами 1-й группы (рис. 2). У исследуемых контрольной группы выявлено значительное повышение индекса резистентности маточной артерии на сроке беременности 34—35 нед по сравнению с исходным значением 27—28 нед. Этот показатель также статистически значимо выше, чем у пациенток 1-й группы с заготовкой аутоплазмы до 1000 мл (табл. 6).
Рис. 2. Межгрупповое сравнение риска развития нарушений плацентарного кровотока перед операцией (ОШ; 95% ДИ).
Таблица 6. Сравнительный анализ влияния аутодонорского плазмафереза на показатели маточно-плацентарного кровотока
| Группа | Исследуемый показатель | |
| индекс резистентности маточной артерии | индекс резистентности артерии пуповины | |
| До аутозаготовок | ||
| 1-я, n=23 | 0,51 (0,39; 0,59) | 0,65 (0,59; 0,74) |
| 2-я, n=36 | 0,47 (0,39; 0,49) | 0,67 (0,59; 0,76) |
| 3-я, n=19; 27—28 нед | 0,48 (0,38; 0,56)** | 0,63 (0,59; 0,75) |
| p (критерий Краскела—Уоллиса) | 0,84 | 0,75 |
| После аутозаготовок | ||
| 1-я, n=23 | 0,41 (0,38; 0,52)* | 0,64 (0,59; 0,71) |
| 2-я, n=36 | 0,48 (0,41; 0,55) | 0,66 (0,59; 0,74) |
| 3-я, n=19; 34—35 нед | 0,54 (0,54; 0,6)* ** | 0,71 (0,6; 0,76) |
| p (критерий Краскела—Уоллиса) | 0,001 | 0,79 |
Примечание. * — p<0,05, U-критерий Манна—Уитни; ** — p<0,05, критерий Уилкоксона.
Таким образом, отсутствие ухудшения плацентарного и плодового кровотоков после завершения аутозаготовок подтверждает безопасность объемного аутоплазмодонорства для плода. Кроме того, более высокие значения индекса резистентности маточной артерии в сочетании с увеличением риска развития нарушений маточно-плацентарного кровотока у женщин группы без аутоплазмодонорства свидетельствуют о положительном влиянии плазмафереза на маточно-плацентарный кровоток у пациенток с врастанием плаценты.
Результат сравнения объемов интраоперационной кровопотери с помощью критерия Краскела—Уоллиса между группами не достиг статистической значимости, что не позволяет говорить о различии исследованных групп по этому показателю (рис. 3). Анализ состава инфузионно-трансфузионных сред, использованных для коррекции интраоперационной кровопотери, представленный в табл. 7, выявил статистически значимое снижение объема трансфузии карантинизированной свежезамороженной донорской плазмы (КСЗП) во 2-й группе по сравнению с двумя другими группами.
Рис. 3. Сравнительный анализ интраоперационной кровопотери (критерий Краскела—Уоллиса, p>0,05).
Таблица 7. Сравнительный межгрупповой анализ программ восполнения интраоперационной кровопотери (критерий Краскела—Уоллиса)
| Показатель | Группа 1-я (n=23) | Группа 2-я (n=36) | Группа 3-я (n=19) | p |
| Интраоперационный объем инфузионно-трансфузионных сред, мл | 4980 (2675; 6230) | 3519 (2498; 5334) | 3960 (2810; 5210) | 0,631 |
| Реинфузия аутоэритроцитов, мл | 700 (250; 1140) | 487 (242; 50) | 725 (425; 1000) | 0,162 |
| Донорская эритроцитарная взвесь, мл | 0 (0; 583) | 0 (0; 547) | 330 (0; 605) | 0,707 |
| КСЗП, мл | 560 (0; 1069) | 0 (0; 106)* | 600 (295; 1200) | 0,0005 |
| Аутоплазма, мл | 600 (500; 1000) | 1450* (500; 1900) | 0 | 0,0001 |
| Синтетические плазмозаменители, мл | 500 (0; 1250) | 0 (0; 500) | 0 (0; 750) | 0,068 |
| Сбалансированный электролитный раствор, мл | 1500 (1000; 1950) | 1500 (1375; 1512) | 1500 (1500; 1900) | 0,294 |
Примечание. * — p<0,05, U-критерий Манна—Уитни.
Риск интраоперационной трансфузии донорской плазмы в группе с заготовкой до 2000 мл был статистически значимо ниже не только по сравнению с группой без заготовки, но и по сравнению с группой, в которой объем заготовленной аутоплазмы составил 1000 мл (рис. 4).
Рис. 4. Сравнительный анализ риска интраоперационной трансфузии донорской карантинизированной свежезамороженной донорской плазмы (ОШ; 95% ДИ).
Несмотря на отсутствие межгрупповых различий в концентрации гемоглобина через трое суток после окончания аутозаготовок, а также различий в объемах интраоперационной кровопотери и трансфузии донорских эритроцитов, у пациенток 2-й группы выявлены более низкие значения гемоглобина непосредственно перед операцией и перед выпиской из стационара по сравнению с женщинами двух других групп (табл. 8).
Таблица 8. Межгрупповой анализ периоперационной динамики концентрации гемоглобина (критерий Краскела—Уоллиса)
| Уровень гемоглобина, г/л | Группа 1-я (n=23) | Группа 2-я (n=36) | Группа 3-я (n=19) | p |
| Перед операцией | 112 (107; 122) | 104 (99; 109)* | 112 (105; 120) | 0,005 |
| Интраоперационно | 76 (59; 99) | 78 (67; 83) | 80 (67; 90) | 0,792 |
| После операции | 91 (87; 99) | 88 (74; 96) | 93 (85; 101) | 0,153 |
| Через 1 сутки | 89 (82; 97) | 84 (75; 90) | 89 (83; 95) | 0,287 |
| На 3-и сутки | 86 (76; 98) | 81 (71; 95) | 85 (76; 95) | 0,557 |
| При выписке | 89 (85; 94) | 77 (72; 89)* | 99 (83; 106) | 0,008 |
Примечание. * — p<0,05, критерий Манна—Уитни.
Результаты сравнения распределений концентрации эритроцитов между группами не достигли статистической значимости на всех этапах исследования, за исключением последнего (перед выпиской). Как показано на рис. 5, у женщин группы с заготовкой до 2000 мл аутоплазмы данный показатель был статистически значимо ниже на этом этапе, чем у пациенток двух других групп.
Рис. 5. Динамика концентрации эритроцитов на этапах исследования (критерий Краскела—Уоллиса; * — U-критерий Манна—Уитни).
Предоперационная заготовка аутоплазмы, возможно, способствует увеличению гемостатического потенциала, о чем свидетельствуют показатели протромбинового индекса (ПТИ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) у пациенток 1-й и 2-й групп перед операцией (табл. 9), статистически значимо отличающиеся от этих показателей у пациенток группы без заготовки аутоплазмы.
Таблица 9. Межгрупповой анализ динамики показателей коагулограммы (критерий Краскела—Уоллиса)
| Показатель | Группа 1-я (n=23) | Группа 2-я (n=36) | Группа 3-я (n=19) | p |
| ПТИ, % | ||||
| до операции | 102 (83; 108) | 99 (89; 108) | 88 (74; 99)* | 0,026 |
| после операции | 70 (62; 96) | 88 (77; 97) | 75 (70; 81)* | 0,043 |
| при выписке | 89 (78; 113) | 103 (87; 114) | 89 (71; 94)* | 0,03 |
| АЧТВ, с | ||||
| до операции | 28,7 (26,0; 29,5) | 28,6 (27,4; 30,3) | 30,0 (27,3; 32,5) | 0,141 |
| после операции | 29,4 (27,7;38,4) | 31,5 (28,2; 34,0) | 32,2 (27,8; 35,9) | 0,803 |
| при выписке | 28,1 (26,7; 31,9) | 30,2 (27,8; 31,9) | 33,2 (29,4; 34,9)* | 0,012 |
Примечание. * — p<0,05, U-критерий Манна—Уитни; ПТИ — протромбиновый индекс; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время.
У пациенток 3-й группы, которые не получали интраоперационно аутоплазму, отмечена более выраженная тенденция к гипокоагуляции и в послеоперационном периоде.
Осложнений, связанных с гемотрансфузиями, в 1-й и 2-й группах не было. У одной пациентки 3-й группы развилось острое повреждение легких (TRALI-синдром) после массивной трансфузии донорской плазмы.
Межгрупповых различий в сроках выписки из стационара после оперативного вмешательства не было (p=0,599, критерий Краскела—Уоллиса). Все пациентки, участвовавшие в исследовании, выписаны домой на 4—8-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Обсуждение
Бóльшая безопасность заместительной терапии компонентами аутокрови по сравнению с донорскими гемотрансфузиями обеспечивается отсутствием аллоиммунизации, исключением риска передачи трансмиссивных инфекций, уменьшением риска трансфузионных реакций и осложнений. Во многих областях хирургии применяют различные комбинации методов кровесбережения. Например, при выполнении кардиохирургических операций широко используют заготовку цельной аутокрови (Ю.К. Подоксенов и соавт., 2019) либо предоперационное аутоплазмодонорство в сочетании с реинфузией отмытых эритроцитов из раны и аппарата искусственного кровообращения (Н.А. Трекова и соавт., 2015) [21, 22]. В акушерской практике безопасность аутодонорства плазмы в объеме 500—700 мл, интраоперационной нормоволемической гемодилюции и аппаратной реинфузии аутоэритроцитов при операции кесарева сечения показана в ранее проведенных исследованиях [18, 19].
По данным зарубежных авторов, при выполнении органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты медиана кровопотери значительно превышает таковую при обычном кесаревом сечении и составляет 1500,0 (1000,0—2500,0) мл. Наиболее массивная кровопотеря отмечается у пациенток с инвазией плаценты в предлежащие органы и ткани, она достигает 3250,0 мл (2200,0—6000,0) [3, 9, 10]. В нашем исследовании объем кровопотери при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты составил 2407 (1116; 4045) мл, или 33,8 (15,1; 51,3)% ОЦК. При таком объеме кровопотери одной-двух заготовок аутоплазмы недостаточно для предупреждения донорских гемотрансфузий и трансфузионных осложнений. Проведенное исследование показывает возможности применения аутоплазмодонорства в объеме до 2000 мл у женщин во II—III триместрах беременности методом мембранного плазмафереза. Как отмечено и в более ранних работах (В.А. Воинов, 2010) [15], проведение процедур мембранного плазмафереза не повлияло на гемодинамические показатели матери, что позволило сохранить стабильность маточно-плацентарного кровотока и избежать отрицательного влияния на плод. Положительным качеством аутоплазмы, заготовленной в последние недели беременности, является ее более высокий гемостатический потенциал. Такая плазма эффективнее корригирует коагулопатию, развивающуюся при массивной кровопотере, что подтверждается статистически значимо более высокими показателями гемостаза в послеоперационном периоде у пациенток, получавших аутоплазму. Представленные результаты подтверждаются данными исследования M. Minatoguchi и соавт. (2016), которые говорят о том, что в замороженной плазме беременных женщин содержится значительно более высокая концентрация факторов свертывания по сравнению с плазмой небеременных [23].
Вместе с тем отмечено статистически значимое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов у женщин группы с предоперационной заготовкой до 2000 мл аутоплазмы как на предоперационном этапе, так и перед выпиской из стационара. Можно предположить, что объемные заготовки аутоплазмы способствуют истощению запасов железа у беременных в последние недели беременности, когда потребление его наиболее высоко. Это же может быть причиной и более медленного восстановления концентрации гемоглобина и эритроцитов в послеоперационном периоде, особенно после массивной кровопотери [19, 24]. По данным отечественных и зарубежных авторов, несмотря на отсутствие анемии перед донорством, к факторам риска развития дефицита железа относятся частота донаций компонентов крови, женский пол и молодой возраст [24, 25]. Все беременные пациентки получают препараты железа в составе мультивитаминных комплексов, но не всегда этого достаточно для покрытия возрастающих потребностей, так как 40% женщин имеют скрытые нарушения обмена железа до беременности [19]. Доказано, что в последние недели беременности происходит активный транспорт железа в составе трансферрина через плаценту из материнской сыворотки плоду. Концентрация ферритина в пуповинной крови значительно выше, чем в кровотоке матери, независимо от того, есть дефицит железа или нет. Высокое потребление железа сохраняется и в послеродовом периоде в связи с началом лактации [19, 24]. Таким образом, при проведении объемного предоперационного плазмодонорства у беременных пациенток с врастанием плаценты необходим более углубленный контроль маркеров обмена железа для уточнения выраженности дефицита железа и своевременной его коррекции. Необходимо отметить, что значительное снижение концентрации гемоглобина в предоперационном периоде и после операции у женщин группы с объемной заготовкой аутоплазмы не привело к каким-либо тяжелым осложнениям.
Заключение
Проведенное исследование показало, что, с одной стороны, у пациенток с врастанием плаценты при выполнении органосохраняющих операций, сопровождающихся массивной кровопотерей, предоперационная заготовка аутоплазмы в объеме 1500—2000 мл значительно снижает риск переливания донорской плазмы, а в 43,8% случаев позволяет полностью отказаться от ее использования. С другой стороны, объем заготовленной перед операцией аутоплазмы до 1000 мл не снижает риска донорских трансфузий и по объему интраоперационного использования донорской плазмы не отличается от группы без аутозаготовок.
Предоперационное аутоплазмодонорство во II и III триместрах беременности, выполненное методом мембранного плазмафереза с соблюдением режима заготовок (эксфузия не более 500 мл плазмы за сеанс и 7-дневные интервалы между сеансами), безопасно для матери и плода, поддерживает маточно-плацентарный и плодовый кровоток, не влияет на биохимические показатели и показатели гемостаза матери, предупреждает развитие тяжелых посттрансфузионных осложнений. Отмеченное снижение концентрации гемоглобина непосредственно перед операцией и перед выпиской в группе с заготовкой аутоплазмы в объеме 1500—2000 мл, вероятно, связано с истощением запасов железа. Полученные данные требуют дополнительного исследования и определения путей коррекции.
Проведение научного исследования «Безопасность и эффективность применения объемного аутоплазмодонорства при выполнении органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты» одобрено ЛЭК Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии», Протокол № 2/20/6 от 10 июня 2020 года.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Плахотина Е.Н., Кузовлев А.Н.
Сбор и обработка материала — Белоусова Т.Н., Куликов И.А., Павлютина К.М.
Статистический анализ данных — Белоусова Т.Н., Куликов И.А., Павлютина К.М.
Написание текста — Белоусова Т.Н., Куликов И.А.
Редактирование — Плахотина Е.Н., Кузовлев А.Н.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.