Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Баутин А.Е.

ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Замятин М.Н.

ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Потиевская В.И.

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия

Трембач Н.В.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(3): 5-24

Просмотров : 54

Загрузок : 7

Как цитировать

Заболотских И. Б., Баутин А. Е., Замятин М. Н., Лебединский К. М., Потиевская В. И., Трембач Н. В. Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология. 2019;(3):5-24. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190315

Авторы:

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Все авторы (6)

a:2:{s:4:"TEXT";s:107447:"

Принимая во внимание, что население Российской Федерации составляет около 150 млн человек, приблизительное ежегодное количество обширных вмешательств можно оценить в 5,7 млн. Безусловно, большинство этих операций проводятся у пациентов, относящихся к группе минимального риска развития кардиальных осложнений. Тем не менее у 30% больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и таким образом ежегодно около 1,5 млн операций в нашей стране проводятся у пациентов с повышенным риском развития кардиальных осложнений. Во всем мире частота развития осложнений при внесердечных операциях составляет от 7 до 11%, при риске летального исхода от 0,8 до 1,5%. Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех неблагоприятных периоперационных событий.

Частота встречаемости хронической сердечной недостаточности (ХСН) составляет 1% у пациентов в возрасте 50—59 лет и 10% в возрасте более 80 лет, при этом 80% пациентов, поступающих в стационар с диагнозом ХСН, — старше 65 лет. Вполне закономерно то, что ХСН является самым частым вариантом из сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов стационаров хирургического профиля. Сердечная недостаточность может в значительной степени утяжелить течение основного патологического процесса, по поводу которого больной был госпитализирован в хирургический стационар, поддерживая снижение перфузии органов и тканей, застой в малом и большом кругах кровообращения и провоцируя нарушения ритма сердца. При развитии декомпенсации с формированием синдрома малого сердечного выброса или кардиогенного отека легких сердечная недостаточность становится ведущим патологическим синдромом, определяющим прогноз пациента. Безопасное и эффективное анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия таких больных невозможны без грамотного применения базисной терапии ХСН и настойчивой профилактики ее декомпенсации.

Термины и определения

Острая сердечная недостаточность — термин, описывающий быстрое начало или прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительных лечебных мероприятий и обычно сопровождающееся неотложной госпитализацией.

Левожелудочковая недостаточность — состояние, обусловленное неспособностью левого желудочка переместить в аорту всю кровь, притекающую к нему из легочных вен, и характеризующееся застоем крови в малом круге кровообращения.

Правожелудочковая недостаточность — состояние, обусловленное неспособностью правого желудочка обеспечить адекватный транспульмональный кровоток при нормальном давлении наполнения и характеризующееся застоем в большом круге кровообращения.

Ортопноэ — (orthopnoe от греч. orthos — «прямой» и рnoe — «дыхание» — высокая степень одышки с вынужденным (полусидячим или сидячим) положением больного.

Кардиогенный отек легких — острое состояние, в основе которого лежит острая левожелудочковая недостаточность, вследствие которой происходят повышение давления в левом предсердии и патологическое накопление внесосудистой жидкости в легочной ткани и альвеолах, приводящее к снижению функциональных способностей легких.

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность — период течения ХСН, который характеризуется быстрым усугублением/появлением симптомов сердечной недостаточности, что требует экстренной госпитализации пациента и проведения интенсивной терапии.

Ремоделирование сердца — процесс изменения структуры, формы и функции камер сердца, инициируемый утратой части жизнеспособного миокарда или повреждающей перегрузкой, который обеспечивает вначале адаптацию сердца к изменившимся условиям, а затем его прогрессирующую функциональную неполноценность.

Сердечная астма — приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах вследствие функциональной неполноценности левых отделов сердца.

Фракция выброса левого желудочка — показатель, представляющий собой отношение ударного объема крови левого желудочка (ЛЖ) к его конечному диастолическому объему, выраженное в процентах.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром с набором типичных симптомов (нехватка воздуха, отеки, быстрая утомляемость). Это может сопровождаться повышением давления в центральных венах, наличием хрипов в легких и периферических отеков, причиной которых являются структурные или функциональные повреждения сердца, ведущие к снижению сердечного выброса и/или повышению давления в полостях сердца в покое или при функциональной нагрузке. Данное определение ограничивает понимание сердечной недостаточности только теми случаями, когда симптомы сердечной недостаточности ясно заметны (P. Ponikowski, A. Voors, S. Anker, 2016).

Пациенты, у которых имеется сердечная недостаточность, получающие или не получающие специфическую терапию, называются пациентами с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в том случае, если признаки СН обнаруживаются у них в течение некоторого времени. Пациент, получающий специфическую терапию, состояние которого остается неизменным в течение, по крайней мере, 1-го месяца, называется «стабильным». Если у пациента со стабильным течением ХСН возникают признаки ухудшения состояния, то такой пациент называется «декомпенсированным», и это может случиться как внезапно, так и постепенно. Для коррекции состояния такого пациента часто требуются стационарное лечение и интенсивная терапия. Такое клиническое течение является вариантом острой сердечной недостаточности (ОСН). Вновь возникшая (de novo) СН может развиться остро, как следствие, например, инфаркт миокарда (ОИМ), такая клиническая ситуация представляет собой вариант ОСН. Вновь возникшая СН может развиваться подостро, как следствие, например, дилатационной кардиомиопатии.

Острая сердечная недостаточность — термин, описывающий быстрое начало или прогрессирование симптомов сердечной недостаточности. Это угрожающее жизни состояние, требующее незамедлительных лечебных мероприятий и обычно сопровождающееся неотложной госпитализацией. Это определение острой сердечной недостаточности представлено в современном международном руководстве Европейского общества кардиологов (2016) (P. Ponikowski, A. Voors, S. Anker, 2016). Однако, по нашему мнению, целям и задачам рекомендаций по периоперационному ведению пациентов с сердечной недостаточностью более соответствует определение, данное в рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2012 г. Согласно указанному документу, острая сердечная недостаточность — быстроразвивающийся симптомокомплекс, вызванный нарушениями функций сердца. Эти нарушения могут быть связаны с систолическими и диастолическими расстройствами, аритмиями, чрезмерными пред- и постнагрузкой. Острая сердечная недостаточность может быть как первым проявлением серьезной патологии сердца, так и результатом декомпенсации хронической сердечной недостаточности (P. Ponikowski, A. Voors, S. Anker, 2016).

1.2. Этиология и патогенез

К развитию ХСН может приводить широкий спектр кардиальных и внекардиальных патологических процессов. Тем не менее по механизму все этиологические факторы можно разделить на нарушающие опорожнение желудочков в систолу (систолическая СН вследствие снижения сократимости или повышения постнагрузки) или нарушающие наполнение желудочков в диастолу (диастолическая СН вследствие расстройств расслабления стенок или увеличения их жесткости).

Систолическая ХСН наиболее характерна для пациентов среднего возраста (чаще мужчин). При данном виде сердечной недостаточности способность пораженного желудочка выталкивать кровь снижена либо из-за нарушенной сократимости, либо вследствие увеличения постнагрузки. К основным причинам систолической ХСН относят: ИБС, дилатационную кардиомиопатию (ишемического и неишемического генеза), а также состояния, связанные с хронической перегрузкой давлением (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь) и хронической перегрузкой объемом (недостаточность клапанов, врожденные пороки сердца). Нередко развитию систолической ХСН способствуют некардиальные факторы: анемия, артериовенозные фистулы, тяжелый гипертиреоидизм, сепсис и др. Причинами поражения миокарда с последующим развитием систолической дисфункции могут быть различные эндогенные и экзогенные интоксикации.

Диастолические нарушения, приводящие к ХСН, могут иметь функциональный характер (например, при ишемии миокарда), однако чаще связаны с морфологическими изменениями при выраженной гипертрофии миокарда или развитии так называемой рестриктивной кардиомиопатии. При этой форме ХСН сохранена фракция выброса и в большинстве случаев нет выраженного снижения сердечного выброса (за исключением случаев рестриктивной кардиомиопатии). Клиническая картина в первую очередь определяется застоем в малом круге при поражении левого желудочка или в большом круге при диастолической дисфункции правого желудочка.

Влияние сердечной недостаточности на гемодинамику принято рассматривать с точки зрения наличия двух компонентов — направленного вперед, характеризующегося снижением сердечного выброса и направленного назад (застойный), ведущего к повышению давления в отделах сердечно-сосудистой системы, предшествующих пораженным левому или правому желудочкам. Проявлением направленного вперед компонента становится снижение перфузии (объемный кровоток на единицу массы) органов и тканей. Застойный компонент патогенеза левожелудочковой недостаточности связан с повышением конечного диастолического давления левого желудочка (КДД ЛЖ) как при систолической, так и при диастолической дисфункции Л.Ж. Увеличение КДД ЛЖ приводит к ретроградному росту давления в левом предсердии и венозной части русла малого круга, что вызывает развитие легочной гипертензии второго типа (иногда ее называют венозной или посткапиллярной). Длительное существование легочной венозной гипертензии вызывает дисфункцию эндотелия капиллярного русла малого круга и появление вазоспастического артериального компонента. Этот этап эволюции легочной гипертензии при ХСН значим не только увеличением ДЛА, но и выраженным повышением постнагрузки для правого желудочка с формированием его систолической дисфункции. В соответствии с описанным механизмом, левожелудочковая сердечная недостаточность с течением времени трансформируется в бивентрикулярную, сопровождающуюся застоем в большом круге кровообращения.

1.3. Эпидемиология

По данным Европейского общества кардиологов (ESC), среди населения Европы ХСН имеется не менее чем у 14 млн человек. К 2050 г. по сравнению с 2010 г. ожидается увеличение ее распространенности еще на 60%, в основном за счет старших возрастных групп (P. Ponikowski, A. Voors, S. Anker, 2016). Результаты выборочных российских исследований дают основание считать, что сердечной недостаточностью в России страдают около 7 млн человек, а количество новых пациентов ежегодно увеличивается на 170 тыс.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Класс 9. Болезни системы кровообращения:

I50 Сердечная недостаточность;

I50.0 Застойная сердечная недостаточность. Болезнь сердца застойного характера. Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности);

I50.1 Сердечная астма. Левосторонняя сердечная недостаточность. Отек легкого.

I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная.

Правожелудочковая недостаточность в МКБ-10 отдельно не перечисляется.

1.5. Классификация сердечной недостаточности

Современная классификация сердечной недостаточности основана на учете фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и предполагает наличие трех типов (ХСН рус.).

— СН с сохраненной ФВЛЖ (СН-сФВ), при этом типе ФВЛЖ ≥50%;

— СН со средними значениями ФВЛЖ (СН-срФВ), в этих случаях ФВЛЖ от 40 до 49%;

— СН со сниженной ФВЛЖ (СН-нФВ), ФВЛЖ менее 40%.

Диагностические критерии для этих типов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Определение С.Н. с сохраненной (СН-сФВ), средней (СН-срФВ) и сниженной (СН-нФВ) фракцией выброса левого желудочка Примечание. ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек. Диагностически значимые показатели концентрации натриийуретических пептидов: BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл.

Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (The Criteria Committee of the New York Heart Association — NYHA) используется для того, чтобы описать тяжесть симптомов и переносимость физической нагрузки (табл. 2).

Таблица 2. Функциональная классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA)

Классификация ХСН (табл. 3),

Таблица 3. Классификация ВНОК—ОССН, 2003 г.
предложенная Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 г., предусматривает объединение классификации ХСН по стадиям (классификация Стражеско-Василенко (1935) и ФК (по NYHA). Выставление в диагнозе не только стадии, но и функционального класса позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного. Такой подход рационален, поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с функциональным классом (переносимостью физической нагрузки).

1.6. Стратификация периоперационного риска при сердечной недостаточности

Стратификация риска пациентов с сопутствующей ХСН осуществляется по общим правилам определения кардиоваскулярного риска при некардиальных хирургических операциях, отраженных в международных рекомендациях (S. Kristensen, 2014). В соответствии с современными требованиями оценка риска должна носить комплексный характер и учитывать клинические факторы, риск, связанный с собственно хирургическим вмешательством и общее состояние пациента, оцененное по показателю толерантности к физической нагрузке (S. Kristensen, 2014).

Клинические факторы риска некардиальных хирургических операций (S. Kristensen, 2017):

— ИБС (стенокардия и/или предшествующий инфаркт миокарда);

— сердечная недостаточность;

— инсульт или транзиторная ишемическая атака;

— почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови >170 мкмоль/л (2 мг/дл) или клиренс креатинина <60 мл/(мин ·1,73 м2);

— сахарный диабет, требующий инсулинотерапии.

Операции по степени риска развития кардиальных осложнений подразделяются на вмешательства высокого, промежуточного и низкого риска (см. табл. 3).

Совокупность указанных выше факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга. Подробно стратификация периоперационного кардиоваскулярного риска рассмотрена в разделе 2.5, а также в указанных выше международных клинических рекомендациях (S. Kristensen, 2014).

1.7. Актуальность клинических рекомендаций

Клинические рекомендации посвящены вопросам периоперационного ведения пациентов с ХСН. Рассмотрены особенности стратификации риска периоперационных кардиальных осложнений, объем диагностических мероприятий сопутствующей ХСН, а также изложены принципы ведения как интраоперационного, так и раннего послеоперационного периодов.

Актуальность представленных рекомендаций связана с несколькими обстоятельствами. Во-первых, с высокой клинической значимостью сопутствующей ХСН, ее возможным влиянием на непосредственные и отдаленные результаты некардиохирургических вмешательств. Во-вторых, настоящие рекомендации актуальны вследствие высокой распространенности ХСН, достигающей 10% в группе населения старше 70 лет [14—17]. Наконец, чрезвычайно значимой проблему периоперационного сопровождения пациентов с ХСН делают как сохраняющаяся тенденция к увеличению возраста больных, так и характерный для последних десятилетий рост числа выполняемых некардиохирургических вмешательств.

1.8. Область применения

Настоящие рекомендации распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам с ХСН в периоперационном периоде в условиях стационара.

1.9. Цель и структура рекомендаций

Цель разработки и внедрения настоящих рекомендаций — улучшение качества оказания медицинской помощи в периоперационный период у пациентов сопутствующей ХСН.

Задачи ра зработки и внедрения:

— совершенствование методов коррекции сердечной недостаточности в периоперационный период;

— повышение безопасности пациентов с сердечной недостаточностью при выполнении некардиохирургических вмешательств;

— улучшение непосредственных и отдаленных результатов некардиохирургических вмешательств у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью;

— обеспечение доступности оказания медицинской помощи населению в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Структура настоящих клинических рекомендаций представлена общим разделом, разделами, посвященными диагностике и лечению стабильной ХСН и ее декомпенсации в дооперационный период, разделом, содержащим данные о предоперационной оценке риска, разделом, описывающим подходы к сопровождению пациента с ХСН во время операции и в ранний послеоперационный период. Рекомендации содержат сведения по оценке качества оказания медицинской помощи пациентам с ХСН, а также алгоритмы, помогающие врачу-анестезиологу правильно реализовать предложенные подходы.

2. Диагностика. Предоперационное обследование пациента с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью

На этапе предоперационной подготовки пациента перед плановым вмешательством особенно важна роль консультации терапевта и/или кардиолога. На основе выполненного обследования эти специалисты проводят оценку выраженности проявлений сердечной недостаточности и связанных с ней периоперационных рисков. Учитывая то, что ИБС значительно ухудшает прогноз пациентов с сердечной недостаточностью и является дополнительным фактором риска развития периоперационных осложнений, при дооперационном обследовании особое внимание уделяется выявлению этого заболевания и его связи с симптомами ХСН. Полученные данные служат основой для принятия решения о возможности выполнения плановой операции или о необходимости дообследования, кроме того, результаты предоперационной оценки пациента влияют на определение тактики медикаментозной подготовки к предстоящему вмешательству. Предоставленные ниже подходы к дооперационному обследованию пациента с ХСН основаны на Международных документах, в том числе на рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению сердечной недостаточности (2016) (Рекомендации ESC) и рекомендациях Европейского общества кардиологов по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и сопровождению пациентов перед некардиохирургическими вмешательствами (S. Kristensen, 2014).

2.1. Жалобы и анамнез

На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на наличие хронической сердечной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) (J. Kelder et al., 2011).

Комментарии. Ключевыми моментами при опросе пациента должны быть сведения о клинических проявлениях сердечной недостаточности, таких как одышка при физической нагрузке и в покое, приступы удушья, появление отеков. Чрезвычайно важно определить динамику этих симптомов и факт перенесенных случаев декомпенсации клинического состояния. При беседе с пациентом внимание должно быть уделено используемой терапии ХСН с оценкой ее эффективности. Опрос позволяет получить информацию о возможной этиологии сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность является необычной находкой, если у пациента нет специфического анаменеза с указанием, например, на перенесенный ОИМ или острый миокардит. При сборе анамнеза необходимо учитывать социальные, культурные и интеллектуальные особенности пациента, степень его осведомленности о состоянии своего здоровья и получаемой терапии.

Примерный спектр вопросов, которые следует задать пациенту, включает следующие (M. Roizen, 2009):

— Какова самая энергичная деятельность, которую Вы могли выполнить в течение последних 3 нед?

— Как далеко Вы прошли на прошлой неделе, не останавливаясь?

— Вы можете идти целый квартал, не останавливаясь?

— Когда Вы просыпаетесь, Вас беспокоит одышка?

— Вас беспокоит одышка при подъеме на один лестничный пролет или после ходьбы на короткое расстояние?

— Способны ли Вы идти по лестнице с той же самой скоростью, что и 5 лет назад?

— Вы можете подняться на 2 лестничных марша, неостанавливаясь?

— Был ли у Вас сердечный приступ, Вы когда-либо лечились от возможного сердечного приступа?

— Отмечаете ли Вы перебои в работе сердца, боли, тяжесть, скованность в груди?

— У Вас была операция на легких или сердце?

— Были ли у Вас когда-либо отеки на нижних конечностях?

— Рекомендовал ли Ваш доктор соблюдать диету или заниматься физкультурой, чтобы корригировать высокое кровяное давление?

— Находились ли Вы в ОРИТ, палате кардиологической интенсивной терапии?

— Были у Вас обмороки или предобморочные состояния за последний год? Почему?

— Вы принимаете мочегонные, препараты для лечения или профилактики высокого артериального давления?

— Вы в настоящее время употребляете препараты калия, антикоагулянты?

— Принимали ли Вы антибиотики перед лечением у стоматолога?

— Симптомы С.Н. часто не специфичны и плохо помогают провести дифференциальную диагностику между СН и другими патологическими состояниями. Подразделение симптомов и признаков сердечной недостаточности по специфичности представлено в табл. 4 (J. Kelder).

При определении функционального класса ХСН рекомендуется использовать классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), представленную в табл. 2.

2.2. Физикальное обследование

Рекомендуются наружный осмотр и аускультация сердца и легких пациента, у которого возможно повреждение клапанного аппарата сердца.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) (J. Kelder, et al., 2011).

Комментарии. Осмотр пациента позволяет обнаружить признаки недостаточности кровообращения с застоем в большом круге. При аускультации легких могут быть подтверждены проявления гиперволемии малого круга. Аускультация сердца позволяет сделать предварительное заключение о возможном повреждении клапанного аппарата, ассоциированном с сердечной недостаточностью (например, относительной недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов).

Такие признаки, как расширение яремных вен и смещение верхушечного толчка, достаточно специфичны для сердечной недостаточности (см. табл. 4).

Таблица 4. Симптомы и признаки, типичные для сердечной недостаточности
Следует помнить о том, что симптомы и признаки СН могут быть особо трудно определяемы и интерпретируемы у пациентов с избыточной массой тела и больных пожилого возраста (J. Kelder).

2.3. Лабораторная диагностика

— Исследование концентрации натрийуретических пептидов (НУП) в плазме крови рекомендовано для пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска с целью оценки функции левого желудочка.

Уровень убедительности рекомендаций, А (уровень достоверности доказательств I) (B. Biccard, 2012; S. Rajagopalan, 2011; R. Rodseth, 2014).

— Исследование концентрации натрийуретических пептидов (НУП) в плазме крови может быть выполнено у пациентов с ХСН, которым планируется выполнение некардиохирургических вмешательств промежуточного или высокого риска для определения риска развития неблагоприятных событий в периоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств А) (R. Rodseth, 2008; S. Moonesinghe, 2013; R. Rodseth, 2014).

Комментарии. Предоперационная концентрация НУП строго коррелирует с риском развития обусловленных сердечной недостаточностью периоперационных осложнений и летальности (B. Biccard, 2012; S. Rajagopalan, 2011). Дополнительное измерение концентрации НУП в послеоперационном периоде значимо улучшает стратификацию риска послеоперационной летальности и развития нефатального инфаркта миокарда в отдаленном периоде (R. Rodseth, 2008). Верхний предел нормального интервала концентрации натрийуретического пептида B-типа (BNP) составляет 35 пг/мл, а для N-терминального pro-BNP (NT-proBNP) эта граница интервала составляет 125 пг/мл.

— У пациентов сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) (не требует доказательной базы в соответствии с S. Kristensen, et al., 2014).

Комментарии. Длительно существующая сердечная недостаточность может привести к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и потребует предоперационного скрининга.

2.4. Инструментальные методы

Выполнение ЭКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) (R. Jeger, et al, 2006).

Комментарии. Патологические изменения ЭКГ повышают возможность постановки диагноза сердечной недостаточности. Однако методика обладает низкой специфичностью. Некоторые изменения на ЭКГ могут говорить о предполагаемой этиологии СН (например, ОИМ). Кроме того, данные ЭКГ могут повлиять на терапию, например, потребовать назначения антикоагулянтов при фибрилляции предсердий (ФП) или установки кардиостимулятора при брадикардии, ресинхронизирующей терапии, расширенном комплексе QRS. СН не характерна для пациентов с полностью нормальной ЭКГ (чувствительность метода приближается к 90%).

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) должна быть выполнена пациентам с известной или предполагаемой ХСН перед операциями промежуточного и высокого риска для оценки функции левого желудочка.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) (A. Kazmers, 1988; K. Healy, 2010).

Комментарии. ЭхоКГ дает немедленную информацию о размере камер сердца, их объемах, систолической и диастолической функции/дисфункции, толщине стенок сердца, функции клапанов сердца и наличии легочной гипертензии. Эта информация критически важна для постановки диагноза и назначения наиболее подходящего лечения.

Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) не требуется в рутинной практике для предоперационной диагностики С.Н. Однако это исследование может быть очень ценным при наличии у пациента повреждений клапанного аппарата или врожденного порока сердца (ВПС), предполагаемой диссекции аорты, подозрений на инфекционный эндокардит. ЧПЭхоКГ необходима для того, чтобы исключить наличие тромбов в полостях сердца при ФП, по поводу которой планируется кардиоверсия.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченное значение в установлении диагноза С.Н. Это исследование может быть полезно для поиска альтернативного патологического состояния, связанного с поражением легких, для объяснения клинической картины (например, новообразования легких или поражения легочного интерстиция). В то же время рентгенограмма органов грудной клетки может продемонстрировать венозный застой в легких или кардиогенный отек легких, поэтому это исследование более информативно при декомпенсации ХСН.

Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе для пациентов с ХСН.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) (не требует доказательной базы в соответствии с S. Kristensen, et al., 2014; G. Montalescot, et al., 2013).

Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана в случаях стенокардии III—IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств C) (K. Hammermeister, et al., 1979; M. Mock, et al., 1982; D. Mark, et al., 1994).

Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) (S. Mehta, 2009; P. Sorajja, 2010).

Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми для пациентов с ХСН, коронарография показана как в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А) (E. Boersma, 1996; E. Boersma, 2006).

Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии может быть выполнена в случаях несоответствия определенного при эхокардиографии расчетного давления в легочной артерии степени тяжести сердечной недостаточности.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (уровень достоверности доказательств В) (C. Barnett, et al., 2012).

2.5. Оценка риска кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Принимая во внимание то, что сердечная недостаточность сама по себе является предиктором риска развития кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах (S. Kristensen, et al., 2014; L. Fleisher, et al., 2014), необходимо учитывать значительное влияние на этот риск дополнительных факторов. К таковым относятся собственно патологический процесс, ставший причиной повреждения миокарда (ИБС, миокардит, нарушения клапанного аппарата и т. д.), выраженность ассоциированных нарушений сердечно-сосудистой системы (аритмий, легочной гипертензии, относительной недостаточности МК и/или ТК) и связанных с ними повреждений внутренних органов. В соответствии с современными представлениями (B. Hammill, 2008; S. Kristensen, et al., 2014; L. Fleisher, et al., 2014), сами по себе некардиохирургические вмешательства характеризуются различным риском развития кардиальных осложнений (см. табл. 5).

Таблица 5. Оценка риска хирургического вмешательства
Совокупность указанных факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дообследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга.

Перед выполнением внесердечных операций высокого риска у пациентов с диагностированной либо весьма вероятной сердечно-сосудистой патологией должна быть проведена оценка кардиологического риска с привлечением консилиума врачей различных специальностей.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств В) (H. Fletcher, 2013).

Первоначально необходимо определить, является ли состояние пациента клинически нестабильным, что делает невозможным выполнение плановых некардиохирургических вмешательств, поскольку требует дообследования и/или проведения лечебных мероприятий.

Плановое некардиохирургическое вмешательство откладывается при впервые возникшей сердечной недостаточности II ФК по NYHA и выше у пациента, не получающего терапию, быстро прогрессирующей сердечной недостаточности, а также ХСН IV ФК по NYHA.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В) (L. Fleisher, et al., 2007).

Для пациентов с впервые диагностированной СН предпочтительно, чтобы выполнение хирургической операции промежуточного или высокого риска было отложено на срок не менее 3 мес с момента начала терапии СН, для возможности подбора дозы препаратов до максимально эффективной и потенциального достижения улучшения функции ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) (J. Upshaw, 2013).

При операциях на аорте и магистральных артериях, которые относятся к вмешательствам высокого риска развития кардиальных осложнений (см. табл. 5) у пациентов с сопутствующей ХСН, риск неблагоприятных событий можно снизить, выполнив менее инвазивные и травматичные эндоваскулярные процедуры (баллонная ангиопластика, стентирование) вместо открытых. При этом следует принимать во внимание потенциальный компромисс между благоприятными краткосрочными исходами в связи с меньшим количеством осложнений и степенью эффективности результатов лечения в средне- и долгосрочной перспективе (S. Bauer, 2010; G. Antoniou, 2013; S. Kristensen, et al., 2014).

По сравнению с открытыми операциями, лапароскопические менее травматичны и реже вызывают парез кишечника. Это уменьшает болевые ощущения, улучшает дыхательную функцию, снижает количество осложнений со стороны брюшной стенки и позволяет избежать выраженного смещения объема жидкости в просвет кишечника благодаря сохранению моторики последнего (K. Holte, 2000). Указанные преимущества

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail