Хороненко В.Э.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Мандрыка Е.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 125284, Москва, Россия

Баскаков Д.С.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 125284, Москва, Россия

Суворин П.А.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, 125284, Москва, Россия

Адъювантная кардиопротекция в торакальной онкохирургии

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(1): 35-43

Просмотров : 43

Загрузок : 2

Как цитировать

Хороненко В. Э., Мандрыка Е. А., Баскаков Д. С., Суворин П. А. Адъювантная кардиопротекция в торакальной онкохирургии. Анестезиология и реаниматология. 2019;(1):35-43. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901135

Авторы:

Хороненко В.Э.

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

Торакальная онкохирургия характеризуется высокой степенью травматичности и обширностью оперативных вмешательств, связанных с манипуляциями на жизненно важных органах, обеспечивающих дыхание и кровообращение. В то же время функциональные резервы большинства онкологических больных в той или иной степени снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адъювантной химио- и/или лучевой терапии. Все это диктует необходимость надежной анестезиологической защиты от операционной травмы при минимизации влияния анестезии на жизненно важные функции.

В современной анестезиологии проблеме кардиопротекции уделяется все большее внимание. Подобный интерес обусловлен в первую очередь глобальным увеличением продолжительности жизни населения и, как следствие, появлением все большего числа пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также прогрессом в современной хирургии, внедрением новых техник и методик оперативных вмешательств, возникновением новых шкал оценки риска выполнения тех или иных инвазивных манипуляций. Дополнительные кардиальные риски при торакальных операциях, как известно, объясняются анатомо-топографическими взаимоотношениями органов грудной полости: сердца, легких, тимуса, магистральных сосудисто-нервных пучков; таким образом, имеются определенные технические сложности при данной локализации оперативных вмешательств, ведь малейшие изменения в работе комплекса «сердце—легкие» могут повлечь за собой необратимые последствия [1].

К основным видам кардиальной патологии после торакальных операций следует отнести возникновение аритмий [2], ишемические изменения или инфаркт миокарда (ИМ), сердечную недостаточность, отек легких, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) [3]. При этом частота возникновения нарушений ритма, как самого распространенного осложнения, составляет от 10 до 20% при проведении лобэктомии и до 40% и более после пневмонэктомии [4]. Частота развития транзиторных ишемических изменений на электрокардиограмме (ЭКГ), по данным некоторых исследований, отмечена в 3,8% случаев, а ИМ — в 1,2% случаев. Наиболее достоверными предикторами ишемических событий служили снижение толерантности к физической нагрузке и гипотензия на интраоперационном этапе [5]. В обзоре литературы по возникновению ИМ после торакотомии C. Herrington и соавт. [6] указывают на частоту ИМ как причины смерти от 2,1 до 21%. Вместе с тем частота возникновения ИМ варьируется от низкой (0,13%) у пациентов без сердечно-сосудистой патологии в анамнезе до умеренной (2,8—17%) у пациентов с ИМ в анамнезе. Примечательно, что, несмотря на инвазивные средства мониторинга, продолжение терапии для коррекции сопутствующей патологии и снижение объема инфузии, никакой взаимосвязи между применением существующих методик анестезии, продолжительностью операции и возникновением интраоперационной ишемии миокарда не выявлено. Авторы рекомендуют постоянный мониторинг состояния пациентов с высоким риском развития осложнений как минимум в течение 3 дней после проведения оперативного вмешательства, поскольку возникновение послеоперационного ИМ влечет за собой высокую смертность от 32 до 70%.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Американской коллегии кардиологии (American College of Cardiology), торакальная хирургия относится к видам оперативных вмешательств высокого риска [7, 8]. Проведение коронароангиографии показано при наличии выраженной клинической картины ишемии (нестабильная стенокардия, декомпенсированная сердечная недостаточность, гемодинамически значимые нарушения ритма или тяжелый стеноз клапанов). При наличии умеренных симптомов ишемии решение о процедуре коронароангиографии принимается на основании результатов неинвазивных методов исследования. Методом выбора для пациентов с ишемической болезнью сердца, направленных для проведения торакальных хирургических вмешательств, может стать стресс-эхокардиография с использованием добутамина (применение аденозина или дипиридамола ограничено у пациентов с наличием эпизодов бронхоспазма) [9].

Шкалы оценки риска периоперационных кардиальных осложнений в некардиальной хирургии: современное состояние

За последние десятилетия предложено множество шкал оценки клинического риска, каждая из которых базируется на мультивариантном анализе многочисленных обсервационных исследований. Таким образом, собраны данные по частоте возникновения кардиальных осложнений и смертности от них среди пациентов, перенесших некардиальные хирургические вмешательства [10]. Хорошо известны достоинства и недостатки классических шкал, предложенных T. Lee и соавт. [11] (Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска, RCRI), L. Goldman [12], A. Detsky [13]. Индекс RCRI, используемый с 1999 г., создан для оценки вероятности возникновения 5 кардиальных осложнений: послеоперационного ИМ, отека легких, фибрилляции желудочков или остановки сердца, а также полной поперечной блокады. Среди 2893 пациентов, отнесенных к группе исследования, тяжелые кардиальные осложнения наблюдались у 56 (2%). Индекс Lee содержит 5 независимых детерминант возникновения периоперационных кардиальных событий: анамнез ишемической болезни сердца, анамнез сердечно-сосудистой патологии, наличие сердечной недостаточности, инсулинзависимый сахарный диабет и хроническая почечная недостаточность (повышение уровня креатинина >2 мг/дл или >176,8 мкмоль/л). Шестым фактором риска возникновения периоперационных кардиальных событий, включенным в данный перечень, стало проведение хирургического вмешательства высокого риска. Все факторы в равной степени (каждый — по 1 баллу) определяют риск пациента по шкале осложнений: очень низкий (класс I, риск составляет 0,4%), низкий (класс II, риск — 0,9%), промежуточный (класс III, риск — 6,6%) или высокий (класс IV, риск ≥11%). Однако пациенты, включенные в RCRI, не могут быть рассмотрены в группе промежуточного риска, которая обычно включает пациентов без ишемической болезни сердца, поскольку набор проводился преимущественно среди пациентов, которым выполнены ортопедические (35%), сосудистые (21%) или торакальные оперативные вмешательства. Более того, некоторые исследования показали, что индекс Lee имеет недостаточную предсказательную ценность среди пациентов с множественными факторами риска [14]. Систематический обзор 24 исследований, суммарно включивших более 790 000 пациентов, выявил, что индекс Lee в достаточной степени предсказывает кардиальные осложнения у пациентов высокого риска по сравнению с пациентами промежуточного и низкого риска при проведении некардиальных вмешательств, однако не является статистически значимым при выполнении сосудистых хирургических вмешательств, а также в предсказании летальных исходов [15].

Чуть позднее, на основании обсервационного исследования, проведенного в 2007 г. Американской коллегией хирургов (ACS), предложен новый индекс оценки периоперационных рисков. Создана база данных с информацией о 211 410 пациентах из 250 больниц (база данных Национальной программы улучшения качества хирургической помощи, NSQUIP) [16]. У 1371 (0,65%) больного этой группы зарегистрированы периоперационный ИМ либо остановка сердца. С применением метода мультивариантной логистической регрессии выявлены 5 предикторов периоперационного ИМ или остановки сердца: вид хирургического вмешательства, функциональный статус пациента (независимый/зависимый), повышение уровня креатинина в плазме крови, оценка функционального статуса по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [17] и пожилой возраст. Данная шкала риска показала свою состоятельность на 257 385 случаях, проанализированных в 2008 г. с весьма схожими результатами (площадь под ROC-кривой составила соответственно 0084 и 0087). Вместе с тем при применении индекса Lee к данным Национальной программы улучшения качества хирургической помощи в 2008 г., предсказательная способность данного индекса оказалась значительно ниже (площадь под ROC-кривой 0,747). Модель ступенчатого логистического регрессионного анализа показала, что в ряду нехирургических факторов основными показателями исхода были полностью зависимый функциональный статус пациента либо его частичная зависимость, а также повышенный уровень креатинина плазмы крови (>1,5 мг/дл (>132,6 мкмоль/л). Данный калькулятор риска доступен в Интернете в формате интерактивного бланка, позволяющего лечащему врачу после ввода данных пациента рассчитать ожидаемую вероятность угрожающих сердечно-сосудистых событий [18].

Международное проспективное исследование VISION (когортный анализ сосудистых событий у пациентов, подвергшихся некардиальным хирургическим вмешательствам) проведено с участием 15 065 пациентов старше 45 лет, перенесших некардиальное вмешательство в условиях стационара, для оценки наличия у них нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы [19]. Повреждение миокарда после некардиальных хирургических вмешательств (MINS — Myocardial Injury after Noncardiac Surgery) определено как прогностически значимая ишемия, установленная по пиковому значению тропонина Т ≥0,04 мкг/л в течение 3 дней после операции. Пациенты с повышенным значением тропонина Т оценены на предмет наличия признаков ишемии миокарда (например, клинические симптомы или вновь возникшие изменения на ЭКГ). Обнаружено, что для пациентов 75 лет и старше подъем сегмента ST, впервые выявленная блокада левой ножки пучка Гиса или ишемические изменения передней области миокарда на ЭКГ являются независимыми предикторами смертности среди всех пациентов, перенесших MINS. Прогностическая шкала 30-дневной летальности вследствие MINS включает следующие параметры: возраст 75 лет и старше (1 балл), подъем сегмента ST либо впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса (2 балла), ишемические изменения передней области миокарда на ЭКГ (1 балл). У пациентов с суммой баллов 0 ожидаемая 30-дневная летальность составляет 5,2%, у пациентов, имеющих 1 балл, — 10,2%, 2 балла — 19%, 3 балла — 32,5%, 4 балла — 49,8%.

Биомаркеры повреждения миокарда в оценке периоперационного риска развития осложнений

В общеклинической практике и особенно в кардиологии для оценки риска развития неблагоприятных последствий и планирования ведения отягощенных пациентов используют такие сердечные биомаркеры, как высокочувствительный кардиальный тропонин Т (hs-cTnT) и N-конечный предсердный натрийуретический пептид (NT-proBNP) [20, 21]. В исследовании, выполненном M. Kopec и соавт. [23], установлено, что определение hs-cTnT улучшает прогнозирование периоперационных рисков. Целью схожего исследования было выявить, увеличивает ли повышение NT-proBNP и hs-cTnT точность стандартных шкал периоперационных осложнений и оценки функционального статуса больного, таких как RCRI или ASA, в отношении прогноза послеоперационного ИМ. В исследование включены пациенты с высоким риском развития неблагоприятных явлений: многие из них страдали ишемической болезнью сердца либо имели высокий риск ее развития за счет комбинации различных факторов (сахарный диабет, гипертония, заболевания почек, перенесенный инсульт и т. д.). Таким образом, неудивительно, что большинство из них в предоперационном периоде также имели повышенный уровень NT-proBNP либо hs-cTnT. В начале исследования представлялось не совсем ясным, будет ли повышение обоих сердечных биомаркеров сочетанным. В процессе проведения исследования определена корреляционная связь 0,54, при этом у многих пациентов отмечено изолированное повышение уровня NT-proBNP либо hs-cTnT, что указывало на преимущественно различные подгруппы пациентов [23—25].

В течение многих лет для стратификации пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью применяется оценка уровня BNP и NT-proBNP [19]. По результатам многочисленных исследований, повышение BNP и NT-proBNP в некардиальной хирургии приводило к увеличению риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений [20, 26, 27]. В настоящее время высокочувствительные сердечные тропонины позволяют обнаружить повреждение миокарда при стертой клинической картине ишемии [21, 28], а исходный уровень hs-cTn является надежным предиктором кардиальных осложнений и смертности в общей популяции [15, 29]. Выявлено также, что продолжительность пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии имеет корреляционную связь с уровнем BNP и тропонина I [30]. Некоторые исследователи [22, 31] утверждают, что изолированное повышение уровня hs-cTnT может свидетельствовать не только о риске развития послеоперационного повреждения миокарда, но также указывает и на неблагоприятный прогноз в отношении смертности в отдаленный период времени.

Адъювантные средства для кардиопротекции

β-адреноблокаторы. В генезе периоперационных кардиальных осложнений важную роль играет хирургический стресс, поскольку посредством активизации симпатической нервной системы он способствует повышению плазменных концентраций катехоламинов [32]. Подобные эффекты, как известно, ведут к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, что может предрасполагать к развитию эпизодов ишемии миокарда, особенно у лиц с исходно сниженными резервами коронарного кровотока [33]. Многочисленные недавно проведенные исследования [34—36] призваны оценить эффективность и безопасность использования β-адреноблокаторов для профилактики кардиальных осложнений, но их результаты оказались противоречивыми. Механизм кардиопротективного действия β-адреноблокаторов, как известно, основан на ограничении максимальной частоты сердечных сокращений на травматичных этапах операции и в раннем послеоперационном периоде, при этом их применение увеличивает риск интраоперационной гипотензии. Самое масштабное из данных исследований, Международное исследование возникновения ишемии в периоперационный период (POISE), помогло установить, что применение β-адреноблокаторов статистически значимо снижает риск послеоперационного ИМ, однако сопровождается увеличением общей смертности за счет резкого роста количества инсультов [36]. Вместе с тем практическая значимость этого исследования в настоящее время сомнительна, поскольку количество примененных β-адреноблокаторов не учтено [37]. В сочетании с продленной грудной эпидуральной анестезией послеоперационное применение β-адреноблокаторов позволяет снизить частоту фибрилляции предсердий при торакальных операциях в 2,8 раза [38, 39]. Пациенты, получающие данную группу препаратов, должны продолжить их прием в периоперационный период [40, 41], однако пациенты с зафиксированной с помощью стресс-тестов ишемией миокарда имеют высокий риск развития периоперационных кардиальных осложнений вне зависимости от терапии [42, 43].

Ингаляционные анестетики. Противоишемические свойства ингаляционных анестетиков отмечены авторами более 20 лет назад. J. Bland и соавт. [44] выявили, что при кратковременной окклюзии коронарной артерии использование энфлурана приводило к уменьшению степени элевации сегмента ST в эксперименте на собаках. Выдвинута гипотеза, что энфлуран уменьшает ишемическое повреждение миокарда. Установлено также, что при применении энфлурана в условиях смоделированного критического стеноза коронарной артерии и использовании желудочкового водителя ритма при сохраненной коронарной перфузии отмечалось снижение уровня лактата [45]. Данные результаты позволили предположить, что ингаляционные анестетики, применяемые при ишемическом эпизоде, который не связан с нарушениями гемодинамики, способны улучшить метаболизм сердечной мышцы. Однако серия исследований, опубликованных в середине 80-х годов XX века, бросила тень на предыдущие результаты. Возникло предположение, что изофлуран может вызвать нарушения в распределении коронарного кровотока из зоны ишемии к нормально функционирующему миокарду (феномен «коронарного обкрадывания») за счет оказываемого вазодилатирующего действия [46, 47] подобно другим коронарным вазодилататорам (аденозин, дипиридамол) [48]. Вместе с тем в более поздних работах показано, что гипотензия, вызванная применением изофлурана, может снизить коронарный кровоток, однако при поддержании коронарного давления истинного синдрома обкрадывания не наступает [49, 50]. Исследования свойств новейших ингаляционных анестетиков — севофлурана и десфлурана выявили, что эти вещества не снижают коронарный коллатеральный кровоток и не приводят к его патологическому распределению [51, 52]. Точные механизмы действия ингаляционных анестетиков, отвечающие за их противоишемические свойства, остаются неизвестными, несмотря на многочисленные исследования. Данные вещества способны косвенно улучшать соответствие потребности миокарда в кислороде его потреблению и поддерживать коронарную перфузию, однако вышеуказанные свойства не способны в полной мере объяснить антиишемический эффект. В некоторых исследованиях [53, 54] выявлено, что применение ингаляционных анестетиков обеспечивает некоторую защиту во время кардиоплегической остановки сердца и реперфузии, в то время как при этих процессах соответствие потребности миокарда в кислороде и его потребление играют лишь незначительную роль. Объективность фармакологического прекондиционирования миокарда с помощью ингаляционных анестетиков ставится под сомнение за счет изменений центральной и коронарной гемодинамики, использования других анестетиков, анальгетиков и препаратов, влияющих на тонус сосудов, сопутствующей патологии пациента, а также серьезных хирургических вмешательств в систему сердечно-сосудистого гомеостаза. Тем не менее в исследованиях in vitro показано, что десфлуран [55] и севофлуран [56] увеличивают силу сокращения предсердных трабекул за счет стимуляции аденозиновых рецепторов и открытия калиевых АТФ каналов. ACC и AHA рекомендовали использование ингаляционных анестетиков у гемодинамически стабильных пациентов с риском ишемии миокарда при проведении некардиальных хирургических вмешательств (класс доказательности IIА) [56]. Однако метаанализ, проведенный группой ученых под руководством проф. G. Landoni [57], свидетельствует о недостаточной информации в этой области и отсутствии ишемических событий (ИМ) у пациентов различных групп, что указывает на необходимость проведения дальнейших мультицентровых проспективных исследований. Вместе с тем как севофлуран, так и десфлуран оказывают кардиопротективное действие, определяющееся классом веществ (галогенсодержащие) и способствующее прекондиционированию миокарда [58].

α2-адреноагонисты (дексмедетомидин). Механизм действия α2-адреноагонистов основан на угнетении сигналов симпатической нервной системы [59, 60]. Таким образом, препараты данной группы способны уменьшить амплитуду интраоперационных колебаний гемодинамики и, вероятно, предотвратить развитие кардиальных осложнений [33]. В обзоре, посвященном влиянию α2-адреноагонистов на профилактику кардиальных осложнений при проведении оперативных вмешательств, проанализированы результаты 31 исследования, суммарно включивших 4578 совершеннолетних пациентов. Установлены некоторые важные преимущества использования α2-адреноагонистов. Так, в сосудистой хирургии применение этих препаратов снижало риск сердечного приступа и смертность. При использовании во время операций на открытом сердце α2-адреноагонисты уменьшали риск недостаточности кровоснабжения сердца. Вместе с тем в ходе анализа исследований отмечены и статистически значимые побочные эффекты: применение этой группы препаратов приводило к повышению риска развития интраоперационной гипотензии и брадикардии. В 5 исследованиях упоминалось о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — отмечено 22 (3,1%) случая среди 713 пациентов. При этом не выявлено статистически значимого влияния применения α2-адреноагонистов на частоту развития ОНМК.

Прежде всего эффективность α2-адреноагонистов может варьировать в зависимости от проводимой хирургической процедуры. Выявлено, что их использование в кардиальной хирургии значительно снижает риск ишемии миокарда, но не влияет на развитие ИМ и летальность, что, вероятно, связано с воздействием на гемодинамические параметры. В некардиальной хирургии применение α2-адреноагонистов продемонстрировало преимущества при проведении сосудистых операций по сравнению с внесосудистыми вмешательствами, точные причины этого неизвестны. Вероятное объяснение кроется в исходно повышенном риске кардиальных осложнений у пациентов, которым показано проведение сосудистых хирургических вмешательств, а также в специфике сопутствующей патологии у данной группы пациентов (например, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, цереброваскулярная болезнь) [11]. Как и в случае с применением β-адреноблокаторов в периоперационный период [61], у пациентов названных групп риска периоперационное применение α2-адреномиметиков может иметь существенные преимущества [33, 62].

В ходе POISE-2 [63] выполнена рандомизация 10 010 пациентов, которым проводились некардиальные оперативные вмешательства, на группы клонидина и плацебо. Выявлено, что клонидин не снижал уровень смертности и ИМ как в общей популяции, так и у пациентов, перенесших операции на сосудах. При этом применение клонидина повышало риск клинически значимой гипотензии и нефатальной остановки сердца. Таким образом, сделан вывод о том, что при проведении некардиальных вмешательств назначение α2-адреноагонистов не показано [64]. Позднее данное исследование подвергнуто критике за недостаточную доказательность причинно-следственных связей между развитием ИМ и интраоперационной кровопотерей, а также за вероятное влияние клонидина на основную часть исследования — использование аспирина у пациентов с высоким кардиальным риском. Более того, применение метопролола сукцината в исследовании POISE с целью снизить риск ИМ противоречит негативному эффекту клонидина в исследовании POISE-2. Разумеется, вероятны фундаментальные различия в механизмах действия клонидина и β-адреноблокаторов, однако результаты POISE и POISE-2 необходимо принимать к сведению только после рассчитанной стратегии допущения снижения частоты сердечных сокращений при избегании интраоперационной гипотензии [65].

Особого внимания заслуживает исследование интраоперационного применения дексмедетомидина у пациентов, оперированных по поводу немелкоклеточного рака легкого [65], согласно которому дексмедетомидин статистически значимо не влияет на период безрецидивной выживаемости, однако ухудшает прогноз общей выживаемости. Авторы приводят несколько гипотез: согласно первой, в группу с использованием дексмедетомидина включены пациенты с более тяжелыми сопутствующими заболеваниями, не учтенными в базе данных, вот почему в данной группе зафиксирована большая летальность от неонкологических причин. При этом в других исследованиях [66] показано улучшение исходов при назначении дексмедетомидина в течение более продолжительного срока. По другой гипотезе, дексмедетомидин может способствовать росту минимальных остаточных объемов опухоли: результаты недавних исследований по использованию данного препарата при онкологических заболеваниях молочных желез показали, что дексмедетомидин может вызывать рост опухоли или метастазирование двумя независимыми механизмами: прямой активацией α2-адренорецепторов опухоли и активацией α2-адренорецепторов стромальных клеток организма [67, 68]. Дексмедетомидин также является агонистом имидазоловых рецепторов [69], активация которых приводит к увеличению содержания фактора роста эндотелия сосудов, способствующего пролиферации и росту немелкоклеточного рака легкого [69]. В исследовании к тому же не проведен анализ потребления опиоидных, ингаляционных анестетиков и глубины анестезии. Хотя дексмедетомидин должен уменьшать потребность в ингаляционных анестетиках, глубина анестезии не оценена, и можно предположить, что пациенты группы дексмедетомидина имели более глубокий наркоз с наличием интраоперационной артериальной гипотензии (известный побочный эффект дексмедетомидина), ассоциированной с увеличением показателей смертности после некардиальных хирургических вмешательств [65].

Милдронат. Из препаратов, оказывающих помимо прочих и кардиопротективное действие, следует отметить милдронат (мельдоний), который по своей структуре является синтетическим аналогом γ-бутиробетаина — предшественник карнитина. Действие данного вещества основано на ингибировании фермента γ-бутиробетаингидроксилазы, снижении синтеза карнитина и транспорта длинноцепочечных жирных кислот через клеточные мембраны, что препятствует накоплению в клетках активированных форм неокисленных жирных кислот (в том числе ацилкарнитина, блокирующего доставку АТФ к органеллам клетки). Улучшая метаболические процессы, при ишемии милдронат предупреждает нарушение транспорта АТФ и активирует гликолиз, вызывает вазодилатирующий эффект (за счет снижения синтеза карнитина в клетке повышается содержание γ-бутиробетаина); на фоне сердечной недостаточности улучшает сократимость миокарда, повышает толерантность к физической нагрузке [70].

По механизму действия мельдоний крайне схож с триметазидином, антиишемический эффект последнего доказан в нескольких многоцентровых исследованиях [71]. У пациентов с сердечной недостаточностью, получавших триметазидин, зафиксировано статистически значимое снижение отдаленной смертности [72], также применение триметазидина ассоциировано с уменьшением диастолического объема левого желудочка, повышением толерантности к физической нагрузке и снижением класса сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации (NYHA) [73]. В ходе одного из исследований у пациентов старше 40 лет со стабильной стенокардией III—IV функционального класса, перенесших кардиохирургические вмешательства (коронарное шунтирование в условиях использования аппарата искусственного кровообращения или чрескожное вмешательство на коронарных сосудах), пациенты группы исследования дополнительно к своей привычной кардиальной терапии получали мельдоний в предоперационном периоде в дозе 750 мг/сут за 3 дня до оперативного вмешательства, а также после операции по 750 мг/сут 2 раза в неделю [74]. У пациентов контрольной группы после реваскуляризации миокарда снижение индекса нарушенной локальной сократимости составило 3,5%, а у получавших милдронат — 15%. Вместе с тем после ангиопластики у пациентов контрольной группы не отмечено изменений фракции выброса (ФВ) левого желудочка сердца, в то время как при использовании милдроната выявлено повышение ФВ на 12%.

Результаты исследования на модели постреперфузионного повреждения изолированного сердца крысы свидетельствуют о том, что в основе противоишемической активности милдроната лежит снижение концентрации L-карнитина. Добавление L-карнитина к милдронату приводило к снижению эффективности последнего в устранении противоишемического повреждения [75].

Фосфокреатин (ФК) является ключевым компонентом внутриклеточной системы получения и транспорта энергии от места ее продукции к месту утилизации, что позволяет обеспечить миокард при повышенной или динамически повышающейся потребности в энергии дополнительным субстратом. В частности, ФК способствует улучшению доступности молекул АТФ для креатинкиназы миофибрилл, что приводит к сокращению сердечной мышцы [76]. В ходе экспериментальных исследований выяснено, что при хронической сердечной недостаточности или острой ишемии миокарда наблюдаются как постепенная потеря компонентов системы транспортировки энергии, так и снижение их активности [77, 78]. Таким образом, высказана гипотеза, что замещение экзогенным ФК имело бы благоприятные последствия у пациентов с острым или хроническим повреждением миокарда [79, 80]. Проведен метаанализ для оценки клинического использования ФК у пациентов с острой и хронической сердечной патологией, включающих пациентов, подвергнутых кардиохирургическим вмешательствам [81]. В результате подтверждено благоприятное влияние ФК на кардиальные исходы (оценивали ФВ левого желудочка, уровни креатинфосфокиназы и тропонина I, возникновение большинства аритмий, а также на спонтанное восстановление работы сердечной мышцы в кардиохирургии после выполнения операций с применением аппарата искусственного кровообращения). В 2011 г. проведен метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований, включающий 1474 взрослых пациента с ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью, показавший снижение частоты возникновения нарушений ритма и эпизодов одышки при применении Ф.К. Более того, использование ФК связано с улучшением фракции выброса у пациентов, подвергнутых хирургическому лечению (при наличии у них хронической сердечной недостаточности), снижением пиковых значений креатинфосфокиназы у пациентов с ИБС, а также снижением уровня тропонина I. При применении ФК в кардиохирургии выявлено, что он снижает частоту нарушений ритма сердца, уменьшает потребность в применении инотропной поддержки [79].

Периоперационная инфузия ФК позволяет достоверно снизить частоту фибрилляции предсердий и потребность в инотропной поддержке [82]. При проведении кардиохирургических вмешательств у пациентов с синдромом малого сердечного выброса использование ФК приводило к уменьшению потребности в использовании кардиотонических препаратов [83]. Кроме того, выявлено, что в острой фазе ИМ применение ФК снижает уровень кардиоспецифических ферментов [84]. Действие Ф.К. развивается сравнительно быстро, уже через 5 ч после внутривенной инфузии препарата зафиксировано увеличение ФВ левого желудочка, конечного диастолического объема и периферического сосудистого сопротивления [85], при продолжении терапии ФК в следующие 6 суток отмечалось дальнейшее улучшение функции миокарда [86]. В недавнем исследовании эффективности применения ФК у пациентов пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу колоректального рака, у пациентов основной группы отмечены более низкая частота развития острого коронарного синдрома и меньшая продолжительность госпитализации [87]. У пациентов онкологического профиля, имеющих высокий риск развития кардиальных осложнений, периоперационное назначение ФК снижает частоту острой ишемии и делирия, сокращая при этом частоту пребывания в отделениях реанимации и общую длительность госпитализации [82].

Заключение

Безусловная актуальность вопросов кардиопротекции в анестезиологии при выполнении как кардиохирургических, так и некардиальных вмешательств вынуждает искать оптимальные адъювантные фармакологические средства. В частности, в торакальной анестезиологии недостаточно сведений о целесообразности использования препаратов для кардиопротекции и их эффективности. Предложено несколько шкал оценки риска развития периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, а также выявлены различные биомаркеры повреждения сердечной мышцы. Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности применения тех или иных адъювантных препаратов в зависимости от сопутствующей патологии каждого конкретного пациента и типа оперативного вмешательства. Данные препараты представляют особый научный интерес при проведении некардиальных операций с высоким риском развития осложнений.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail