Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Громова Е.Г.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Осовских В.В.

ФГБУ «РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Синьков С.В.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Минздрава Краснодарского края, Краснодар, Россия

Хорошилов С.Е.

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(1): 39-57

Просмотров : 76

Загрузок : 7

Как цитировать

Заболотских И. Б., Громова Е. Г., Лебединский К. М., Лубнин А. Ю., Осовских В. В., Синьков С. В., Хорошилов С. Е., Щеголев А. В. Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Анестезиология и реаниматология. 2018;(1):39-57. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-02139

Авторы:

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Все авторы (8)

a:2:{s:4:"TEXT";s:110341:"

Термины и определения

Острая печеночная недостаточность включает нарушение коагуляции (международное нормализованное отношение (МНО) >1,5); наличие печеночной энцефалопатии при отсутствии цирроза печени и длительностью с момента обнаружения первых симптомов менее 26 нед [1].

Хроническая печеночная недостаточность — вид печеночной недостаточности, который развивается постепенно при длительном (хроническом) воздействии гепатотоксических факторов (от 2 мес до нескольких лет). Характеризуется постепенным развитием симптомов на фоне обострения хронических заболеваний печени и желчевыводящей системы [2].

Обострение хронической печеночной недостаточности — синдром, характеризующийся острой декомпенсацией цирроза печени в сочетании с органной недостаточностью (печени, почек, головного мозга, дыхания, кровообращения и свертывания крови) [2].

Печеночная энцефалопатия — комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови [3].

Гепаторенальный синдром — функциональная почечная недостаточность на фоне заболеваний печени, протекающая без органических изменений почек [4].

В периоперационном периоде печеночная недостаточность может как являться фоном хирургического вмешательства, так и развиваться вследствие такого вмешательства. Наиболее частые причины хронической недостаточности печени — это вирусные гепатиты и длительный прием алкоголя. Нередко, особенно в хирургической практике, хроническая печеночная недостаточность вызвана длительным холестазом. В свою очередь хирургическое вмешательство может затрагивать печеночную паренхиму непосредственно (резекция печени) или опосредованно (непреднамеренное повреждение питающих сосудов печени, массивная кровопотеря, геморрагический шок) [1, 2].

Собственно острая печеночная недостаточность, развивающаяся внезапно без предшествующего хронического заболевания вследствие вирусного или лекарственного повреждения, имеет меньшее значение в общей хирургии [1]. С практической точки зрения более пристального внимания заслуживает так называемое обострение хронической печеночной недостаточности, частота которого составляет примерно 1 случай на 11 тыс. жителей в год [3].

Согласно данным из клиник США, обострение хронической печеночной недостаточности регистрируется с частотой 1 случай на 11 тыс. жителей в год [3]. Собственно острая печеночная недостаточность, развивающаяся внезапно без предшествующего хронического заболевания печени, встречается в 10—15 раз реже [1].

Распространенность печеночной энцефалопатии у пациентов с циррозом печени составляет 10—14% в целом при данной патологии, 16—21% у пациентов с декомпенсированным циррозом и 10—50% у пациентов с трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием (TIPS) [4].

Асцит встречается более чем у 50% больных с 10-летней историей заболевания печени. В течение 1-го года от момента появления асцита выживают от 45 до 82% больных, в течение 5 лет — менее 50%. Резистентный асцит встречается в 10% случаев у больных ЦП, выживаемость таких пациентов в течение 1 года не превышает 50%. Спонтанный бактериальный перитонит — самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7—31% больных с асцитом [5].

Гепаторенальный синдром развивается примерно у 15% пациентов в течение 6 мес от момента первой госпитализации по поводу асцита, у 40% — в течение 5 лет [5].

Кровотечение из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка у пациентов с циррозом печени формируется у 30% в течение 5 лет, при алкогольном циррозе — в 50% случаев за 2 года. Риск развития повторного кровотечения очень высок и зависит от тяжести цирроза: в 1-й год рецидив кровотечения наблюдается у 28% пациентов с классом, А (по Child-Pugh), у 48% — с классом B, у 68% — с классом C [5].

Гипонатриемия разведения встречается в среднем у 1/3 (30—35%) госпитальных пациентов с ЦП и асцитом [6].

Трансплантация печени как специализированный метод лечения острой и хронической печеночной недостаточности не рассматривается в данных рекомендациях. Диагностика и коррекция печеночной коаулопатии, как синдрома печеночной недостаточности, подробно представлены в клинических рекомендациях ФАР «Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза».

Ведение пациента на дооперационном этапе

Предоперационный осмотр анестезиолога

Пациенты с заболеваниями печени предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, похудание, зуд кожных покровов при наличии желтухи. Истощение связано с анорексией, неправильным режимом питания и нарушением синтеза белка в тканях.

Анестезиологу следует обратить внимание на желтуху, изменение цвета биологических жидкостей и стула, злоупотребление алкоголем, наркотиками, фармакологическими препаратами, гепатит, предшествующие гемотрансфузии и анестезии в анамнезе, изменения вкуса и обоняния и т. д.

При осмотре пациентов с заболеваниями печени на коже верхней части грудной клетки в зоне декольте, лице, предплечьях и тыльной стороне кистей часто обнаруживаются сосудистые звездочки (телеангиэктазии, сосудистые паучки, звездчатые ангиомы). На внутренней поверхности ладоней в области тенара и гипотенара у больных с печеночно-клеточной недостаточностью определяется так называемая пальмарная эритема — интенсивное ярко-красное окрашивание кожных покровов. Островки эритемы могут появляться на подушечках и у основания пальцев. При поднятии рук кверху или надавливании на тенар (гипотенар) эритема бледнеет, но потом ее цвет быстро восстанавливается.

При осмотре передней брюшной стенки больных с заболеваниями печени, сопровождающимися развитием внутри- или внепеченочной портальной гипертензии, можно видеть расширенные, извитые коллатеральные вены. При внутрипеченочной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из левой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену, что приводит к появлению расходящихся от пупка коллатералей, получивших название «голова Медузы». При внепеченочной портальной гипертензии расширенные вены появляются на боковой стенке живота.

Осмотр больных с холестатическими поражениями печени позволяет выявить потерю эластичности кожи, ее сухость и во многих случаях:

— следы расчесов на коже рук, ног, живота и грудной клетки;

— гиперпигментацию кожных покровов;

— появление ксантом и ксантелазм.

Желтуха главным образом обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин, поэтому она позволяет до некоторой степени оценивать выраженность печеночно-клеточной недостаточности. При острой недостаточности, например обусловленной вирусным гепатитом, желтуха отражает степень повреждения гепатоцитов. При циррозе эта связь не столь очевидна и желтуха может быть незначительной или отсутствовать вообще. Причиной этого при циррозе является достижение равновесия процессов некроза и регенерации в печени. Появление желтухи свидетельствует об активном печеночно-клеточном заболевании и плохом прогнозе.

Наличие синяков и пурпуры в сочетании с анамнестическими указаниями на кровоточивость десен и слизистых у больных с заболеваниями печени является важным свидетельством развития печеночной коагулопатии.

Гипоксемия выявляется у 40% пациентов с циррозом. Ее причинами могут быть плевральный выпот, напряженный асцит или гепатопульмонарный синдром (ГПС). Механизмом ГПС является шунтирование крови на уровне легочных прекапилляров [7, 8].

Противопоказания к плановой хирургии у пациентов с заболеваниями печени:

1. Острый вирусный гепатит;

2. Алкогольный гепатит;

3. Острая печеночная недостаточность;

4. Острая почечная недостаточность;

5. Тяжелая коагулопатия;

6. Гипоксимия;

7. Кардиомиопатия.

Всем пациентам с циррозом показана запись ЭКГ для выявления увеличенного интервала QT и других электрофизиологических отклонений. Пациентам с одышкой в покое, а также с низкой толерантностью к физической нагрузке показано выполнение эхокардиографии. Соответственно в периоперационном периоде препараты, удлиняющие интервал QT (макролиды, амиодарон), должны использоваться с осторожностью [9, 10]. Уровень достоверности (доказательности) С. Уровень убедительности рекомендаций I.

Системную гемодинамику у пациентов с печеночной недостаточностью можно охарактеризовать как гипердинамическую, с повышенной ЧСС и сердечным выбросом, сниженным системным сосудистым сопротивлением и пониженным (реже нормальным) средним артериальным давлением. Так называемая цирротическая кардиомиопатия проявляется гипертрофией миокарда, сглаженной реакцией желудочков сердца на β-адренергическую стимуляцию и некоторыми электрофизиологическими феноменами (в частности, 50% больных циррозом имеют удлиненный интервал QT) [9, 10].

Для верификации алкогольной болезни печени и алкогольной зависимости рекомендуется использовать тест AUDIT (тест расстройств от употребления алкоголя) [11, 12]. Уровень достоверности (доказательности) С. Уровень убедительности рекомендации I.

Тест включает 10 вопросов, которые исследуют потребление (1—3), зависимость (4—6) и проблемы, связанные с алкоголем (7—10) (Приложение 4). В анкете AUDIT необходимо суммировать баллы по каждому из 10 вопросов. Об алкогольной зависимости можно говорить, если сумма балов ≥8 баллов для мужчин в возрасте до 60 лет или ≥4 баллов для женщин, подростков и мужчин в возрасте старше 60 [13].

Шкалы оценки состояния пациентов с сопутствующими заболеваниями печени

У всех пациентов с заболеваниями печени должен быть оценен риск хирургического вмешательства с помощью систем оценки Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh [14], модель конечной стадии заболевания печени MELD (Model of end-stage liver disease) [15], CLIF-C OF, CLIF-C ACLF, CLIF-C AD [16, 17]. Уровень достоверности (доказательности) В. Уровень убедительности рекомендации IIa.

Классификация Child—Turcotte. Классификация была первоначально предназначена для оценки шансов на выживаемость после хирургического портосистемного шунтирования, но за последующие годы она также оказалась полезной для пациентов с циррозом печени и до недавнего времени использовалась для отбора пациентов для трансплантации печени [18]. Оценка по шкале Child-Turcotte основана на трех клинических и двух лабораторных переменных — асцит, неврологические нарушения (энцефалопатия), питание, концентрация сывороточного билирубина, концентрация сывороточного альбумина. По совокупности исследуемых показателей выделяют три группы прогноза: А (наилучший), В (средний) и С (худший) (Приложение 5).

Классификация Child—Turcotte—Pugh. Модифицированный вариант классификации Child-Turcotte [18]. В зависимости от наличия/отсутствия и уровня каждого из пяти факторов (билирубин, альбумин, протромбиновое время, асцит и стадия энцефалопатии) пациенту начисляется от 1 до 3 баллов (Приложение 6). У пациентов с количеством баллов 5—6 по Child—Turcotte—Pugh достаточно компенсированный цирроз печени и адекватные синтетические функции и, следовательно, они не имеют практически никаких ограничений для проведения операции.

Для пациентов с количеством баллов 7—9 по шкале Child—Turcotte—Pugh риск периоперационных осложнений и летальности выше, любой крупной операции на печени (например, резекции печени) следует избегать. Пациентам с количеством баллов 10—15 с циррозом печени противопоказана любая обширная операция (на любом органе), и они должны быть рассмотрены в качестве кандидатов на трансплантацию печени.

Прогнозирование летальности на основе шкал Child—Turcotte и Child—Turcotte—Pugh представлено в табл. 1.

Таблица 1. Прогнозирование летальности на основе шкал Child—Turcotte и Child—Turcotte—Pugh’s

Модель конечной стадии заболевания печени — MELD (Model of end-stage liver disease). Шкала MELD была разработана как система клинических и лабораторных показателей [19]. Первоначально она предназначалась для прогнозирования выживаемости после наложения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) и прогнозирования возможности кровотечения из варикозно-расширенных вен. MELD-оценка также позволяет прогнозировать краткосрочную выживаемость у больных с циррозом печени. Сейчас она используется для отбора больных для трансплантации печени. Показатель MELD рассчитывается с помощью математической формулы, которая включает три переменных пациента — концентрацию креатинина сыворотки крови, сывороточного билирубина и МНО. MELD-оценка очень хорошо коррелирует с прогнозом [20].

MELD=(9,6·ln[креатинин, мг/дл])+(3,8·ln[билирубин, мг/дл]+(11,2·ln[МНО])+6,4.

Примечание. В оригинальной формуле используются единицы измерения, принятые в США. Концентрации билирубина и креатинина менее 1,0 мг/дл округляются до 1,0 мг/дл. Максимально разрешенное содержание креатинина 4,0 мг/дл. MELD оценивается в диапазоне от 6 до 40 баллов. Если пациенту было проведено за последнюю неделю 2 диализа и более, то уровень креатинина для расчета автоматически принимается за 4 мг/дл.

Для расчета MELD может быть использован онлайн-калькулятор: http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/. Клиническое значение шкалы MELD представлено в табл. 2.

Таблица 2. Расчет летальности от печеночно-клеточной недостаточности в течение 3 мес по MELD

Шкалы системы CLIF-SOFA [16, 21]. В качестве модели для диагностики ОХПечН была выбрана шкала последовательной оценки органной недостаточности (Sequential Organ Failure Assessment, SOFA), так как она широко применяется у пациентов, которым требуется интенсивная терапия. Поскольку компоненты шкалы SOFA (печень, почки, головной мозг, дыхание, кровообращение, свертывание) не включают специфические признаки цирроза, ее несколько модифицировали, специализировав для пациентов с поражением печени. Новая шкала получила название CLIF-SOFA. Позже на ее основе была разработана упрощенная шкала CLIF-C OF с такими же критериями органной недостаточности и прогнозом (Приложение 7).

В дальнейшем появились еще две прогностических шкалы: одна для пациентов с ОХПечН (оценка CLIF-C ACLF), другая для пациентов с острой декомпенсацией цирроза без ОХПечН (оценка CLIF-C AD), которые улучшили точность прогноза с помощью оценок CLIF-C OF и CLIF-SOFA, а также MELD, MELD-натрий и Чайлда—Пью [16]. Шкала CLIF-C ACLF учитывает показатели CLIF-C OF, возраст и число лейкоцитов. Шкала CLIF-C AD — возраст, число лейкоцитов, сывороточный уровень натрия, сывороточный уровень креатинина и МНО. Переменные всех этих шкал объединяют, получая оценочную систему с диапазоном значений от 0 до 100 баллов. Расчет по шкалам системы CLIF можно вести, используя онлайн-калькулятор Еuropean foundation for the study of chronic liver failure (http://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf).

Эти три шкалы могут быть собраны в алгоритм, который удобно использовать для определения прогноза у госпитализируемых пациентов с циррозом [16]. Шкала CLIF-C OF применяется у лиц, срочно госпитализированных с осложнениями цирроза — энцефалопатией, кровотечением, инфекцией, асцитом. Если, судя по оценке, у пациента имеет место ОХПечН, то его прогноз можно предположить по оценке CLIF-C ACLF, которую определяют ежедневно. Эту же шкалу можно использовать для проверки эффективности лечения в течение 3—7 дней. С другой стороны, если у пациента нет ОХПечН, применяют шкалу CLIF-C AD. У пациентов с CLIF-C AD >60 баллов высок риск развития ОХПечН под действием различных инициирующих факторов.

Валидация шкал CLIF-С OF, CLIF-C ACLF и CLIF-C AD показала их более высокую точность в прогнозировании смертности у пациентов с ОХПечН по сравнению со шкалами MELD, MELD-натрий и Чайлда—Пью [17].

Интраоперационное ведение

Влияние анестезии на функцию печени

Нарушения функции печени во время операции могут быть вызваны непосредственным влиянием анестетиков на функцию гепатоцитов либо посредством механизмов, уменьшающих доставку кислорода, вызывающих кумуляцию эндогенных субстанций и ксенобиотиков, влияющих на функцию печени, а также инициированием аутоиммунной атаки продуктов метаболизма анестетиков на гепатоциты.

Заболевание печени может значительно изменять метаболизм препаратов вследствие гипоальбуминемии и снижения концентрации других транспортных белков, изменения объема распределения препарата вследствие асцита и увеличения общего водного пространства организма, а также нарушения функции гепатоцитов.

Вследствие повышения уровня биодоступности применение препарата в нормальной дозировке может оказать токсическое действие. Уровни и эффекты для отдельных препаратов становятся непредсказуемыми и не коррелируют с типом поражения печени, его тяжестью или результатами функциональных тестов. Таким образом, нет общих правил, применимых для изменения дозировки лекарств у пациентов с заболеваниями печени.

Ингаляционные анестетики. Ингаляционные анестетики в большей степени влияют на печеночный кровоток, доставку кислорода и его утилизацию, чем внутривенные, что доказано как на экспериментальных моделях, так и в клинических условиях [22, 23]. Большинство ингаляционных анестетиков снижают кровоток в воротной вене (КВВ) вследствие снижения сердечного выброса, кровоток в печеночной артерии (КПА) может при этом увеличиваться, но в меньшей степени, так что общий печеночный кровоток (ОПК) обычно уменьшается [23, 24]. Эффект данных препаратов является дозозависимым, при этом галотан и энфлюран по сравнению с изофлюраном и севофлюраном в значительной степени снижают как КВВ, так и КПА, особенно в концентрациях более 1 МАК [23, 25]. Десфлюран влияет на печеночный кровоток подобно изофлюрану [26], но, возможно, с несколько меньшим влиянием на ОПК [27]. Все ингаляционные анестетики вызывают снижение сосудистого сопротивления в портальной системе и системе печеночной артерии, однако снижение сердечного выброса и САД тем не менее уменьшает кровоснабжение печени [28]. Ксенон — современный ингаляционный анестетик, применение которого не вызывает значительных изменений органного кровотока, включая печеночный. Он не снижает ОПК, что связано с отсутствием влияния на сердечный выброс. Тем не менее в сочетании с внутривенными анестетиками ксенон может снижать ОПК, хотя и незначительно.

В печени существует механизм ауторегуляции кровотока, направленный на поддержание ОПК, который заключается в увеличении КПА при снижении КПВ [29]. Данный адаптационный механизм позволяет сохранять постоянство ОПК в условиях гиповолемии, воздействия неблагоприятных эффектов абдоминальных операций или массивного кровотечения [30]. Галотан в значительной степени угнетает его, в то время как изофлюран и севофлюран способствуют его функционированию [31]. Вазодилатационный эффект, способствующий сохранению нормального КПА, наиболее выражен у севофлюрана, несколько менее — у изофлюрана и минимально — у галотана [23, 32—34].

Распространенное мнение о негативном влиянии ингаляционных анестетиков на функцию печени традиционно связано с гепатотоксичностью галотана, которая имеет два варианта: обратимую форму (субклиническую, проявляющуюся транзиторным увеличением концентрации трансаминаз) и фульминантный некроз печени (галотановый гепатит). Если первая форма чаще всего связана с гипоксией печени, то вторая — является следствием образования в процессе метаболизма галотана трифторацетилхлорида, который выступает как гаптен и, связываясь с белками мембран гепатоцитов, индуцирует синтез антител.

При использовании анестезии севофлюраном и изофлюраном при различных потоках может наблюдаться умеренное увеличение уровня трансаминаз и билирубина в послеоперационном периоде [35]. Тем не менее убедительных доказательств гепатотоксичности данных препаратов нет и вопрос остается спорным. После использования севофлюрана [36] и десфлюрана [37] у добровольцев, не подвергавшихся операции, увеличения лабораторных маркеров повреждения гепатоцитов не отмечается, таким образом, повышение уровня данных показателей может быть связано с хирургическими факторами. Даже длительная анестезия севофлюраном с использованием низких потоков не приводит к нарушению функции печени, определяемой по данным лабораторного исследования маркеров цитолиза и функции гепатоцитов [38—40]. В настоящее время также нет достоверных данных о наличии гепатотоксичности у десфлюрана [41]. Ксенон как инертный газ не метаболизируется в организме и не вызывает нарушений функции гепатоцитов, что подтверждается данными лабораторных тестов.

Риск потенциального гепатотоксического эффекта ингаляционных анестетиков и особенно галотана может увеличиваться в следующих ситуациях [41]:

— повторная анестезия (особенно с интервалом менее 6 нед);

— послеоперационный гепатит в анамнезе;

— ожирение;

— у женщин;

— пожилой возраст;

— генетическая предрасположенность;

— злоупотребление алкоголем;

— применение барбитуратов.

У пациентов с хроническими заболеваниями печени применение изофлюрана и десфлюрана не вызывает дальнейшего нарушения печеночной функции [42, 43], при этом изофлюран у больных с циррозом печени способствует поддержанию печеночного кровотока [44]. Анестезия севофлюраном также может безопасно использоваться при наличии исходной патологии печени [43, 45]. В связи со значительным влиянием галотана на печеночный кровоток и гепатотоксичностью следует избегать применения данного анестетика у больных с хроническими заболеваниями печени [41].

Внутривенные анестетики. Влияние внутривенных анестетиков на функцию печени изучено не так хорошо, как ингаляционных [41]. Тиопентал снижает печеночный кровоток, при этом механизм данного эффекта является комплексным: снижение сердечного выброса и системного артериального давления в данном случае перевешивает снижение сопротивления артериальному печеночному кровотоку [46]. После применения тиопентала возможно значительное увеличение маркеров печеночной дисфункции, что может быть признаком гепатотоксичности [47].

Напротив, кетамин практически не влияет на кровоток в печени даже в больших дозах [46] и не вызывает нарушение функций печени [48]. Тем не менее современные экспериментальные исследования свидетельствуют о потенциальном гепатотоксическом действии препарата при его 2-недельном применении [49].

Пропофол увеличивает ОПК за счет как КПА, так и КВВ, что связано с системной вазодилатацией и увеличением спланхнического кровотока, свойственного данному препарату. Препарат не связан с развитием послеоперационной печеночной дисфункции, не обладает гепатотоксичностью [48] и даже обладает потенциальным гепатопротективным эффектом [50].

Регионарная анестезия. Ранние исследования свидетельствуют о снижении печеночного кровотока в течение как спинальной, так и эпидуральной анестезии, что связано с влиянием данных методик на гемодинамику и снижением артериального давления [51]. Дальнейшие исследования показали, что, несмотря на снижение КВВ при проведении высокой эпидуральной анестезии, КПА остается сохранным, но общим результатом воздействия является снижение ОПК [52]. Таким образом, снижение печеночного кровотока является вторичным по отношению к снижению спланхнического кровотока и, следовательно, уменьшению КВВ. Негативное влияние нейроаксиальных методик анестезии может быть успешно нивелировано применением вазоактивных препаратов (дофамин, эфедрин, норадреналин, фенилэфрин), которые позволяют поддержать адекватный КВВ [53], или инфузионной терапией для коррекции артериального давления [54]. Нейроаксиальные методы анестезии современными анестетиками (бупивакаин, ропивакаин) не влияют на доставку кислорода к ткани печени и его утилизацию, несмотря на снижение ОПК [55].

Влияние печеночной дисфункции на фармакокинетику препаратов

Ингаляционные анестетики. Влияние ингаляционных анестетиков на печеночный кровоток носит комплексный характер и зависит не только от свойств препаратов, но и от тяжести заболевания печени, возраста, характера оперативного вмешательства. Тем не менее применение севофлюрана, изофлюрана и десфлюрана возможно у пациентов с хроническими заболеваниями печени, от применения галотана и энфлюрана следует в этом случае отказаться. Вопрос о безопасности применения ксенона у больных с патологией печени пока требует дальнейших клинических исследований.

Регионарная анестезия. Как спинальная, так и эпидуральная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с заболеваниями печени, при этом воздействие на функцию печени менее выражено, чем при общей анестезии.

Наркотические анальгетики. У больных с заболеванием печени метаболизм морфина может значительно замедляться, что увеличивает риск развития неблагоприятных эффектов препарата — избыточной седации и депрессии дыхания [56]. Хотя внепеченочные пути выведения морфина могут быть эффективными у больных с печеночной недостаточностью, интервалы его введения должны быть увеличены в 1,5—2 раза, а в случае приема внутрь доза должна быть уменьшена в связи с повышенной биодоступностью. Подобные рекомендации распространяются и на промедол, период полувыведения которого также увеличивается в 2 раза.

Фентанил имеет высокий объем распределения из-за его хорошей растворимости в липидах, поэтому фармакокинетика препарата мало изменяется у пациентов с циррозом печени, но при тяжелых заболеваниях печени его доза должна быть снижена [57]. Связано это с тем, что фентанил практически полностью метаболизируется печенью, поэтому как при методике повторяющихся болюсов, так и при длительной инфузии возможна кумуляция его эффекта [56]. Фармакокинетика суфентанила аналогична таковой для фентанила, при этом она практически не нарушена при однократной инъекции препарата. В отличие от фентанила и суфентанила, период полувыведения альфентанила практически в 2 раза выше у больных с печеночной недостаточностью, что может значительно увеличить время его действия [58]. Ремифентанил — препарат, быстро подвергающийся гидролизу ферментами крови, поэтому его фармакодинамика не меняется у пациентов с печеночной дисфункцией независимо от дозы, методики и продолжительности введения. Все это делает его препаратом выбора у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью [59, 60].

Седативные препараты/гипнотики. Метаболизм тиопентала характеризуется низким отношением печеночной экстракции (т.е. клиренс зависит от емкости ферментных систем печени), что потенциально может приводить к пролонгации его действия, однако практически период его полувыведения у больных циррозом печени меняется незначительно, что связано с большим объемом распределения [61, 62]. У других внутривенных анестетиков, включая кетамин и пропофол, отношение печеночной экстракции высокое (т.е. клиренс зависит в большей степени от уровня печеночного кровотока), что также потенциально может снизить их клиренс при патологии печени [63]. Фармакокинетика пропофола также изменяется незначительно у больных циррозом печени как при болюсном введении, так и при длительной инфузии, однако клинически время восстановления после анестезии может быть увеличено [64].

Сниженный клиренс мидазолама при заболеваниях печени приводит к увеличению периода его полувыведения. В связи с уменьшением связывания с белками и увеличением свободной фракции препарата у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени следует ожидать более длительную продолжительность действия и усиление седативного эффекта, особенно после повторных доз или длительной инфузии. Аналогичные изменения наблюдаются при применении всех бензодиазепинов [65].

Дексомедетомидин как препарат практически полностью метаболизирующийся в печени при применении у больных с тяжелой ее патологией может иметь более длительный период полувыведения [66]. В этом случае необходимо с осторожностью подходить к выбору дозировки, чтобы избежать избыточной седации.

Несмотря на значительные изменения в метаболизме препаратов при печеночной недостаточности, наличие такой патологии, как цирроз печени, мало влияет на эффект большинства внутривенных анестетиков и гипнотиков. Тем не менее в условиях печеночной недостаточности следует с осторожностью применять повторные дозы и длительную инфузию бензодиазепинов ввиду риска усиления седативного эффекта и увеличения его длительности. Пропофол, вероятно, является препаратом выбора у пациентов с печеночной дисфункцией, а для поддержания печеночного кровотока необходим адекватный контроль системного артериального давления.

Миорелаксанты. Векуроний — стероидный миорелаксант, который элиминируется в печени, в связи с чем его клиренс у больных с печеночной недостаточностью может быть снижен, а длительность действия — увеличена. Хронический алкоголизм и индукция печеночных ферментов не влияют на фармакодинамику препарата [41].

Рокурониум — также стероидный миорелаксант со сходным метаболизмом; при однократном его введении у больных с печеночной недостаточностью длительность клинического эффекта не увеличивается. Однако увеличение начальной дозы или повторные введения могут пролонгировать его эффект [67].

Более безопасно могут применяться миорелаксанты с органонезависимыми путями элиминации — атракуриум (неспецифический гидролиз) и цисатракуриум (хофмановская элиминация). Период полувыведения и длительность действия данных препаратов не меняются при наличии патологии печени [68]. Тем не менее в процессе их метаболизма образуется побочный продукт — лауданозин, который элиминируется печенью. У больных с печеночной недостаточностью он может кумулироваться, что несет в себе потенциальный нейротоксический эффект, который, однако, не был подтвержден клинически [69].

Мивакуриум должен с осторожностью применяться у больных с печеночной недостаточностью ввиду увеличения длительности его действия из-за снижения холинэстеразозависимого клиренса его активных изомеров. Доза препарата должна подбираться с осторожностью [70].

Снижение активности холинэстеразы также влияет и на фармакодинамику сукцинилхолина, что выражается в удлинении его клинического эффекта [71].

Печеночная недостаточность снижает элиминацию векурониума, рокурониума и мивакуриума, что увеличивает длительность их действия, особенно после повторных введений или длительной инфузии. Применение суггамадекса для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокурониумом, является эффективным у больных с заболеваниями печени, но без исходного изменения печеночных тестов. Вопрос о применении суггамадекса при значительной печеночной недостаточности остается открытым. Эффект атракуриума и цисатракуриума не зависит от функции печени, поэтому они могут быть препаратами выбора у данной категории пациентов.

Стабильная центральная гемодинамика и адекватная оксигенация более важны во время оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, чем возможные гепатотоксические эффекты анестетиков и адъювантов.

Ведение в послеоперационном периоде

Печеночная энцефалопатия

Классификация печеночной энцефалопатии [4]:

— печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности;

— портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени;

— печеночная энцефалопатия при хронических заболеваниях печени (цирроз печени).

ПЭ при ОПечН связана с отеком головного мозга и повышением внутричерепного давления (ВЧД) [4]; манифестация клинических признаков происходит в течение нескольких часов или дней. Проявления: сонливость, бредовое состояние, безразличие, возбуждение, децеребрационная ригидность и кома. Необратимые неврологические нарушения являются следствием ишемии головного мозга или вклинения его ствола. Развитие комы — неблагоприятный прогноз, летальность в данном случае без трансплантации печени составляет более 80%.

Клиническая картина ПЭ при портосистемном шунтировании, в отсутствие патологии печени, идентична клинике ПЭ при хронических заболеваниях печени. Причины: гиперазотемия, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), сепсис, дегидратация, электролитные нарушения и седативные препараты.

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах [4]:

— минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ);

— рецидивирующая;

— хроническая.

Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место, так как трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы. Однако своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам [4]:

1) частота минимальной ПЭ достигает 32—85% независимо от этиологии заболевания печени;

2) минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента на анестезиологическое пособие, может прогрессировать в послеоперационном периоде;

3) быстро сменяется более тяжелыми формами, недооценка может оказаться фатальной.

Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у пациентов с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ, помимо типичной психоневрологической симптоматики, наблюдаются постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и ведут к церебральной атрофии и деменции.

Триггерные факторы печеночной энцефалопатии [4]:

1. Поступление белка (↑):

— богатая белком диета (7—10%).

2. Катаболизм белка (↑):

— дефицит альбумина, обширные гематомы, лихорадка, хирургические вмешательства, инфекции, гиперглюкагонемия; ЖКК (25—30%).

3. Факторы, снижающие детоксицирующую функцию печени:

— алкоголь, лекарства, экзо- и эндотоксины, инфекция (10—18%).

4. Фактор некроза опухоли α — TNF-α (↑).

5. Связывание ГАМК-рецепторов (↑):

— производные бензодиазепина, барбитуровой кислоты, фенотиазина (10—15%).

6. Метаболические нарушения:

— ацидоз, азотемия (25—30%), гипогликемия.

7. Электролитные нарушения:

— калий (↓), натрий (↓), магний (↓), марганец (↑).

8. Циркуляторные нарушения:

— гипергидратация, гипоксия.

9. Подавление синтеза мочевины, приводящее к гипераммониемии:

— диуретики (25—30%), цинк (↓), ацидоз.

Отек мозга встречается у 75—85% пациентов с IV степенью энцефалопатии, что является основной причиной смерти при острой печеночной недостаточности. Факторы, способствующие развитию отека мозга [4]:

— гиперволемия;

— нарушение проницаемости ГЭБ для низкомолекулярных веществ;

— цитотоксичность как следствие осмотических эффектов аммиака, глутамина и циклических аминокислот;

— эффекты цитокинов и дисфункция насоса К-Na-АТФазы с нарушением ауторегуляции мозговог

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail