Актуальный вопрос современной неврологии — лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) [1]. Пациенты, страдающие от головной боли, самостоятельно ищут способ лечения, более 1/2 опрошенных россиян при выборе средства для купирования головной боли ориентируются на рекламу и рекомендации фармацевта. Пациенты, получив быстрый терапевтический эффект и устранение головной боли после приема лекарственных средств, теряют мотивацию обращаться к врачу, продолжают дальнейший путь самолечения, что приводит к развитию побочных эффектов и формированию ЛИГБ [2].
Для описания ЛИГБ используют различные термины: абузусная головная боль (АГБ), рикошетная головная боль, анальгетик-индуцированная головная боль и др. АГБ — это вторичная форма головной боли, возникающая на фоне уже имеющейся, первичной, головной боли в результате частого и бесконтрольного применения препаратов для купирования приступов головной боли (таких как нестероидные противовоспалительные средства, аспирин, триптаны, эрготаминсодержащие препараты, барбитураты, опиоидные анальгетики, комбинированные анальгетические препараты и др.). В общей популяции АГБ встречается у 0,5—7,2% населения, причем более 90% всех больных с ЛИГБ составляют женщины, средний возраст начала АГБ — 40—60 лет [1—3].
АГБ является важной медико-социальной проблемой, так как в результате нее значительно снижается качество жизни пациентов, она оказывает влияние на трудоспособность, увеличивая количество пропущенных рабочих дней [4]. АГБ обычно развивается у людей с уже существующей, первичной, формой головной боли; как правило, это мигрень или головная боль напряжения (ГБН), однако она может развиться и у людей с кластерной головной болью без мигрени [1, 5].
Факторы риска формирования АГБ: депрессия и тревога, возраст до 50 лет, низкий уровень образования, хронические заболевания опорно-двигательного аппарата или желудочно-кишечного тракта, вредные привычки, гиподинамия. Психологические факторы в патогенезе ЛИГБ играют немаловажную роль. Пациенты с данным заболеванием часто стараются принять лекарства с целью профилактики, еще до возникновения головной боли, так как имеют страх ее появления. Депрессия и тревога чаще всего способствуют развитию такой поведенческой тактики у пациентов [6, 7].
ЛИГБ является болью смешанного характера и сочетает в себе черты мигрени и ГБН. Типичные проявления мигрени (светобоязнь, осмофобия, фонофобия, тошнота и рвота) при АГБ утрачиваются или возникают реже [8]. Головная боль, вызванная чрезмерным приемом анальгетиков, имеет ежедневный характер, присутствует уже в момент пробуждения, что отражает феномен отмены, поскольку в ночное время перерыв в приеме препаратов является самым продолжительным. Кроме того, наличие проблем со сном в результате воздействия лекарственных средств или по другим причинам может дополнительно спровоцировать усиление головной боли по утрам. ЛИГБ описывается как слабая или умеренная, тупая, локализация боли различна (лобно-затылочная, диффузная, двусторонняя), может усиливаться при незначительной физической или психоэмоциональной нагрузке [9, 10].
АГБ может сопровождаться болью в шее, слезотечением, ринореей, тошнотой, рвотой, общей слабостью, беспокойством, раздражительностью, нарушением концентрации внимания. Лекарственные средства не приводят к значительному облегчению, через некоторое время боль возвращается — и пациент вынужден вновь принимать обезболивающие препараты [11].
Диагноз АГБ основывается на тщательном сборе жалоб, анамнеза. Ведение дневника головной боли — эффективный метод диагностики, отражающий основные характеристики головной боли (частоту приступов, интенсивность, сопутствующие симптомы, препараты, применяемые при приступе головной боли, их дозы и кратность приема) [1, 3, 12].
Диагноз ЛИГБ устанавливается в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 3-го пересмотра (МКГБ-3): головная боль, возникающая ≥15 дней в месяц у пациента с ранее существующей головной болью, не соответствующая в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3, регулярное злоупотребление в течение >3 мес одним или несколькими препаратами, которые можно принимать для купирования приступа головной боли и/или симптоматического лечения головной боли [1, 13].
Дифференциальная диагностика проводится с другими видами ежедневной головной боли. Лабораторные, инструментальные и другие дополнительные методы диагностики назначаются только при подозрении на вторичные цефалгии [14].
Первым и наиболее важным шагом в лечении ЛИГБ является отмена препарата. Прекращение приема абузусного препарата осуществляется либо в амбулаторных условиях, либо в стационаре в зависимости от типа лекарства, вызвавшего АГБ, и сопутствующих заболеваний пациента. Стационарное лечение должно проводиться в сложных случаях: у пациентов, злоупотребляющих опиоидными анальгетиками или барбитуратами, имеющих психологические проблемы, тяжелые сопутствующие заболевания, отрицательный опыт предыдущего лечения, с тяжелыми симптомами отмены. Симптомы отмены, которые возникают после прекращения приема препарата, включают первоначальное усиление головной боли, тревогу, тошноту, рвоту, чувство беспокойства, нарушение сна, тахикардию, артериальную гипотензию [1, 3, 15].
Для лечения симптомов отмены может потребоваться детоксикационная терапия, стратегия которой определяется клиническими проявлениями, например это противорвотные препараты, транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты. Альтернативой отмененному обезболивающему средству может служить тот класс препаратов, которым пациент ранее не злоупотреблял [15, 16].
Наряду с отменой лекарственного препарата, вызвавшего ЛИГБ, одной из наиболее значимых стратегий является поведенческая терапия. Доказано, что даже после простых рекомендаций многие пациенты способны настолько сократить прием лекарств, что уже перестают попадать под критерии АГБ. В период отмены и лечения количество обезболивающих в сумме не должно превышать 10 доз в месяц, а лучше сократить прием обезболивающих до 3—5 доз в месяц [1, 5, 8, 16].
Профилактическое лечение должно быть начато одновременно с отменой препарата. Выбор лечения зависит от ранее применявшихся препаратов, предпочтений пациента, основного заболевания, вызывающего головную боль, сопутствующих заболеваний и побочных эффектов. Исходя из современных рекомендаций, могут быть использованы такие препараты, как топирамат, онаботулотоксин типа А и моноклональные антитела, ингибирующие кальцитонин ген-родственный пептид (CGRP) или его рецептор (анти-CGRP (r) мАТ) (только по этим препаратам есть доказательная база для ЛИГБ). Прием топирамата можно начинать с низких доз и постепенно увеличивать их. В клинических исследованиях подтверждена эффективность онаботулотоксина типа А. Но следует учитывать, что действие препарата на пациентов может быть различным: у одной части больных удавалось достичь стойкого регресса болевого синдрома, у некоторых снижалась частота приступов головной боли при сохраняющейся их выраженности, у другой части пациентов уменьшалась интенсивность приступов. В профилактическом лечении ЛИГБ могут быть эффективны препараты анти-CGRP (r) мАТ. В плацебо-контролируемых исследованиях эти препараты показали положительный эффект: уменьшали частоту и тяжесть головной боли. Помимо медикаментозной терапии, применяются также методы когнитивно-поведенческой терапии, биологической обратной связи, релаксационной терапии [1, 16].
Новой технологией, которая может использоваться для лечения головной боли, является технология виртуальной реальности [17]. Технология виртуальной реальности как инструмент развития цифровой медицины в настоящее время является перспективным и динамично развивающимся направлением. По данным доступной литературы, опубликованной в международных реферативных базах Scopus, Web of Science, PubMed, Embase, посвященной проблеме ЛИГБ и применения технологии виртуальной реальности в терапии пациентов с головной болью, получены результаты исследований о применении технологии виртуальной реальности в терапии посттравматического стресса, тревоги, депрессии, в обезболивании [17, 18].
Виртуальная реальность имитирует любую симуляторную среду, что вызывает как положительные, так и отрицательные эмоции у пациентов. Доступные результаты исследований показали, что головной мозг человека по-разному реагирует на взаимодействие с виртуальной средой по сравнению с реальной. К положительным сторонам технологии виртуальной реальности можно отнести персональный подход к каждому пациенту, изменчивость виртуальной среды может быть адаптирована для каждого пациента индивидуально. Принцип партисипативности как одна из важных составляющих новой модели медицины — 4П-медицины — хорошо реализуется в виртуальной среде, так как симуляторная среда интересна пациенту, он становится больше мотивирован на лечебный процесс, вовлечен в реабилитационные мероприятия за счет воздействия нескольких стимулов (звуковые, зрительные, сенсорные) [19].
Можно выделить два основных типа виртуальной реальности — это неиммерсивная виртуальная реальность, когда пользователь не полностью погружается в виртуальный мир, и иммерсивная виртуальная реальность — с эффектом полного присутствия в виртуальном мире (поддерживается иллюзия, что виртуальный мир является реальным миром). Погружение в виртуальную реальность осуществляется с интеграцией в симуляторную среду с помощью специального оборудования [20]. Пациенты надевают шлем с дисплеем на голове, который обеспечивает стереовизуальное изображение, в результате человек чувствует, что может осматриваться в виртуальной среде и перемещаться по ней. Наушники издают звуки, которые дополнительно помогают человеку погрузиться в виртуальный мир, а различные устройства ввода (джойстики, перчатки для передачи данных) позволяют ему перемещаться в виртуальной среде и взаимодействовать с виртуальными объектами. Было установлено, что именно иммерсивная виртуальная реальность способствует большему эффекту обезболивания, чем неиммерсивная. С помощью технологии виртуальной реальности у пациентов изменяется восприятие боли благодаря отвлечению внимания, например на зрительные, слуховые, тактильные раздражители [20, 21]. Проводилось исследование по изучению влияния отвлечения внимания на восприятие боли. Во время функциональной магнитно-резонансной томографии пациент должен был решать задачу Струпа, направленную на отвлечение внимания. По субъективным ощущениям человек отмечал снижение интенсивности боли, а по результатам обследования отмечалось снижение активности в областях мозга, связанных с болью. Этот обезболивающий механизм виртуальной реальности может использоваться и для лечения АГБ. Также анальгетический эффект виртуальной реальности можно объяснить положительными эмоциями человека в условиях симуляции и активацией антиноцицептивной системы [22, 23]. Проводился ряд исследований, в которых использовалась имммерсивная виртуальная реальность для терапии депрессии: показано, что при увеличении количества сеансов в виртуальной среде, приятной пациенту, которую персонально выбирал сам пользователь, уровень депрессии снижался. Таким образом, еще одним механизмом действия виртуальной реальности на АГБ является снижение уровня тревоги и депрессии, которые служат факторами риска этого заболевания [24, 25].
Ниже приводится клинический случай применения виртуальной сцены «Город будущего» в терапии пациентки с ЛИГБ.
Женщина, 35 лет, преподаватель вуза (доцент кафедры). Диагноз установлен врачом-неврологом в соответствии с критериями МКГБ-3: головная боль при избыточном применении неопиоидных анальгетиков. На момент осмотра предъявляла жалобы на двустороннюю головную боль умеренной интенсивности в течение года, которую купирует приемом ибупрофена 200 мг — с непродолжительным эффектом. Последние 4 мес головная боль стала ежедневной, прием ибупрофена не приносит облегчения, больная принимает до 3 таблеток в день. В последний месяц стала отмечать снижение концентрации внимания, нарушения памяти, плохой сон, что отразилось на ее профессиональной деятельности, так как при интеллектуальной нагрузке головная боль усиливалась. Отмечает снижение настроения, появления чувства тревоги и страха. С целью уменьшения головной боли стала использовать самомассаж.
При осмотре врачом-неврологом в неврологическом статусе патологических изменений не выявлено; по результатам проводимой магнитно-резонансной томографии от 2022 г. — без патологических изменений. В 1-й день (день обращения) осуществлено нейропсихологическое обследование: оценка интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — 6 баллов; оценка по шкале Спилбергера—Ханина: личностной тревожности — 39 баллов, ситуативной тревожности — 42 балла; оценка по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS): 10 баллов для тревоги и 7 — для депрессии.
Пациентке было предложено вести дневник головной боли, начата поведенческая терапия, направленная на объяснение природы АГБ, необходимости отмены ибупрофена. С целью уменьшения количества принимаемых обезболивающих препаратов было предложено проведение сеансов в среде виртуальной реальности для психологического расслабления, терапевтического воздействия на коморбидные эмоциональные расстройства (тревога, депрессия).
Для погружения в среду виртуальной реальности был использован специальный шлем виртуальной реальности (головной дисплей HTC VIVE Pro), наблюдение осуществлялось на базе лаборатории «Биомедицинские и когнитивные технологии» ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет». Исследование одобрено на заседании локального комитета по этике при ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет» от 29.04.22.
В 1-й день использования технологии виртуальной реальности было осуществлено пробное погружение в среду виртуальной реальности «Город будущего» (рис. 1) и «Космическое пространство» (рис. 2) с целью ознакомления и обучения навыкам навигации в среде виртуальной реальности. После пребывания в среде виртуальной реальности пациентка заполнила опросник, разработаный Р. Кеннеди в 1993 г. (перевод опросника на русский язык был осуществлен А.И. Ковалевым и Г.Я. Меньшиковой, 2014 г.), с целью исключения формирования симуляторного расстройства, причиной которого являются неподвижное положение тела пользователя и одновременно передача зрительной информации о перемещении тела пользователя в виртуальном пространстве в головной мозг [26]. Пациентка отрицала побочные эффекты, состояние оценивалось по шкале в 0 баллов (т.е. симуляторные расстройства не обнаружены). Из предложенных двух виртуальных сред пациентка выбрала среду «Город будущего», которая заинтересовала ее нетипичным видом футуристических зданий и улиц. Также пациентка отметила, что из-за страха высоты нахождение в среде «Космическое пространство» ей дискомфортно.
Рис. 1. Виртуальная сцена «Город будущего» (в среде программирования Unreal Engine 4).
Рис. 2. Виртуальная сцена «Космическое пространство» (в среде программирования Unreal Engine 4).
Пациентка в течение 14 дней ежедневно проходила сеанс погружения в среду виртуальной реальности «Город будущего» с целью пребывания на улицах футуристического города будущего; данная виртуальная среда представляет собой городские пейзажи высотных зданий необычной формы, пейзажи с искусственными водоемами, необычными автострадами и т.д. Виртуальная сцена разработана от первого лица, в виртуальной среде необходимо выполнить задание — найти стеклянный лифт и подняться на смотровую (обзорную) площадку. При разработке и создании виртуальной сцены особое внимание уделялось действиям в виртуальной среде, чтобы они были простыми и интуитивно понятными. Зрительная информация, поступающая с помощью очков виртуальной реальности, содержит сигналы, исключающие провокационные действия. Вся виртуальная сцена выполнена в едином стиле и цветовом решении, смена сцен происходит с низким уровнем действия и малой скоростью движения. С помощью наушников виртуального шлема осуществлялось прослушивание инструментальной композиции (без слов), темп композиции умеренный.
С целью предотвращения акустической ориентации сеанс погружения в виртуальную среду проводился в отдельном кабинете площадью 40 м2, какие-либо другие источники звука в кабинете отсутствовали. Каждый сеанс составлял 10—20 мин в зависимости от скорости выполнения задания. Ежедневно (после каждого сеанса пребывания в среде виртуальной реальности) проводились неврологический осмотр и нейропсихологическое обследование. По данным нейропсихологического обследования на 14-й день исследования: оценка интенсивности болевого синдрома по ВАШ — 3 балла, оценка по шкале Спилбергера—Ханина: личностной тревожности — 35 баллов, ситуативной тревожности — 37 баллов; оценка по HADS: 5 баллов для тревоги и 4 — для депрессии.
Пациентка намерена продолжить реабилитационную программу с использованием технологии виртуальной реальности (виртуальной сцены «Город будущего»), отмечает, что нахождение в виртуальной среде вызывает у нее положительные эмоции, чувство радости и счастья, дома она вспоминает эту сцену, рассказывает об опыте виртуального нахождения коллегам и друзьям. Пациентка отмечает, что за 14 дней интенсивность головной боли стала меньше, частота приема ибупрофена уменьшилась до 1 таблетки в день (преимущественно утром), также она отмечает положительный эффект от проводимых реабилитационных мероприятий в виртуальной среде в виде улучшения концентрации внимания, настроения и самочувствия. От начала профилактического медикаментозного лечения отказалась, настроена на самостоятельный отказ от приема ибупрофена.
Положительное воздействие виртуальной среды «Город будущего» на пациентку в приведенном клиническом случае обусловлено активацией антиноцицептивной системы в виртуальной среде за счет положительных эмоций, которые испытывала пациентка, а также эффектом отвлечения внимания при нахождении в симуляторной среде. Технология виртуальной реальности в терапии ЛИГБ — перспективный высокотехнологичный метод; вышеприведенный клинический случай положительного применения технологии виртуальной реальности в терапии АГБ подтверждает необходимость дальнейшего изучения данного вопроса.
Однако следует отметить некоторые технические и теоретические сложности, которые препятствуют развитию указанного направления. Во-первых, необходимо четко регламентировать исследования терапии с помощью пребывания в виртуальной среде по части методологического подхода. Во-вторых, оборудование виртуальной реальности недоступно в условиях лечебного учреждения, только в условиях научно-исследовательской лаборатории, что затрудняет набор пациентов. В-третьих, доступные опубликованные исследования применения технологии виртуальной реальности описывают краткосрочные наблюдения, необходимо решать вопрос о длительном динамическом наблюдении за пациентами. Также требуется четкая система оценки безопасности пациента и наблюдения за его состоянием в среде виртуальной реальности. Все вышеперечисленное будет стимулировать развитие технологии виртуальной реальности с медицинским назначением.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.