Введение

Хроническая послеоперационная или посттравматическая боль — актуальный вопрос, требующий мультидисциплинарного подхода. Данная проблема оказывает значительное влияние на качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, влияет на их психическое здоровье, сроки восстановления трудоспособности в послеоперационном периоде [1—5].

Термин «хроническая послеоперационная или посттравматическая боль» обозначает хроническую боль, которая развивается или усиливается после хирургической процедуры или повреждения ткани и сохраняется после процесса заживления, т.е. не менее 3 мес после операции или травмы тканей. В классификации различают травмы тканей, возникшие в результате контролируемой процедуры оказания медицинской помощи (хирургического вмешательства), и неконтролируемые, случайные повреждения (другие травмы) [6—8].

В зависимости от типа проведенного оперативного вмешательства 5—80% пациентов испытывают послеоперационную боль различной степени интенсивности (от умеренной до сильной и непереносимой), у 10—50% пациентов развивается хроническая боль. Наиболее часто возникает хроническая послеоперационная боль после ампутации (в 30—85% случаев), операций при паховой грыже (в 5—63% случаев), торакотомии (в 5—65% случаев), мастэктомии (в 11—57% случаев), холецистэктомии (в 5—50% случаев). До 40% внеплановых посещений и повторных госпитализаций после амбулаторных хирургических вмешательств приходится на хроническую боль. Широко распространена хроническая боль после мультитравм, травм спинного мозга, плечевого сплетения [9—13].

С 1 января 2022 г. официально вступила в силу Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), опубликованная в июне 2018 г. Всемирной организацией здравоохранения. МКБ-11 включает 26 глав с различными кодами заболеваний, причин заболеваний или смерти. В сравнении с МКБ-10 произошли значительные изменения в разделе «Боль» (Pain), появилась новая дефиниция: «хроническая боль» (MG30 Chronic pain) [14—16]. Особое внимание обращает на себя классификация хронической боли по этиологическому фактору: выделена боль послеоперационная (MG30.21 Chronic postsurgical pain), посттравматическая (MG30.20 Chronic post traumatic pain), боль, связанная с онкологическими заболеваниями (MG30.1 Chronic cancer related pain). В таблице приводится классификация хронической послеоперационной и посттравматической боли согласно МКБ-11 [17—20].

Классификация хронической послеоперационной и посттравматической боли в МКБ-11

Таким образом, в МКБ-11 хроническая послеоперационная и посттравматическая боль имеет отдельную рубрификацию и выделяется в самостоятельную нозологию. В свою очередь этот факт, подчеркивающий актуальность проблемы хронической боли в клинической практике специалистов различного профиля, будет улучшать диагностику хронической боли врачами-неврологами, хирургами, травматологами, способствуя определению алгоритма терапии хронической боли.

Включение хронической послеоперационной и посттравматической боли в МКБ-11 приводит к выводам о поиске новых, перспективных методов в терапии данной категории пациентов.

Для осуществления адекватной противоболевой терапии пациентам отделений хирургического профиля важно проведение реабилитационных мероприятий врачами других специальностей, таких как анестезиолог-реаниматолог, невролог, клинический фармаколог, врач-реабилитолог, психолог и специально подготовленный медицинский персонал. Задачей специалистов на этапе планирования оперативного вмешательства является выявление основных факторов риска развития хронической послеоперационной боли у пациентов. Мультимодальный подход и использование адекватных методов обезболивания в периоперационном периоде позволяют повысить уровень эффективности купирования послеоперационной боли [21—26].

А.М. Овечкин (2016) сформулировал комплекс мер, направленных на предупреждение трансформации острой послеоперационной боли в хроническую. Предлагалось в дооперационном периоде проведение психомедикаментозной коррекции тревожно-депрессивных состояний, рекомендовалось по возможности избегать плановых оперативных вмешательств у пациентов, которые имеют те или иные болевые синдромы, также предлагалось выполнение хирургических вмешательств в «холодном периоде». Было рекомендовано использовать во время операции мультимодальную анестезию, а также выбирать минимально травматичный доступ [27]. В послеоперационном периоде — проводить адекватную пролонгированную аналгезию. По вопросу фармакотерапии хронической послеоперационной и посттравматической боли опубликовано ограниченное количество рандомизированных контролируемых клинических исследований. В настоящее время ведение таких групп пациентов основывается на принципах ведения пациентов с невропатической болью, включая применение трициклических антидепрессантов (амитриптилин), ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин), противосудорожных препаратов (прегабалин, габапентин), а также местно лидокаина или капсаицина. Однако монотерапия при ведении пациентов с постоперационной и посттравматической болью не всегда эффективна, комбинация препаратов приводит к появлению побочных эффектов и тяжело переносится пациентами [27—29].

К современным нефармакологическим методам купирования хронического болевого синдрома можно отнести технологию виртуальной реальности, которая пока ограниченно используется на территории Российской Федерации, преимущественно в рамках научных исследований [28—30].

Виртуальная реальность как инструмент развития «цифровой медицины» находит все большее применение при разработке анатомических и диагностических симуляторов, для тренировки первичных навыков в хирургии и стоматологии, для лечения тревожно-фобических расстройств. Кроме того, по данным доступной литературы, технология виртуальной реальности успешно применяется как эффективное обезболивающее средство для ожоговых пациентов, перенесших смену повязки, как полезный метод отвлечения внимания для облегчения восприятия боли в педиатрии, у пациентов после операций, связанных с онкологическими заболеваниями, у пациентов нейрохирургического профиля [28—30]. Эффективность применения технологии виртуальной реальности для облегчения послеоперационной боли была различна, поскольку пациенты, перенесшие хирургические процедуры, находятся в состоянии сильного стресса, как психологического, так и физиологического. На эффективность обезболивающего эффекта виртуальной реальности оказывали влияние многочисленные факторы: возраст пациентов, пол, время оперативного вмешательства, объем проводимого хирургического вмешательства, выраженность болевого синдрома, наличие факторов катастрофизации боли [31, 32].

Технология виртуальной реальности более эффективна, чем традиционные методы отвлечения внимания, поскольку ее иммерсивное свойство заставляет пациентов активно взаимодействовать с яркой виртуальной средой, что требует большей концентрации внимания. Регуляция эмоций — еще один важный механизм виртуальной реальности. Отрицательные эмоции, такие как страх и тревога, у послеоперационных пациентов могут сделать их более восприимчивыми к боли и своим неприятным ощущениям, так как негативные эмоции являются факторами катастрофизации боли [33]. Технология виртуальной реальности может отвлечь от восприятия негативных эмоций, тем самым уменьшая интенсивность болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде. В ряде исследований опубликованы результаты, что морской бриз или шелест листьев, представленные с помощью технологии виртуальной реальности, могут лучше облегчать восприятие болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале, чем городские пейзажи. Виртуальная реальность способна создавать эффекты, проецируемые на сознание пациента, и позволяет испытывать ощущения, максимально приближенные к реальным. Таким образом, конкретная среда виртуальной реальности может принести пациентам более значительную пользу и оказать эффективное воздействие в реабилитационном периоде. Необходимо создавать персонализированную среду виртуальной реальности для каждого хирургического пациента, исходя из его индивидуальных особенностей психической деятельности и форм поведения, с целью обеспечения наилучшего обезболивающего эффекта [34, 35].

Технология виртуальной реальности оказывает эффективный обезболивающий эффект за счет механизма отвлечения, но также способствует активизации антиноцицептивной системы за счет положительных эмоций, которые вызывает среда, созданная с помощью технологии виртуальной реальности [36]. Кроме того, технология виртуальной реальности не имеет выраженных побочных эффектов — таких, какие имеются у фармакологических методов обезболивания [37—39].

Научные исследования в области технологии виртуальной реальности соответствуют всем основным государственным приоритетам: направлению Стратегии научно-технологического развития Российской Федерации «Переход к персонализированной медицине, высокотехнологичному здравоохранению и технологиям здоровьесбережения», национальным проектам «Наука» и «Здравоохранение», критическим технологиям НТР Российской Федерации «Нано-, био-, информационные, когнитивные технологии», рынкам НТИ: хелснет, нейронет, технет. Все это демонстрирует перспективы применения технологии виртуальной реальности в терапии послеоперационной и посттравматической боли.

Заключение

Классификация хронической послеоперационной и посттравматической боли в МКБ-11 представляет собой сочетание практической применимости с полнотой классификации, что должно способствовать лучшей диагностике хронической боли не только неврологами, но и другими специалистами (врачами-хирургами, врачами-травматологами), это будет приводить к назначению индивидуального плана лечения хронической боли в послеоперационном периоде, следовательно, повышать эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с хронической послеоперационной и посттравматической болью, улучшать качество жизни данной категории пациентов, оказывать положительное влияние на психическое здоровье и восстановление трудоспособности в послеоперационном периоде.

Технология виртуальной реальности — перспективное направление в терапии послеоперационной и посттравматической боли. Необходимо изучить вопрос об оптимальных сроках применения технологии виртуальной реальности с целью купирования хронической боли, создать персонализированную среду виртуальной реальности для каждого пациента, чтобы улучшить обезболивающий эффект виртуальной реальности. Для этого необходимо стимулировать научные исследования в области технологии виртуальной реальности с целью ее детального изучения и внедрения в клиническую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.