Хроническая боль (ХБ) представляет собой актуальную медико-социальную проблему и входит в десятку наиболее социально значимых заболеваний во всем мире [1]. ХБ встречается с частотой 30—50% среди населения в популяции [2], она чаще распространена среди женщин [3] и в пожилом возрасте [4]. Значимость ХБ нельзя недооценивать ввиду ее существенного влияния на функциональную ограниченность и психоэмоциональную дестабилизацию, что определяет ее как одну из основных причин утраты трудоспособности и выхода на инвалидность во многих развитых и развивающихся странах мира [5]. Подавляющее большинство пациентов, обращаясь за медицинской помощью к специалистам в области ортопедии, ревматологии и неврологии, для лечения боли получают в приоритетном порядке нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые эффективны менее чем в половине случаев [6].
Все это определяет необходимость выработки четкой междисциплинарной стратегии формирования противоболевой помощи пациентам с ХБ в образовательном, научно-исследовательском и лечебно-диагностическом аспектах.
Понятие междисциплинарного подхода предусматривает скоординированное взаимодействие различных специалистов и командный подход, уважение их мнений и компетенций, преемственность между структурными подразделениями и этапами лечения, персонифицированный подход к реализации поставленных медицинских задач и общую ответственность за результат. Он предусматривает объединение специалистов в единую команду на стыке различных дисциплинарных областей, что обеспечивает решение вопроса адекватного обезболивания. Это совокупность терминологии, понимания патофизиологии и методов диагностики и лечения среди смежных специальностей, в том числе немедицинских (таких как биоинженерные, социологические, математические).
Учитывая актуальность проблемы обезболивания, консультативный совет Еврокомиссии по охране здоровья еще 10 лет назад пришел к заключению о необходимости междисциплинарного лечения ХБ. Интеграция возможностей лечебно-диагностических методов и медико-социальных дисциплин в систему высокотехнологичной концепции оказания противоболевой помощи позволяет не только усовершенствовать дифференциальную диагностику и проводить адекватное лечение, но и персонифицировать его, учитывая потенциальные запросы и возможности каждого пациента. Это дает возможность оказывать высокотехнологичную помощь без излишних консультаций, назначений и финансовых затрат [7].
Понятие междисциплинарной клиники более емкое по сравнению с многопрофильной, где лечебный процесс происходит параллельно по разным нозологиям, а не по принципу объединения усилий всех специалистов для решения одной задачи (например, задачи лечения ХБ).
Работая в одной команде, специалисты междисциплинарной клиники боли непрерывно совершенствуют свои профессиональные компетенции и навыки, обучаясь новым подходам в обезболивании, анализируют собственные результаты лечебно-диагностической помощи пациентам с болью с целью повышения эффективности терапевтических стратегий преодоления боли. Деятельность клиники должна включать образовательную и экспертную деятельность, доступную для пациентов, специалистов, общественных организаций и медицинских научных сообществ, в тесном взаимодействии всех медицинских и социальных субъектов между собой.
В развитых странах междисциплинарные клиники боли организовывают чаще всего анестезиологи, которые и являются основными специалистами наряду с неврологами, психиатрами и реабилитологами. Включение в команду других специалистов определяют категория и специализация учреждения, возможности финансирования и государственной поддержки. Если придерживаться рекомендаций Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain — IASP), то такая клиника должна иметь возможность привлекать других специалистов, которых нет в основном штате, на консультативной основе. В практических условиях деятельность междисциплинарной клиники оправданна в условиях работы многопрофильного научного учреждения, когда штат сотрудников лечебных и диагностических подразделений позволяет оптимально обеспечивать возможности управления ХБ в междисциплинарном аспекте [8, 9].
Биопсихосоциокультурная концепция при различных типах хронических болевых синдромов предусматривает обязательную психологическую интервенцию в комплексной терапии, которая позволяет не только добиться снижения интенсивности боли, но и повысить уровни психологической, функциональной и социальной адаптации. Пациентов, в свою очередь, необходимо активно включать в лечение, повышая их осознанность проблемы, развивая адаптивные стратегии преодоления боли в процессе лечения. Обязательными при обследовании должны быть оценка катастрофизации боли и анализ представлений и ожиданий пациента по поводу предстоящей терапии. Полученные результаты диагностики и планируемые методики лечения должны активно обсуждаться с больными для формирования правильного понимания их заболевания, терапевтических подходов, реалистичных ожиданий, адаптивных стратегий переживания боли, осознанной и ответственной модели ее преодоления.
Все члены междисциплинарной команды для оказания полноценной противоболевой помощи должны освоить основные приемы психологической интервенции (к которым относятся тестирование по болевым опросникам, оценка качества жизни, уровней тревоги и депрессии с анализом их динамических показателей в процессе лечения), способствующей не только положительной динамике в отношении восприятия боли, но и мотивации к дальнейшему лечению, компенсации соматоформных нарушений, полноценной социальной и профессиональной адаптации. Неоспорима необходимость участия психотерапевта и психолога в междисциплинарном аспекте преодоления боли с целью максимального ее облегчения, улучшение качества жизни, психологического благополучия и профилактики формирования соматоформых расстройств. Освоить основные методы психологической коррекции болевой дисфункции должен каждый специалист клиники.
A. Okifuji и соавт. в главе «Клинические исходы и экономическая оценка междисциплинарных центров боли» монографии по болевым синдромам демонстрируют опиоидсберегающий эффект междисциплинарной терапии боли. Число респондентов, нуждающихся в использовании наркотических анальгетиков для снижения интенсивности боли, снизилось до 20% по сравнению с прежними 65%. Показатели частоты госпитализаций и хирургических вмешательств при междисциплинарной противоболевой помощи составили 16 и 17% соответственно, в то время как 47% больных, наблюдавшихся в системе первичного звена, требовали стационарного лечения, а 28% — хирургических вмешательств для лечения боли. Большинство пациентов (67%) междисциплинарных клиник боли возвращались к привычной трудовой деятельности, в то время как практически каждый четвертый пациент (24%) утрачивал трудоспособность при обычном подходе к лечению. Авторы демонстрируют и экономическую обоснованность обсуждаемой тактики: уменьшение затрат на $260 млн в первый год и на $280 млн во второй год (n=17 600) при сравнении со стоимостью лечения в первичном звене. Доказана рентабельность междисциплинарного подхода, который позволяет уменьшить расходы в 9 раз по сравнению с традиционной терапией и в 3,5 раза по сравнению с хирургическим лечением ХБ [10].
Датские специалисты настаивают на максимально раннем направлении таких пациентов для лечения в междисциплинарные клиники, аргументируя это максимально высокой стоимостью лечения ХБ в первый год заболевания [11].
С момента основания подразделения терапии болевых синдромов (в настоящее время — Клиники изучения и лечения боли) в Научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского коллектив клиники руководствуется основным принципом — принципом формирования единых подходов к ведению пациентов с болью, суть которого в согласованном принятии решений всеми привлеченными специалистами по тактике ведения каждого конкретного пациента в рамках междисциплинарного взаимодействия без доминирования или объединения мнений с сохранением деонтологических, методологических и научно-дисциплинарных границ для специалистов, консультантов и пациентов.
Для решения этой проблемы на этапе формирования подразделения (1976) необходимо было также определиться с вопросом о базовой образовательной подготовке специалистов по лечению боли. Решали этот вопрос следующим образом: на рабочем месте каждый узкий специалист проходил теоретическую подготовку по основным философским концепциям древневосточной медицины (на тот момент эти концепции оптимально соответствовали нашим представлениям о проблеме диагностики и лечения боли в современной медицине). Почему древневосточные философские концепции? Потому что они рассматривают человека в качестве органического целого, в котором его функциональные системы подчиняются диалектическим методам диагностики и лечения в зависимости от преобладающих синдромов, а все изменения в окружающем мире, в том числе взаимодействие между человеком и природой, трактуются как двунаправленное воздействие между двумя началами, представляющими собой различные аспекты единой действительности. Формирование и течение заболевания есть не что иное, как результат борьбы собственных защитных сил организма и вызывающих болезнь нарушений равновесия функциональных систем организма, то есть как результат внутренних причин, существующих внутри человеческого организма. Эти представления схематично отображены на рисунке, где обозначены древневосточные философские концепции, облеченные в современные представления официальной медицины о биопсихосоциальной модели боли, которая в соответствии с философским законом развития «по спирали и вверх» представляет собой биопсихосоциодуховную модель функционирования [12, 13].
Биопсихосоциодуховная модель функционирования. R.J. Gatchel (2007) в модификации О.И. Загорулько (2017).
Каждый сотрудник проходил усовершенствование на рабочем месте по смежным специальностям (по анестезиологии, неврологии, травматологии и ортопедии, рефлексотерапии и т.д.). Штат подразделения составили следующие специалисты: анестезиологи, неврологи, хирурги, рефлексотерапевты, физиотерапевты, травматологи, психиатр, методисты-инструкторы ЛФК, массажисты, медицинские сестры. В своей практической деятельности специалисты клиники сочетают физические, фармакологические, немедикаментозные (в том числе психологические) методы воздействия для лечения ХБ. По мере функционирования клиники проводится пролонгированное кросс-секционное исследование распространенности отдельных типов болевых синдромов, результаты которого позволяют обеспечивать динамичность штата специалистов и адаптироваться к существующим потребностям. И если прежде основной акцент делался на методах рефлекторного обезболивания и региональной анальгезии, то в последнее десятилетие отмечена очевидная тенденция в сторону доминирования рефлекторных воздействий и интервенционной психотерапии для лечения пациентов с ХБ.
Наряду с лечебной деятельностью сотрудники подразделения осуществляют научную и образовательную деятельность в рамках высшего медицинского образования и постдипломного обучения. Активно обсуждаемые в медицинском сообществе вопросы выделения отдельной специальности — алгология вряд ли могут обеспечить всевозрастающую потребность в профессионально подготовленных кадрах для эффективного лечения ХБ ввиду ее полимодальности и представленности практически во всех медицинских специальностях. В этой связи становится очевидной необходимость введения обязательных программ обучения по медицине боли как в системе высшего медицинского образования, так и для работников практически всех медицинских специальностей. Образовательные программы, так же как и лечебные мероприятия, должны иметь междисциплинарную направленность с обязательным освоением основ физиологии и патофизиологии боли, характера и типов боли (ноцицептивная, невропатическая, дисфункциональная, смешанная), основных методов диагностики, оценки и лечения боли с дальнейшим расширением обучения уже в зависимости от специальности и нозологической представленности отдельных типов болевых синдромов.
На сегодняшний день отсутствуют комплексные программы обучения по проблеме ХБ в медицинском образовании во всем мире. В этой связи студенты-медики плохо подготовлены в этой области и не имеют представления о правильных лечебно-диагностических подходах в устранении ХБ. Пробелы в образовании привели к неоптимальным стереотипам назначения опиоидов при ХБ в большинстве европейских стран и США, что приводит не только к злоупотреблению опиоидами, но и к хронизации боли. В 2012—2013 гг. был проведен кросс-секционный анализ обеспеченности программами обучения по боли в медицинских университетах 15 Европейских стран, Северной Америки и Великобритании. Анализировали наличие подобных модулей, их факультативность, самостоятельность или интеграцию в смежные дисциплины, длительность, методы обучения и его оценки. Так или иначе, но вопросы по лечению боли в образовательном аспекте имели 242 из 249 включенных в исследование образовательных учреждений. При этом в 55% случаев (в 133 из 242 учреждений) вопросы противоболевой помощи освещались весьма опосредованно, в контексте обязательных образовательных циклов, не связанных с проблемой непосредственно лечения болевых синдромов. Следующим наиболее широко представленным вариантом обучения (74 (31%) из 242 образовательных учреждений) было модульное обучение (специальный модуль по боли или интеграция противоболевого модуля в более широкую образовательную программу). Учебные программы 17 (7%) из включенных в исследование 242 учебных учреждений не имели никаких образовательных программ по медицине боли. При этом специальный модуль по лечению боли имели только 47 (22%) из 242 учреждений, а обязательным для изучения он был лишь в 9% образовательных учреждений (в 18 из 242). Обучение длилось 4—56 ч (в среднем 12 ч) — для специальных противоболевых модулей и 1—60 ч (в среднем 9 ч) — для интегрированных в другие образовательные циклы. Среди причин, объясняющих недостаточность обучающих программ, были названы ограниченность финансирования и неосведомленность о значимости проблемы ХБ [14]. Только две страны в мире — Франция и Германия ввели обязательное обучение по основам обезболивания [15]. Без участия этих стран в исследовании общемировые показатели длительности и самого факта существования обучающих программ по медицине боли были бы еще ниже. Авторы общеевропейского исследования пришли к выводу, что преподавание медицины боли в Европе является количественно и качественно недостаточным с учетом клинической и практической значимости медицины боли [14].
Опрос студентов медицинских университетов разных стран, который провела IASP, показал, что половина всех студентов так или иначе касались изучения противоболевой тематики в период обучения в университете, но только 10% оценили его как достаточное [16]. Одной из основных причин недостаточной эффективности лечения пациентов с ХБ является недостаточная осведомленность врачей о понятии «боли — болезни», а также недостаток знаний практикующих врачей о методах диагностики и лечения ХБ [17]. Отвечая на вопрос о своей компетенции в диагностике и лечении боли, медицинские работники сообщали, что они не чувствовали себя достаточно подготовленными после окончания учебы и постдипломного обучения [18]. По завершении XIII Всемирного конгресса по боли в Монреале IASP провела 3 сентября 2010 г. Международный саммит по боли, по итогам работы которого делегаты приняли декларацию о том, что доступность обезболивания является одним из основных прав человека. В документе отмечено, что преподавание медицины боли оценивается как неадекватное и фрагментарное на момент составления декларации [17].
На международном уровне авторы призывают к расширению преподавания медицины боли [19—21].
Поскольку основное бремя обращений пациентов с болью ложится на врачей первичного звена, все они должны обучаться медицине боли и иметь базовые знания в области медицины боли, прежде чем получат лицензию на медицинскую практику [22].
Таким образом, эффективные междисциплинарные программы лечения ХБ должны включать сочетание физических, фармакологических и когнитивно-поведенческих лечебных стратегий. При реализации этих программ в условиях междисциплинарных клиник боли результаты лечения ХБ наиболее эффективны. Ни один отдельно применяющийся метод хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения не сравним по эффективности с междисциплинарным, комплексным подходом в лечении ХБ. Такая форма оказания помощи доказала свою медицинскую и финансовую состоятельность в нашей стране и в большинстве развитых стран мира и должна экстраполироваться не только на лечебный процесс, но и в аспекте научной и образовательной деятельности. Биопсихосоциальный аспект предусматривает восприятие организма человека в качестве органически единого целого, все функциональные системы которого находятся между собой в тесной органической взаимосвязи. При этом необходимо четкое понимание целостности взаимоотношений между человеком и природой.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.