Введение

Хроническая боль — серьезная медико-биологическая и социально-экономическая проблема современного общества [1]. От хронической боли страдает каждый пятый американец и европеец [2, 3]. В развитых странах экономический ущерб от одной только хронической боли в нижней части спины составляет около 1,5% валового внутреннего продукта [4]. Хроническая боль не несет сигнальной функции острой боли, становится самостоятельным патогенным фактором и в настоящее время рассматривается как самостоятельное заболевание [5].

Изменение взглядов на хроническую боль нашло отражение в Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), утвержденной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В МКБ-11 представлена систематизация хронической боли, выделено 7 типов хронической боли, в том числе и первичная хроническая боль, возникающая при отсутствии явных признаков поражения тканей или соматосенсорной нервной системы [5, 6].

В основе хронизации боли лежит сложный патофизиологический сценарий, частью которого является повышение возбудимости ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга и вышележащих отделах центральной нервной системы, в том числе в ядрах таламуса и соматосенсорной коре больших полушарий. Это явление получило название «центральная сенситизация» (ЦС) [7—9]. Феномен центральной сенситизации присущ любому типу болевых синдромов и возникает практически сразу же вслед за повреждением тканей или структур соматосенсорной нервной системы. Выраженность и продолжительность центральной сенситизации напрямую зависит от характера и продолжительности повреждения тканей. При заживлении ткани должен исчезать и феномен центральной сенситизации. Однако в условиях измененной реактивности организма центральная сенситизация может сохраняться и после заживления, формируя условия для развития хронического болевого синдрома. Центральная сенситизация ассоциирована также и с дисфункциональными болевыми синдромами (фибромиалгией, синдромом раздраженного кишечника, мигренью и др.), для которых в клинической картине характерно наличие не только боли, но и выраженной тревожно-депрессивной симптоматики, расстройства сна, когнитивных функций [7]. При дисфункциональных болевых синдромах повышена чувствительность не только к болевым стимулам, но и к запахам, свету, звуку, ощущениям тела и жизненным ситуациям. Пациенты с дисфункциональными болевыми синдромами часто реагируют на стрессорные воздействия неадаптивным поведением. Иными словами, у таких пациентов активация ноцицептивных нейронов может происходить не вследствие прямого повреждения тканей, а опосредованно, например, по механизму нейрогенного воспаления при нарушении регуляторных нейроиммуногуморальных механизмов [7, 10].

К хронической боли, по определению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP), относят боль, которая длится или рецидивирует более 3 мес, сохраняется больше нормального времени заживления и не имеет сигнальной оповещающей функции острой боли [5]. Такое определение основано на клинических проявлениях хронической боли и не отражает причину, механизм и, самое главное, время перехода острой боли в хроническую. Из этого определения следует, что возможное время перехода острой боли в хроническую, предположительно, возникает через 3—6 мес после повреждения. Однако фундаментальные исследования механизмов нейропластичности, лежащие в основе развития феномена центральной сенситизации, предполагают, что точка возможного перехода острой боли в хроническую находится в моменты времени, близкие к травме или этот переход может происходить одновременно с травмой. По всей вероятности, определяющим в этом вопросе является характер реагирования организма на травму. По какому сценарию, «адаптивному» или «дезадаптивному», будут происходить нейропластические изменения в структурах ЦНС после повреждения, зависит от очень многих экзогенных и эндогенных факторов, влияющих на реактивность и возбудимость нейронов мозга. Психологический фон (уровень тревоги и депрессии), отношение больного к ситуации (феномен катастрофизации), неадаптивные копинг-стратегии оказывают влияние на нейропластические процессы в ЦНС, создавая условия для формирования устойчивой сенситизации ноцицептивных нейронов.

Тот факт, что центральная сенситизация развивается при некоторых внешне не похожих патологических состояниях — фибромиалгии, множественной химической чувствительности, синдроме беспокойных ног, синдроме раздраженного кишечника, скелетно-мышечной боли, хронической послеоперационной боли, невропатических болевых синдромах и др., позволил сформулировать М. Юнусу концепцию синдрома центральной сенситивности, или избыточной реактивности организма к различным раздражающим факторам [11—13]. В клинической картине синдрома центральной сенситивности наряду с дисфункциональными болевыми синдромами часто представлены инсомния, эмоциональные и вегетативные расстройства. У этих больных существуют повышенные риски развития послеоперационной и посттравматической хронической боли. Поэтому создание специального опросника, способствующего выявлению таких состояний у пациента, было бы клинически оправданно. Эта идея была реализована в виде Опросника для оценки центральной сенситизации, в оригинале — Central Sensitization Inventory [CSI] [9]. Опросник был переведен на многие языки, в том числе и на русский [9, 14].

Применение русскоязычной версии в клинической практике выявило ситуации, требующие постоянного уточнения некоторых утверждений. Так, например, утверждение «У меня дискомфорт в ногах и синдром беспокойных ног...» требует разъяснения пациентам того, что такое синдром беспокойных ног, это существенно увеличивает время заполнения опросника. Следует заметить, что в первой части оригинального CSI словосочетание «синдром беспокойных ног», описывающее диагностическую категорию, отсутствует. Это связано с тем, что использование в опросниках медицинской терминологии считается ошибкой [15].

Другой пример — утверждение «В детстве я перенес(ла) травму», требующее уточнения: какую именно травму? В детстве многим случалось, например, ушибить коленку. Однако в это свое утверждение авторы CSI вкладывали другой смысл. По правилам составления опросников применение коротких утверждений, не позволяющих составить полное представление о проблемной ситуации, также считается ошибкой [15].

У некоторых пациентов в опроснике вызывало замечание следующее утверждение: «Я чувствую грусть и подавленность», поскольку грусть — это естественное человеческое чувство, в то время как ощущение подавленности может быть признаком патологического состояния — депрессии.

Таким образом, применение имеющейся в наличии русскоязычной версии опросника вызвало необходимость пересмотра некоторых его утверждений и модификации всей версии, тем более что эта версия не была предварительно протестирована в группе пациентов, как того требуют руководства по адаптации опросников [15—18]. Предварительное тестирование и модификация — естественные и обязательные этапы разработки как оригинальных опросников, так и их адаптированных версий [16, 19, 20].

Цель исследования — лингвистическая адаптация русскоязычной версии Опросника для оценки центральной сенситизации.

Объект исследования — Опросник для оценки центральной сенситизации.

Опросник состоит из двух частей. Первая часть (часть А) содержит 25 утверждений, каждое из которых сформулировано так, чтобы выявить то или иное заболевание или синдром, так или иначе связанный с синдромом ЦС: мигрень или головную боль напряжения (утв. 10); синдром беспокойных ног (утв. 22); синдром множественной химической гиперчувствительности (утв. 20); бруксизм (утв. 4); синдром хронической распространенной боли (утв. 9) и т.п. При этом утверждения описывают патологические состояния понятным языком и не содержат медицинских терминов.

Напротив каждого утверждения, описывающего одной короткой фразой то или иное болезненное состояние, расположены слова — наречия частоты (никогда, редко, иногда, часто, всегда). Прочитав утверждение, пациент должен отметить подходящее слово. Слова расположены в определенном порядке так, чтобы составить 5 балльную вербальную рейтинговую шкалу, где слову «никогда» соответствует 0 баллов, слову «всегда» — 4 балла. Каждому отмеченному пациентом слову присваивают соответствующий балл, затем баллы суммируют и определяют общий балл. Минимальное число баллов = 0, максимальное = 100. Для интерпретации полученных значений в баллах разработчик рекомендует следующие 5 интервалов: ЦС субклиническая (0—20 баллов); легкая (30—39); умеренная (40—49); сильная (50—59); экстремальная (60—100) [21].

Вторая часть (часть Б) представляет собой перечень диагнозов, установленных (или не установленных) пациенту ранее. Этот перечень предназначен для врача; он не оценивается в баллах [9].

Результаты

Этап I. Прямой перевод независимо друг от друга осуществили трое переводчиков. В соответствии с рекомендациями один из них был врач, имеющий опыт работы с опросниками и хорошо знакомый с концепцией CSI. Другим переводчиком был врач, имеющий диплом переводчика, но не имеющий опыта работы с опросниками. Третьим был профессиональный переводчик, имеющий международный диплом Кембриджского университета (16). Такой состав команды переводчиков позволил учесть как клинические, так и речевые особенности будущей русскоязычной версии опросника. При переводе каждого утверждения особое внимание уделяли сохранению концепции всего опросника.

Этап II. На втором этапе все три варианта перевода сравнили, обсудили и выработали одну общую версию, учитывая все комментарии и замечания.

Этап III. Обратный перевод. Общая версия прямого перевода была выслана по электронной почте двум носителям английского языка, знающим русский язык. Оба они много лет жили в Москве и работали преподавателями английского языка, оба изучали русский язык в университетах Англии. Оба перевели предварительную русскоязычную версию независимо друг от друга.

Этап IV. Обсуждение комитетом экспертов. Сверка обратного перевода с оригиналом.

На этом этапе был создан комитет экспертов, состоящий как из переводчиков, так и из специалистов по лечению боли, включая и автора CSI. Эксперты обсудили все детали опросника: звучание определенных фраз, значение отдельных слов, смысловую нагрузку отдельных утверждений, клинический опыт работы с целевой аудиторией пациентов, особенности речи и многое другое. При сопоставлении утверждений, составленных на английском и русском языках, тщательно подбирали семантические, идиоматические, экспериментальные и концептуальные эквиваленты [16].

На этом этапе разработчик внес ряд поправок и прокомментировал отельные детали перевода. Первая поправка касалась названия. В оригинальном названии использовано слово inventory, что в контексте опросника означает «полный список или перечень заданий, предложенных для оценки». В отечественной научной литературе инструменты для оценки исходов мы называем опросниками [20, 22]. После обсуждения с разработчиком название русскоязычной версии было решено сформулировать как «Опросник для оценки центральной сенситизации», поскольку опросник был разработан именно для выявления и скрининговой оценки центральной сенситизации [9].

Основной комментарий разработчика имел отношение к утверждению I suffered trauma asa child. По замыслу разработчика, в этом утверждении речь идет не об ушибе или переломе, а о глубоко травмирующем переживании или опыте, о сильном эмоциональном шоке и боли, вызванных крайне огорчительным событием или рядом таких событий. Поэтому мы перевели это утверждение так: «В детстве я страдал от травмирующих событий — физических или эмоциональных».

Также по просьбе разработчика из утверждения «My legs feel uncomfortable and restless when I am trying to go to sleep at night» (22) мы убрали слово at night (вечером), поскольку некоторые люди ложатся спать утром, вернувшись домой после ночной смены. В этом утверждении мы не упоминали о синдроме беспокойных ног, поскольку медицинские термины не следует включать в опросники [15].

Перевод некоторых утверждений в нашей версии отличался от перевода русскоязычной версии, размещенной на сайте разработчика. Например, утверждение I grind or clench my teeth (4) помещено в опросник для экспресс-диагностики бруксизма, одним из основных симптомов которого является скрежет зубов (от древнегреческого βρυγμός — скрежет). Поэтому в соответствии с замыслом автора мы оставили в этом утверждении глагол «скрежетать» в значении «скрежетать зубами»: «Я скрежещу зубами или стискиваю их».

Утверждение I get tired very easily when I am physically active (8) мы перевели как «Я легко устаю...» вместо «Я быстро устаю…», сохранив тем самым смысл оригинальной фразы.

Утверждение I sleep not well (12) мы перевели как «Я сплю не очень хорошо» вместо «Я сплю плохо». Слова «хорошо» и «плохо» являются оценочными дескрипторами, причем каждый из них несет свою смысловую нагрузку. Слово «плохо» однозначно имеет негативный оттенок, отсутствующий, с нашей точки зрения, в оригинальной фразе, дающей пациенту бóльшую свободу выбора для оценки качества сна.

В итоге комитетом экспертов была утверждена предварительная русскоязычная версия опросника, которую протестировали в группе из 36 пациентов с различными хроническими заболеваниями мышечно-скелетной системы, преимущественно с болью в нижней части спины, дискогенной радикулопатией, болью в шее и ассоциированными с ней заболеваниями (в том числе с последствиями хлыстовой травмы шеи) и с головными болями.

Обсуждение

Цель нашего исследования — лингвистическая адаптация русскоязычной версии Опросника для оценки центральной сенситизации. Чтобы добиться максимальной идентичности с англоязычной версией, мы выполнили адаптацию в несколько этапов [16]. В результате была разработана версия, соответствующая концепции оригинального опросника.

Важным этапом оказался этап обсуждения полученной версии группой экспертов, сверка с оригиналом и уточнение семантических эквивалентов, в частности, возможных различных значений одного и того же слова, например слова «травма». В утверждении оригинального опросника слово «травма» употреблялось в контексте жестокого обращения с пациентом в детском возрасте, на фоне которого может развиваться центральная сенситизация [23]. По замыслу разработчика, это утверждение должно передавать ощущение глубокого эмоционального страдания. Поэтому соответствующее утверждение русскоязычной версии мы построили определенным образом. В итоге, уточнив контекст, мы избежали одной из наиболее частых ошибок — использования коротких фраз, ответ на которые может не соответствовать общей концепции опросника [15]. По этому утверждению наша версия ОЦС отличается от русскоязычной версии, опубликованной на сайте разработчика.

Наши результаты совпали с результатами бразильских коллег, которые также обратили внимание на то, что в бразильском варианте португальского языка слово «травма» ассоциируется в большей степени с физической, чем с психологической травмой. Это заставило бразильских коллег построить фразу так, чтобы подчеркнуть ощущение страдания (suffering) вследствие полученной травмы [24). Сравнение с результатами других публикаций оказалось затруднительным из-за недоступности полного текста статей или очень короткого описания процесса лингвистической адаптации [25—29].

Наша версия отличается от русскоязычной версии, опубликованной на сайте разработчика, и по формулировке утверждения 22, в которое мы не включили медицинский термин «синдром беспокойных ног», поскольку утверждения опросника должны быть составлены так, чтобы быть понятными образованному ребенку в возрасте 12 лет; эти утверждения не должны содержать медицинских терминов [15—17].

Лингвистическая адаптация русскоязычной версии ОЦС имеет клиническое значение. Во-первых, ОЦС позволит выявлять дисфункциональные патологические состояния (множественную химическую чувствительность) или синдромы (синдром беспокойных ног, синдром раздраженного кишечника), не связанные внешне, но имеющие один из общих механизмов патогенеза — центральную сенситизацию. Во-вторых, опросник позволит оценивать степень центральной сенситизации у пациентов с заболеваниями, сопровождающимися структурными изменениями мышечно-скелетной или нервной системы, например, остеоартрозом, дискогенной радикулопатией. В-третьих, опросник позволит оценивать эффективность различных методов лечения и программ реабилитации и корректировать их при необходимости.

Применение ОЦС, несомненно, будет актуальным как в неврологической, так и в общей практике, поскольку хронические болевые синдромы сочетаются не только с тревогой и депрессией, но и с артериальной гипертонией и другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы [30—33]. Однако применение ОЦС в клинической практике возможно только после оценки его психометрических свойств, что будет являться предметом дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.