Введение

Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (иНТГ, синдром Хакима—Адамса) в последние десятилетия все чаще рассматривается как проявление общего нейродегенеративного процесса [1]. Такие симптомы иНТГ, как нарушение походки, снижение кратковременной памяти и расстройства мочеиспускания, существенно снижают качество жизни пациентов и могут приводить к глубокой инвалидизации. Определяющей особенностью иНТГ, отличающей ее от других видов нейродегенерации, является потенциальная возможность полного или частичного регресса проявлений после выполнения ликворошунтирующей операции (ЛШО) [2]. На сегодняшний день эффективность ЛШО в крупных сериях наблюдений не превышает 85% [3, 4]. Вместе с тем при качественном отборе более половины оперированных пациентов отмечают существенное улучшение состояния, а ²/₃ становятся полностью независимыми от окружающих [5, 6].

Актуальной задачей в изучении иНТГ является разработка методов прогнозирования результата ЛШО [7]. Согласно существующим рекомендациям [2, 8], для отбора кандидатов для ЛШО в настоящее время применяются инвазивные методы исследования, такие как тап-тест, наружное люмбальное дренирование ликвора, инфузионно-нагрузочный тест или ночной мониторинг внутричерепного давления при помощи паренхиматозного датчика. Следует отметить, что самая простая из перечисленных процедур, тап-тест, является одновременно наименее эффективной в отношении прогнозирования исхода ЛШО [9], а остальные требуют длительного нахождения пациента в стационаре, наличия специализированного оборудования и сложны в исполнении и интерпретации результатов.

К настоящему времени в ряде исследований выявлены нейровизуализационные предикторы положительного исхода хирургического лечения иНТГ, определяемые при рутинной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы [10—12], и установлены наиболее прогностически значимые из них [13] (табл. 1).

Таблица 1. Данные литературы о магнитно-резонансных предикторах положительного исхода ликворошунтирующей операции, изучаемых в исследовании

Примечание. * — под референсными значениями понимаются средние значения признака, рассчитанные для выборок в цитируемом исследовании, или значения cut-off value. ** — указанные референсные значения DESH-score (Disproportianally Enlarged Subarachnoid Space Hedrocephalus, синдром гидроцефалии с неравномерным расширением ликворных пространств — сочетание расширения боковых желудочков с расширением сильвиевых щелей и сужением конвекситальных субарахноидальных пространств) являются предикторами улучшения при оценке послеоперационной динамики шкалы iNPH GS (Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus Grading Scale [19]). ЛШО — ликворошунтирующая операция

Цель исследования — выявить интраскопические предикторы благоприятного исхода ликворошунтирующей операции у пациентов с синдромом Хакима—Адамса и построить прогностическую модель для оценки данных МРТ и отбора кандидатов для операции на основании неинвазивной диагностики.

Материал и методы

Проведено одноцентровое ретроспективное нерандомизированное исследование. На первом этапе собрана медицинская документация и данные МРТ головы пациентов с иНТГ, которым в период с сентября 2020 г. по март 2022 г. выполнена ЛШО — вентрикулоперитонеальное шунтирование системой с клапаном постоянного среднего (100 мм вод.ст.) давления и антисифоном. Оценивалась выраженность симптоматики в предоперационном периоде, для объективизации использовали валидированный индекс Bartel [20]. Вторым этапом проведено телефонное анкетирование пациентов и их родственников с определением динамики клинических проявлений в течение первого года после операции. Объективизация динамики осуществлялась вычислением изменения значений индекса Bartel в процентах. Критерии включения пациентов в исследование: выполнение стереотипной ЛШО в указанный период, наличие в медицинской документации оценки выраженности симптоматики по индексу Bartel в предоперационном периоде, наличие данных предоперационной МРТ головы в формате dicom, позволяющих выполнять мультипланарную реконструкцию изображений, наличие актуальной контактной информации для связи с пациентом и/или его представителем, отсутствие летального исхода, отсутствие осложнений течения сопутствующих заболеваний, послеоперационных осложнений и дисфункции шунтирующей системы. Включенные пациенты были разделены на две группы: в основную группу (n=15) вошли пациенты с положительной динамикой индекса Bartel >20%, в группу контроля (n=19) — остальные пациенты.

При МРТ головы определяли: индекс Эванса (ИЭ), индекс продольного размера (ИПР) боковых желудочков [15], величину угла мозолистого тела (на уровне задней и передней комиссур), DESH-score [17], ширину височных рогов боковых желудочков, количество лакунарных инфарктов (ЛИ) в перивентрикулярном белом веществе и базальных ядрах. Для изучения данных МРТ использовалась программа RadiAnt DICOM Viewer (Medixant, Польша) (рисунок). При расчете ИПР боковых желудочков и ширины височных рогов использовалось среднее значение между правой и левой сторонами (см. рисунок а, б). Угол мозолистого тела рассчитывали на уровне передней и задней комиссур после построения мультипланарных реконструкций в соответствии с описанной ранее методикой [16, 21] (см. рисунок в—е). Наличие очагов ЛИ оценивалось по методике, представленной Y.J. Hong и соавт. [10] (см. рисунок ж, з).

Определение магнитно-резонансных предикторов при анализе магнитно-резонансных изображений (а—г)

а — вентрикулокраниальные индексы (индекс Эванса и индекс продольного размера боковых желудочков); б — определение ширины височных рогов боковых желудочков; в, г — угол мозолистого тела на уровне задней комиссуры.

Определение магнитно-резонансных предикторов при анализе магнитно-резонансных изображений (д—з)

д, е — угол мозолистого тела на уровне передней комиссуры; ж, з — определение очагов лакунарного инфаркта.

Выполнено сравнение групп по изучаемым параметрам с использованием непараметрических статистических методов. Проведен дискриминантный анализ с вычислением коэффициентов дискриминантных функций, на основании полученных данных построена классификационная модель для прогнозирования исхода ЛШО.

Результаты

Критериям включения соответствовали 34 пациента: 23 мужчины и 11 женщин. Статистически значимых различий между группами по полу, возрасту, длительности катамнеза и оценке по индексу Bartel до операции не было. Медиана катамнеза составила 2,5 года (Q₂₅ 22 мес, Q₇₅ 35,3 мес). В основную группу вошли 15 пациентов, медиана динамики индекса Bartel в основной группе составила 30,4% (95% доверительный интервал (ДИ) 26,5—36%). В контрольной группе отсутствие изменений в послеоперационном периоде отмечено у 1 пациента, незначительная положительная динамика (<10% от исходного значения индекса Bartel) — у 19 пациентов. Сравнение изучаемых МР-симптомов между группами выявило наличие статистически значимых различий по величине ИЭ, ИПР боковых желудочков, угла мозолистого тела (в обеих модификациях) и DESH-score (табл. 2).

Таблица 2. Медианные значения исследуемых магнитно-резонансных предикторов в группах

Примечание. МР — магнитно-резонансный; ИЭ — индекс Эванса; ЛИ — лакунарные инфаркты; ИПР — индекс продольного размера; ДИ — доверительный интервал.

В результате дискриминантного анализа получена классификационная модель:

Y_{исход ЛШО}=0,123·X_ИЭ– 0,048·X_ИПР+0,159·X_{вис. рог.}+ 0,044·X_УМТ(з)+0,053·X_УМТ(п)+ 0,55·X_ЛИ–0,51·X_DESH-score–11,02,

где Y_{исход ЛШО} — дискриминантная функция, характеризующая вероятность существенного улучшения состояния пациента после ЛШО; X_ИЭ — величина ИЭ; X_ИПР — ИПР боковых желудочков; X_{вис. рог.} — ширина височных рогов боковых желудочков (мм); X_УМТ(з) — величина угла мозолистого тела на уровне задней комиссуры (°); X_УМТ(п) — величина угла мозолистого тела на уровне передней комиссуры (°); X_ЛИ — количество очагов лакунарного инфаркта; X_DESH-score — величина DESH-score.

Константа дискриминации составляет –0,489. При Y_{исход ЛШО}>–0,489 пациент относится к группе положительного прогноза ЛШО.

При сравнении средних значений дискриминантной функции в обеих группах с помощью λ-коэффициента Уилкса установлены статистически значимые различия (p<0,001).

Чувствительность модели составила 93,3%, специфичность — 100%. Таким образом, диагностические характеристики полученной модели не уступают таковым, рассчитанным ранее для инвазивных методов диагностики иНТГ [22].

Обсуждение

Открытие глиолимфатической системы головного мозга привело к существенному изменению представлений о патогенезе иНТГ [23], выявив общие для целого ряда нейродегенеративных процессов закономерности и механизмы развития неврологических нарушений. Так, в подтверждение гипотезы об общности этиопатогенеза иНТГ и других нейродегенеративных заболеваний может свидетельствовать исследование P.-H. Tseng и соавт., показавшее, что ЛШО у пациентов с иНТГ помимо влияния на уже сформировавшиеся клинические проявления значимо снижает риск развития деменции и болезни Альцгеймера [24]. На этом фоне может измениться подход к определению показаний для хирургического лечения пациентов с иНТГ. Тем не менее на сегодняшний день критерием эффективности ЛШО остается регресс исходной неврологической симптоматики, а основной задачей для нейрохирурга является отбор для выполнения ЛШО только тех пациентов, для которых она будет эффективной.

иНТГ была впервые описана в 1965 г., при этом для отбора кандидатов для выполнения ЛШО были предложены инвазивные исследования, не потерявшие актуальности до настоящего времени. Вместе с тем эффективность этих методов неабсолютна и частично нивелируется такими факторами, как необходимость выполнения хирургической процедуры, вызывающей дискомфорт у пациентов, часть из которых вовсе отказываются от дальнейшего сотрудничества с врачом. Это обстоятельство побудило исследовать другие потенциальные предикторы эффективности хирургического лечения: клинические, нейровизуализационные, ликворологические и др. Показано, что клиническая картина заболевания не позволяет прогнозировать эффективность операции [25]. Одним из перспективных и активно разрабатываемых направлений в поиске предикторов является изучение белкового состава ликвора у пациентов с иНТГ [26]. Основным ограничением для ликворологической диагностики считается сложность в выполнении исследований и потребность в высокоспециализированном аналитическом оборудовании.

Эти же факторы препятствуют широкому применению в диагностике и прогнозировании иНТГ сложных нейровизуализационных методик, таких как МРТ-эластография головного мозга, МРТ-спектроскопия или применение диффузионно-тензорной МРТ с подсчетом коэффициента фракционной анизотропии в участках перивентрикулярного белого вещества, эффективность которых показана в ряде исследований [27—29]. Вместе с тем накоплены сведения о специфических изменениях конфигурации ликворных пространств головного мозга, выявляемых при рутинной МРТ. Обобщение и систематизация этих сведений привели к выделению новых нейровизуализационных симптомов, таких как DESH-синдром, угол мозолистого тела и др. Следует отметить, что сведения о возможности прогнозировать исход лечения при выявлении этих симптомов противоречивы: одни и те же признаки в некоторых исследованиях признаются предикторами исхода ЛШО, в других исследованиях отвергаются [10, 30]. Нами проведен систематический обзор литературы, в результате которого выявлены наиболее перспективные в отношении прогнозирования результата ЛШО нейровизуализационные признаки [13]. Признаки, которые могут быть оценены количественно, были отобраны для проведения дискриминантного анализа и построения классификационной модели. Отличие настоящего исследования от описанных в литературе попыток комплексного анализа нейровизуализационных симптомов, например от шкалы iNPH Grading Scale [18], состоит в том, что в этой шкале значениям каждого из симптомов эмпирически присвоены определенные баллы, сумма которых определяет прогноз ЛШО. При этом не учитывается вклад каждого из предикторов в определении исхода. В представленной нами модели, напротив, значения нейровизуализационных предикторов оцениваются в комплексе, в результате клиническое наблюдение дискриминируется в одну из групп — положительного или отрицательного прогноза ЛШО.

Учитывая рассчитанные диагностические свойства предлагаемой прогностической модели, ее использование в перспективе может позволить избежать необходимости применения инвазивных методов исследования для прогнозирования исхода ЛШО.

Заключение

Величины нейровизуализационных параметров — ИЭ, ИПР боковых желудочков, угла мозолистого тела (в обеих модификациях) и DESH-score могут рассматриваться в качестве предикторов исхода ликворошунтирующей операции у пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией. Комплексный анализ перечисленных предикторов с использованием описанной дискриминантной модели может позволить избежать необходимости применения инвазивных методов диагностики.

Ограничения исследования. Основные ограничения этого исследования связаны с недостаточной мощностью выборки. Кроме того, телефонное анкетирование уступает контрольному осмотру пациентов специалистом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Станишевский А.В., Гаврилов Г.В., Свистов Д.В., Черебилло В.Ю.

Сбор и обработка материала — Станишевский А.В., Лебеденко А.В., Адлейба Б.Г., Радков М.Н.

Написание текста — Станишевский А.В.

Редактирование — Гаврилов Г.В., Свистов Д.В., Черебилло В.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена проблеме, которая, с одной стороны, достаточно подробно изучена, а с другой — остается нерешенной, — проблеме идиопатической нормотензивной гидроцефалии (иНТГ) и синдрому Хакима—Адамса. Алгоритм диагностики иНТГ в настоящее время предполагает ее выявление с помощью магнитно-резонансной (МР) томографии головы, определения признаков сообщающейся гидроцефалии и, в частности, специфических признаков, характерных именно для иНТГ, после чего пациентам проводится проба с эвакуацией ликвора (tap-тест). На основании положительных результатов tap-теста проводится ликворошунтирующая операция. Авторы поставили перед собой задачу выявления специфических МР-признаков, позволяющих определять показания к ликворошунтирующей операции без проведения подтверждающего tap-теста. Ученым удалось выявить и статистически подтвердить наличие МР-признаков, на основании которых части пациентов возможно проведение ликворошунтирующей операции без проведения пробы с эвакуацией ликвора. Однако в настоящее время не следует рекомендовать использовать полученные данные в широкой нейрохирургической практике, поскольку действующие клинические рекомендации по лечению пациентов с иНТГ регламентируют применение tap-теста. Полученные данные могут быть использованы для отбора пациентов, что позволит сделать его более качественным. Результаты исследования, несомненно, могут стать базой для формулировки новых клинических рекомендаций в будущем.

К.В. Шевченко (Москва)