Список сокращений

иНТГ — идиопатическая нормотензивная гидроцефалия

ИНТ — инфузионно-нагрузочный тест

ИПРПР — индекс продольного размера передних рогов боковых желудочков

ЛШО — ликворошунтирующая операция

ИЭ — индекс Эванса

НЛД — наружное люмбальное дренирование ликвора

Введение

Основным методом лечения синдрома Хакима—Адамса (идиопатической нормотензивной гидроцефалии, иНТГ) является выполнение ликворошунтирующих операций (ЛШО). Своевременная и по показаниям выполненная ЛШО позволяет стабилизировать течение заболевания, а у некоторых пациентов — добиться частичного или полного регресса симптомов. Данные об эффективности ЛШО при иНТГ неоднородны. Так, в зависимости от применяемых критериев, в разных исследованиях этот показатель колеблется от 30 до 90% [1]. С учетом риска осложнений ЛШО (по некоторым данным осложнения развиваются у трети оперированных [2]), а также развития шунтозависимости, принятие решения о выполнении ЛШО должно быть взвешенным и обоснованным. Согласно существующим клиническим рекомендациям [3], алгоритм принятия решения о ЛШО включает инвазивные диагностические процедуры: tap-тест — люмбальная пункция с одномоментным выведением 40 мл ликвора с последующей оценкой динамики клинических проявлений иНТГ, инфузионно-нагрузочный тест (ИНТ) и наружное люмбальное дренирование ликвора (НЛД). Прогностические свойства инвазивных методов исследования при иНТГ не абсолютны [4], кроме того, самая простая из перечисленных процедур — tap-тест — является одновременно наименее эффективной в отношении прогнозирования исхода ЛШО [5], а остальные требуют длительного нахождения пациента в стационаре, наличия специализированного оборудования и сложны в исполнении и интерпретации результатов. На этом фоне актуальной задачей является разработка простых и надежных методов неинвазивного предоперационного прогнозирования исхода ЛШО. Ранее проведенный систематический обзор литературы [6] выявил перспективные в отношении прогнозирования исхода ЛШО нейровизуализационные параметры, которые были объединены в прогностическую модель на основании анализа клинических данных в ходе одноцентрового ретроспективного исследования.

Цель исследования — проанализировать эффективность модели комплексной оценки интраскопических данных в сравнении с традиционным инвазивным методом диагностики (спинальный tap-тест) в ходе проспективного рандомизированного исследования.

Материал и методы

Проведено одноцентровое проспективное рандомизированное исследование. В исследование включали пациентов, соответствующих критериям «возможной иНТГ» («probable iNPH» по классификации M. Ishikawa и соавт. [7]): возраст 60 лет и старше, наличие хотя бы одного элемента триады Хакима—Адамса (шаркающая походка, снижение когнитивных функций, нарушение мочеиспускания) и расширение боковых желудочков [индекс Эванса (ИЭ) 30 и более]. Критериями исключения были анамнестические указания на перенесенные ранее черепно-мозговую травму, сопровождающуюся внутричерепным кровоизлиянием, воспалительные заболевания центральной нервной системы или нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние. Распределение пациентов, соответствующих критериям включения, по группам осуществляли методом простой рандомизации. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациентов исследуемой группы анализировали независимо друг от друга двумя специалистами (АВС, БГА) с оценкой: ИЭ, индекса продольного размера передних рогов боковых желудочков (ИПРПР) [8], угла мозолистого тела (в стандартной и передней [9] модификациях), среднего поперечного размера височных рогов боковых желудочков, количества очагов лакунарного инфаркта, элементов DESH-синдрома с подсчетом DESH-score [10]. При наличии различий в значениях определяемых исследователями количественных признаков, результирующее значение определяли как среднее арифметическое. При наличии различий в оценке качественных признаков (элементов DESH-score) обращались к третьему исследователю (ГВГ), мнение двоих из трех принимали для дальнейшего анализа. После внесения данных МРТ в разработанную ранее прогностическую модель получали прогноз исхода ЛШО для каждого клинического случая (рис. 1).

Рис. 1. Примеры прогнозирования исхода ЛШО по данным магнитно-резонансной томограммы головного мозга.

Верхний ряд — магнитно-резонансные томограммы и результаты расчетов у пациента исследуемой группы с положительным исходом ЛШО. Нижний ряд — магнитно-резонансные томограммы и результаты расчетов у пациента контрольной группы с сомнительным результатом tap-теста и отрицательным результатом НЛД.

Таким образом, в исследуемой группе выделяли подгруппы положительного и сомнительного прогноза. Пациентам группы положительного прогноза выполняли ЛШО. Согласно действующим клиническим рекомендациям по диагностике и лечению иНТГ [3], инвазивные исследования являются неотъемлемой частью алгоритма принятия решения о выполнении ЛШО у пациентов с иНТГ, поэтому после оценки данных МРТ прогностической моделью пациенты обследовались группой специалистов, не участвующих в проведении исследования, с возможностью исключения при несоответствии выводов прогностической модели принятому алгоритму. Пациентам группы сомнительного по данным прогностической модели прогноза для определения показаний к ЛШО выполняли инвазивные диагностические процедуры: tap-тест и, при сомнительном результате, НЛД (200 мл в сутки, 3 дня). При отрицательном результате tap-теста или НЛД ЛШО не производили. У пациентов контрольной группы решение о ЛШО принимали в соответствии со стандартным диагностическим алгоритмом (рис. 2). Для объективизации выраженности симптоматики всех пациентов, включенных в исследование, оценивали по валидированной шкале Bartel [11] в предоперационном периоде. Пациентов обеих групп, которым производили ЛШО, оценивали по валидированной шкале Bartel повторно при контрольном осмотре через 1 мес после операции с оценкой динамики клинических проявлений. При ЛШО у всех пациентов исследуемой и контрольной групп использовали однообразные шунтирующие системы с клапаном постоянного среднего давления (100 мм вод.ст.) и антисифонным устройством.

Рис. 2. Распределение пациентов по группам.

Статистическую обработку результатов производили в программе IBM SPSS Statistics 26. Сравнение групп проводили с использованием непараметрических критериев, различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Исследование проводили с сентября 2023 по март 2024 г. Согласились принять участие в исследовании и были включены 54 пациента (31 мужчина и 23 женщины), медиана возраста составила 74 года (от 61 до 84, Q₁ — 68, Q₃ — 76). В исследуемую группу вошли 25 пациентов, в контрольную — 29. После анализа данных МРТ с помощью предиктивной модели 15 (60%) больных исследуемой группы вошли в подгруппу положительного прогноза ЛШО — всем пациентам этой группы выполнено хирургическое вмешательство. Оставшиеся 10 пациентов по данным прогностической модели составили подгруппу сомнительного прогноза ЛШО и обследованы согласно традиционному алгоритму.

Из 10 пациентов подгруппы сомнительного прогноза tap-тест был положительным у 6, им выполнена ЛШО. Остальные 4 пациента (3 с отрицательным результатом tap-теста и 1 с отрицательным результатом НЛД) оперированы не были. В контрольной группе результаты tap-теста были положительными у 16 (55%) пациентов, еще у 4 отмечен положительный результат НЛД. Таким образом, по результатам инвазивных исследований в контрольной группе ЛШО произведена 20 (69%) пациентам.

Частичный регресс клинических проявлений заболевания в послеоперационном периоде отметил 41 пациент: 21 в исследуемой и 20 — в контрольной группах. Углубления симптоматики, а также развития послеоперационных осложнений у включенных в исследование пациентов не отмечено.

Анализ исходов ЛШО в исследуемой и контрольной группах, а также сравнение подгрупп приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Сравнение результатов ликворошунтирующей операции у пациентов исследуемой и контрольной групп

Примечание. Здесь и в табл. 2. ДИ — доверительный интервал; ЛШО — ликворошунтирующая операция.

Таблица 2. Сравнение результатов ликворошунтирующей операции у подгрупп пациентов исследуемой группы

Таким образом, анализ динамики клинических проявлений у пациентов исследуемой и контрольной групп показал, что статистически значимые различия в динамике индекса Bartel, оцениваемой через 1 мес после ЛШО, у пациентов, у которых решение о выполнении хирургического вмешательства принималось на основании предлагаемой прогностической модели, и оперированных по результатам инвазивных методов исследования (преимущественно tap-теста), отсутствуют. При этом отмечена тенденция к снижению выраженности динамики клинических проявлений у пациентов подгруппы сомнительного прогноза ЛШО по данным прогностической модели.

Обсуждение

Согласно опросам специалистов, занимающихся лечением иНТГ, и пациентов, страдающих этим заболеванием, создание надежного неинвазивного метода прогнозирования исхода ЛШО является одной из приоритетных задач для будущих исследований [12]. По результатам многоцентрового европейского исследования, посвященного изучению прогностических свойств tap-теста и ИНТ установлено, что их результаты не коррелируют с исходом ЛШО, оцениваемым через 1 год после хирургического вмешательства. Кроме того, необходимость применения инвазивных диагностических процедур сопряжена с риском осложнений, увеличением койко-дня и снижением приверженности пациентов лечению. В последние 10-летия активно изучаются нейровизуализационные предикторы исхода ЛШО, причем данные об их эффективности неоднородны [6]. Лучшие результаты отмечены при оценке сочетания нескольких нейровизуализационных симптомов. Так, K. Ishii и соавт. предложили сочетать оценку ИЭ и угла мозолистого тела [13] — комплексный подход в изучении этих параметров дает лучшее представление об изменениях конфигурации желудочковой системы пациента, чем оценка каждого из них по отдельности. Накопление сведений о нейровизуализационных симптомах иНТГ привело к формированию количественных шкал для их комплексной оценки, например, DESH-score [10] и iNPH Radscale [14]. Ранее нами показана возможность комплексной оценки нейровизуализационных симптомов для дифференциальной диагностики иНТГ с другими заболеваниями со сходной симптоматикой, такими как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, сосудистая деменция и пр. [15]. По такому же принципу с использованием модели дискриминантного анализа на основании ретроспективного изучения нейровизуализационных симптомов у пациентов, оперированных по поводу иНТГ, была сформирована прогностическая модель оценки вероятности исхода ЛШО. Ее применение не позволяет полностью отказаться от использования инвазивных диагностических процедур, однако дает возможность из общего числа пациентов с иНТГ выделить подгруппу с высокой вероятностью положительного исхода ЛШО, причем прогностические свойства модели не уступают инвазивным тестам. Интересно, что у пациентов группы сомнительного прогноза ЛШО по данным прогностической модели, оперированных на основании положительных результатов tap-теста, динамика клинических проявлений в послеоперационном периоде оказалась несколько меньшей, чем у пациентов подгруппы положительного прогноза.

Заключение

Комплексная оценка интраскопических симптомов позволяет избежать применения инвазивных диагностических манипуляций для принятия решения о выполнении ликворошунтирующей операции у части пациентов с идиопатической нормотензивной гидроцефалией.

Ограничения исследования. Главным ограничением исследования является малый объем выборки, что существенно влияет на репрезентативность полученных выводов. По нашему мнению, это связано прежде всего с низкой выявляемостью иНТГ специалистами первого контакта — терапевтами, неврологами и рентгенологами, — а также с низкой информированностью населения об иНТГ и методах лечения заболевания. Преодолеть это ограничение возможно путем планирования и проведения кооперативного когортного исследования.

Информированное согласие. Все пациенты, включенные в исследование, дали информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено независимым Этическим комитетом при ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России (протокол №271 от 22.11.2022).

Участие авторов:

Концепция и дизайн — Станишевский А.В., Гаврилов Г.В., Свистов Д.В.

Сбор и обработка материала — Станишевский А.В., Адлейба Б.Г., Радков М.Н., Сухинов И.Д.

Написание текста — Станишевский А.В.

Редактирование — Гаврилов Г.В., Свистов Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья охватывает как хорошо изученную, так и еще не полностью понятую проблему — идиопатическую нормотензивную гидроцефалию (иНТГ) и синдром Хакима—Адамса. Современная диагностика направлена на выявление гидроцефалии при помощи магнитно-резонансной томографии головного мозга. При обнаружении признаков сообщающейся гидроцефалии и, в частности, специфических признаков, характерных именно для иНТГ, пациентам проводится проба с эвакуацией ликвора (tap-тест). На основании положительных результатов tap-теста осуществляется ликворошунтирующая операция, на что указывают авторы.

В статье подчеркивается, что в последние десятилетия исследования направлены на то, чтобы выявить специфические магнитно-резонансные признаки, позволяющие сделать заключение о необходимости проведения ликворошунтирующей операции без подтверждающего tap-теста, что и явилось поводом и целью настоящего исследования.

Текст работы оформлен грамотно, изложен последовательно, в необходимых местах расставлены акценты. Авторами выявлены признаки (по МРТ), позволяющие заключить, что при их обнаружении части пациентов возможно проведение ликворошунтирующей операции без пробы с эвакуацией ликвора, что удалось подтвердить статистически.

Однако в настоящее время не следует рекомендовать использовать полученные данные в широкой нейрохирургической практике, поскольку действующие клинические рекомендации по лечению пациентов с иНТГ регламентируют применение tap-теста. Но данные можно применять при отборе пациентов, он будет более качественным. Результаты исследования, несомненно, могут стать базой для формулировки новых клинических рекомендаций в будущем.

К.В. Шевченко (Москва)