Введение

Вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ) выполняется для лечения различных вариантов гидроцефалии и является одним из наиболее распространенных видов нейрохирургических вмешательств. Редким осложнением послеоперационного периода является миграция дистального катетера (ДК) шунтирующей системы. Описаны следующие варианты миграции: в просвет кишки и мочевого пузыря, через переднюю брюшную стенку, в плевральную полость и средостение, мошонку, влагалище, печень и желчный пузырь и даже грудной имплантат [1]. Редким вариантом миграции ДК является миграция в правые отделы сердца и легочные артерии. В настоящей работе описано клиническое наблюдение миграции ДК в сердце и представлены результаты систематического обзора литературы, посвященного данному осложнению.

Материал и методы

Проведен поиск публикаций в базах данных eLibrary.Ru, PubMed, Scopus, Web of Science, Google Scholar по ключевым словам: «гидроцефалия», «шунтирование», «миграция», «катетер», «сердце», «вена», «осложнение», «hydrocephalus», «catheter», «migration», «cardiac», «venous», «pulmonary». Включены публикации, описывающие случаи миграции ДК в сердце и легочные сосуды у пациентов, перенесших ВПШ. Алгоритм отбора источников представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм отбора публикаций для составления систематического обзора.

Анализировались пол и возраст пациентов, показания к ВПШ, срок от ВПШ до выявления миграции ДК, клинические проявления, механизмы, факторы риска и осложнения миграции ДК, методы хирургического лечения и исход. Предикторы кардиальной миграции ДК оценивались по описанию в тексте публикации или при оценке рентгенограмм и компьютерных томограмм.

Результаты

Клинический случай

Пациент С., мужчина, 32 лет, по поводу посттравматической сообщающейся тривентрикулярной гидроцефалии было выполнено ВПШ системой с клапаном постоянного среднего давления Delta Valve («Medtronic», Ирландия). Вентрикулярный катетер был имплантирован в правый боковой желудочек через затылочный рог (по Frazier). Хирургическое вмешательство прошло без особенностей. Через полгода после ВПШ отмечено развитие дисфункции шунтирующей системы: снижение активности, выбухание головного мозга в посттрепанационный дефект, «залипание» помпы шунта. Было принято решение о ревизионной операции.

Прежняя шунтирующая система была удалена, отмечалась обструкция клапана и катетеров белковыми депозитами. Новый вентрикулярный катетер был проведен по прежней траектории, установлен программируемый клапан Codman Hakim, проведение ДК осуществлялось при помощи металлического проводника по стандартной методике к параректальному разрезу на передней брюшной стенке справа. Кровотечения при проведении ДК, а также гематом по ходу шунтирующей системы отмечено не было, погружение ДК в брюшную полость осуществлялось посредством мини-лапаротомии, фиксация ДК к мягким тканям передней брюшной стенки не выполнялась.

Послеоперационный период протекал штатно, клинические проявления гидроцефалии регрессировали, при контрольной компьютерной томографии (КТ) головы верифицировано удовлетворительное положение вентрикулярного катетера. На 5-е сутки пациент пожаловался на боль в районе раны в правой мезогастральной области. При рентгенографии живота отмечено отсутствие ДК в брюшной полости, а при КТ выявлена миграция ДК в правые отделы сердца (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерная томограмма груди пациента С., 5-е сутки после вентрикулоперитонеального шунтирования.

Отмечается миграция дистального катетера через внутреннюю яремную вену в правые отделы сердца и легочный ствол. Наблюдается прохождение дистального катетера под правой ключицей — в просвете внутренней яремной вены (зеленая стрелка).

Несмотря на отсутствие признаков дисфункции шунта, было решено выполнить неотложное хирургическое вмешательство и переустановить ДК. Сформирована мультидисциплинарная бригада, включающая нейрохирурга, сосудистого хирурга, кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярной хирургии. Пациенту выполнена эхокардиография, верифицировавшая нахождение катетера в полости правого желудочка, тромбоза не выявлено. При ультразвуковом исследовании сосудов шеи была обнаружена область перфорации внутренней яремной вены (ВЯВ). Во время ревизии были выполнены разрез на шее по ходу ДК и диссекция ВЯВ в области ее перфорации катетером. Произведено аккуратное вытягивание катетера, прошедшее без сопротивления. Незначительно выраженное кровотечение из ВЯВ было остановлено прижатием. ДК туннелирован и погружен в брюшную полость через рану в правой мезогастральной области.

В послеоперационном периоде развилось гипердренажное состояние, купированное регулировкой клапана шунтирующей системы. Проявления внутричерепной гипертензии регрессировали, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечалось, период катамнеза составил 1,5 мес.

Систематический обзор литературы. В обзор включены 38 публикаций, описывающих лечение 40 пациентов с интракардиальной миграцией ДК, все публикации представляют собой описания отдельных клинических случаев (в 2 публикациях представлено по 2 наблюдения). Общая характеристика данных клинических наблюдений приведена в таблице.

Таблица. Общая характеристика клинических наблюдений, описанных в литературе

Примечание. ВПШ — вентрикулоперитонеальное шунтирование; иНТГ — идиопатическая нормотензивная гидроцефалия; аСАК — аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние; ЧМТ — черепно-мозговая травма; ЦНС — центральная нервная система; СН — сердечная недостаточность; НЯВ — наружная яремная вена; ВЯВ — внутренняя яремная вена; М — мужчины; Ж — женщины; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

В большинстве случаев миграция ДК наблюдалась у взрослых (16 лет и старше). Хотя в литературе показана возможность кардиальной миграции ДК у детей, только в 1 наблюдении она описана у пациента младше 5 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 2:1. Этиология гидроцефалии разнообразна, при этом нет оснований полагать, что характер патологии каким-либо образом повлиял на вид шунтирующей системы и особенности ее имплантации. Более чем в ¹/₂ наблюдений миграция ДК выявлялась спустя длительное время после ВПШ и лишь у 35% пациентов она диагностирована в раннем послеоперационном периоде. В большинстве (79,5%) случаев миграция ДК проявлялась клинически, при этом наиболее частым симптомом была дисфункция шунтирующей системы. У 10% пациентов кардиальная миграция ДК привела к развитию инфекционных осложнений, в том числе к бактериальному эндокардиту (1 наблюдение) и сепсису (1 наблюдение). Патогенез кардиальной миграции ДК обсуждался в 31 случае, наиболее распространенным механизмом стала перфорация ВЯВ или наружной яремной вены (НЯВ) при туннелировании ДК во время ВПШ. Основными предикторами кардиальной миграции ДК являются предшествующая ревизия ДК и медиальное проведение катетера на шее. В ряде случаев описано сочетание факторов риска. Менее чем в ¹/₂ описанных наблюдений кардиальная миграция ДК характеризовалась неосложненным течением. Часто она осложнялась формированием узлов, фиксацией ДК в сердце и легочных артериях (преимущественно сопровождающейся нарушениями ритма при вытягивании ДК) и тромбообразованием как на самом ДК, так и в полостях сердца и легочных артериях. Случаев тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на фоне кардиальной миграции ДК не описано, однако представлено наблюдение формирования тромба в левом предсердии (миграция ДК через функционирующее овальное окно из правых отделов сердца), потребовавшего торакотомии и открытой тромбэктомии для профилактики дистальной эмболии. Во всех публикациях отмечено, что попытка извлечения мигрировавшего в сердце и легочные сосуды ДК должна предприниматься с привлечением сосудистых хирургов, кардиохирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярной хирургии. Только в 46% случаев вытягивание ДК позволило переустановить мигрировавший ДК в брюшную полость или перевести систему в вентрикулоатриальный (ВА) шунт. Почти в таком же количестве наблюдений потребовалось выполнение венотомии, эндоваскулярного удаления или открытого извлечения посредством торакотомии из-за формирования на ДК узлов или его фиксации в сердце и легочных артериях. Менее чем в 20% случаев эндоваскулярное или открытое извлечение ДК осуществлялось без предварительной попытки его вытягивания из области перфорации яремной вены. Информация об исходе лечения миграции ДК доступна для 33 (85%) наблюдений. Персистирующая недостаточность клапанов сердца (трехстворчатого и клапана легочного ствола) описана в 2 случаях, еще в 1 наблюдении динамики в состоянии пациента после хирургического лечения не отмечено. В остальных случаях описан регресс клинических проявлений.

Обсуждение

Несмотря на то что ВПШ широко применяется для лечения различных форм гидроцефалии с середины 50-х гг. прошлого века, первое наблюдение кардиальной миграции ДК описано Morell и соавт. только в 1994 г. [2]. Согласно систематическому обзору L. Harischandra и соавт., миграция ДК в сердце составляет около 7% от всех случаев миграции ДК [2]. Редкость этого явления, непредсказуемость его последствий и отсутствие определенного алгоритма действий привели к публикации ряда клинических наблюдений [1, 3, 4—20]. Почти сразу их авторы предприняли попытки систематизации накопленного материала и выявления закономерностей, лежащих в основе этого осложнения.

Патогенез кардиальной миграции дистального катетера

Основным фактором патогенеза миграции ДК в правые отделы сердца и легочные артерии считается пенетрация стенки НЯВ или ВЯВ. В зависимости от сроков развития различают раннюю (до 2 мес) и позднюю миграцию ДК [21]. Предполагается, что ранняя миграция ДК связана с перфорацией стенки НЯВ или ВЯВ на шее при туннелировании ДК, а поздняя — с эрозией тонкой стенки вены на фоне активных движений в шее [7, 11, 16, 19]. При этом эрозия от давления катетером более характерна для НЯВ в надключичной области, так как НЯВ здесь плотно фиксирована в мягких тканях [1, 8, 15]. После пенетрации стенки вены за счет отрицательного давления в ее просвете происходит постепенное вытягивание ДК из брюшной полости — этот процесс был зафиксирован на сериях рентгенограмм у нескольких пациентов [20]. В описанном нами наблюдении миграции ДК имела место интраоперационная перфорация ВЯВ при туннелировании ДК.

Факторы риска кардиальной миграции дистального катетера

На основании приведенных выше механизов кардиальной миграции ДК были установлены факторы риска развития этого осложнения (рис. 3).

Рис. 3. Классификация факторов риска кардиальной миграции дистального катетера.

ИМТ — индекс массы тела; ШОП — шейный отдел позвоночника; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Дискуссионным остается вопрос о зависимости риска кардиальной миграции ДК от возраста. Так, согласно Q. Wei и соавт., возникновение осложнения у детей младше 6 лет, как правило, не происходит в связи с несоответствием размера инструментов, применяемых для туннелирования ДК, и диаметра яремных вен [20]. Вместе с тем в наблюдении S. Ghaffari и соавт. описан случай миграции ДК в сердце через перфорацию в диафрагме и перикарде у 8-месячного ребенка [7].

Основным независимым предиктором кардиальной миграции ДК является ревизия шунта с переустановкой ДК [22] — этот фактор риска описан в 50% наблюдений, в том числе у оперированного нами пациента. К конституциональным факторам риска кардиальной миграции ДК относят состояния, характеризующиеся повышением градиента между внутригрудным и внутрибрюшным давлением, такие как ожирение или хроническая обструктивная болезнь легких.

К интраоперационным факторам риска миграции ДК относят излишне медиальное и глубокое проведение ДК. В большинстве ситуаций оптимальным считается проведение ДК непосредственно под кожей по среднеключичной линии. Следует отметить, что хотя венозное кровотечение, возникающее при проведении ДК, рассматривается как фактор риска миграции катетера, его отсутствие вовсе не свидетельствует об отсутствии повреждения вены [12]. Редким, но существенным фактором риска также является возникновение гематомы мягких тканей шеи в послеоперационном периоде [8].

Осложнения кардиальной миграции дистального катетера

Наиболее частым осложнением кардиальной миграции ДК является формирование петель и узлов в камерах сердца и просвете легочных артерий, иногда приводящее к фиксации ДК и формированию тромбов [17]. Эти осложнения не всегда можно выявить на дооперационном этапе. Так, в наблюдении M. Patel и соавт. описан случай асимптомной миграции перитонеального катетера в легочную артерию, при этом при открытом удалении катетера отмечены неокклюзирующий тромбоз артерии и образование тромбов на сформировавшемся в ее просвете узле [16]. Следует отметить, что в приведенном наблюдении ни эхокардиография, ни КТ-ангиография не позволили выявить развития указанных осложнений. Эти обстоятельства необходимо учитывать при планировании хирургического лечения миграции ДК. Вместе с тем в ряде случаев КТ с мультипланарной реконструкцией позволяет выявить формирование узлов [3]. В представленном нами наблюдении при КТ признаков образования узлов выявлено не было, что повлияло на выбор вмешательства. Помимо сложностей при извлечении катетера, формирование узлов и петель может привести к нарушению ритма и недостаточности клапанов сердца [14]. К интраоперационным осложнениям можно отнести формирование узлов при вытягивании катетера, развитие нарушений ритма, отрыв фрагментов катетера, эмболию легочных артерий, повреждение клапанов сердца и отрыв или повреждение яремных вен.

Хирургические вмешательства при кардиальной миграции дистального катетера

Учитывая риск развития тяжелых осложнений, удаление мигрировавшего ДК должно рассматриваться как неотложное вмешательство [12]. Диапазон операций при кардиальной миграции ДК довольно широк и варьирует от простого вытягивания ДК с переустановкой в брюшную полость или укорочением и переводом в ВА-шунт до стернотомии, вскрытия камер сердца и открытого извлечения катетера. Естественно, объем хирургического пособия в каждом случае должен быть определен с учетом особенностей конкретного клинического случая. На основании изучения данных литературы мы сформировали алгоритм принятия клинического решения при выявлении кардиальной миграции ДК (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм принятия клинического решения при выявлении кардиальной миграции дистального катетера.

Как отмечено ранее, вытягивание мигрировавшего ДК почти в ¹/₂ случаев позволяет избежать применения более агрессивных и сложных манипуляций. Прибегнуть к этому методу стоит в том случае, если по данным КТ и эхокардиографии не выявляется формирования узлов и тромбов на катетере. Независимо от характера и срока миграции ДК, вытягивание следует выполнять под флюороскопическим ЭКГ-контролем и под контролем чреспищеводной эхокардиографии для выявления формирования узлов при вытягивании, фиксации катетера в полости сердца или легочных артериях и нарушений ритма [11]. Полезным может оказаться предварительное введение в просвет катетера проводника — это увеличит контрастирование катетера при флюороскопии и может снизить вероятность формирования узлов при вытягивании [14].

Описано два варианта разрезов, применяемых для вытягивания мигрировавшего катетера, — за ухом и на шее, в проекции яремных вен. Первый вариант позволяет одновременно оценить область соединения ДК с клапаном шунта, где при миграции ДК в сердце также может развиться рассоединение системы. Разрез на шее удобен тем, что в случае формирования узлов при вытягивании ВЯВ доступна для венотомии и извлечения катетера. На наш взгляд, второй вариант предпочтителен, так как рассоединение системы в области клапана можно без труда диагностировать с помощью рентгенографии или КТ.

Эндоваскулярные вмешательства для низведения ДК в общую бедренную вену и удаления через просвет направляющего катетера или посредством венотомии могут использоваться в качестве первоначального метода устранения миграции ДК или как дополнение к вытягиванию катетера в случае формирования узлов или, особенно, при отрыве фрагментов катетера.

Для профилактики ТЭЛА при удалении катетера путем вытягивания или с использованием эндоваскулярных методик целесообразно предварительно устанавливать в легочные артерии систему противоэмболической защиты [18] и рассмотреть вопрос о периоперационном введении низкомолекулярного гепарина.

К открытым кардиохирургическим вмешательствам в силу их травматичности и сложности целесообразно прибегать в крайнем случае при неэффективности описанных выше методов удаления или в случае фиксации катетера к стенкам легочных артерий за счет гиперплазии интимы или формирования тромбов в камерах сердца, грозящих массивной ТЭЛА.

Некоторые авторы рекомендуют фиксировать ДК к мягким тканям передней брюшной стенки для профилактики миграции. Следует отметить, что в наблюдении, описанном H. Imamura и M. Nomura (2002), это не помогло предотвратить кардиальную миграцию ДК [9].

Практические рекомендации для профилактики кардиальной миграции ДК

1. Оценка факторов риска кардиальной миграции ДК в предоперационном периоде:

— возраст пациента;

— наличие ревизионных операций в анамнезе;

— присутствие ожирения или заболеваний легких.

2. Интраоперационная профилактика кардиальной миграции ДК:

— избегать медиального и глубокого проведения катетера;

— развитие кровотечения при проведении катетера — фактор риска миграции.

3. Послеоперационный контроль:

— при наличии факторов риска кардиальной миграции ДК — ультразвуковое исследование шеи/контрольная КТ головы после ВПШ с захватом шеи для своевременной диагностики перфорации яремной вены/периодическое выполнение рентгенографии груди в раннем послеоперационном периоде;

— наличие гематомы мягких тканей шеи — фактор риска миграции.

Заключение

Факторы риска развития кардиальной миграции ДК шунтирующей системы необходимо учитывать при назначении контрольных исследований пациентам, перенесшим ликворошунтирующие операции, а возможные варианты осложнений такой миграции — при планировании ее хирургического лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Станишевский А.В.

Сбор и обработка материала — Сабуров Н.Р., Легздайн М.А.

Статистический анализ данных — Станишевский А.В.

Написание текста — Станишевский А.В.

Редактирование — Легздайн М.А., Свистов Д.В., Гаврилов Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Работа посвящена крайне редкому осложнению при имплантации шунтирующей системы (вентрикулоперитонеальное шунтирование) — миграции дистального катетера в полость сердца. Кроме подробного описания своего клинического наблюдения, А.В. Станишевский и соавт. приводят детальный обзор литературы, позволяющий шире оценить спектр возможных проблем, связанных с таким осложнением. В статье подробно рассматриваются потенциальные угрозы такой ситуации (фиксация, узлообразование, тромбоз, нарушения ритма, сердечная недостаточность, эндокардит и т.д.) и пути их решения, в том числе с привлечением смежных хирургических специалистов.

В клинической практике нашего отделения за последние 24 года было имплантировано/переимплантировано более 1 тыс. шунтирующих систем. Нам достоверно известно лишь об одном патогенетически схожем осложнении, а именно миграции перитонеального катетера в плевральную полость с развитием гидроторакса и признаков дыхательной недостаточности, что послужило поводом для повторного обращения и операции. Я хотел бы заострить внимание читателей на аналогичной описанной в работе технической погрешности операции — перитонеальный катетер был непреднамеренно проведен ПОД ключицей, а не НАД ней. Это очевидная хирургическая ошибка. Такая ситуация, безусловно, повышает риск травмы органов и тканей, находящихся в непосредственной близости от верхней грудной апертуры (крупные сосуды, плевра). Поэтому лишний раз стоит подчеркнуть и напомнить, что значимый процент осложнений шунтирующих операций предотвратим за счет внимания к техническим деталям процесса имплантации. А проблемы простой шунтирующей операции при технических ошибках имплантации могут быть жизнеугрожающими.

Авторов стоит поблагодарить за хорошо иллюстрированное описание редкого случая, подробный аналитический обзор литературы, описание потенциальных проблем при коррекции возникшего осложнения (к счастью для пациента, в данном случае самый очевидный и простой способ решения оказался эффективным и не потребовалось конверсии ревизии шунта в торакотомию).

Ю.В. Кушель (Москва)