Введение

Одна из наиболее актуальных и социально значимых проблем современного здравоохранения — церебральные инсульты, уносящие ежегодно более 5,5 млн жизней по всему миру [1]. Инвалидность при острых нарушениях мозгового кровообращения достигает более 50% [2]. Реализация комплекса мероприятий по совершенствованию специализированной помощи пациентам с сосудистыми заболеваниями, наряду с активным ростом показателей ранней диагностики, госпитализации и своевременного проведения реперфузии и реканализации при ишемическом инсульте, привела к росту хирургической активности при сосудистых заболеваниях головного мозга более чем в 6 раз [3]. Среди всех форм острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) субарахноидальное кровоизлияние (САК) более чем в 50% случаев является следствием разрыва аневризмы головного мозга и представляет наибольшую угрозу как в медицинском аспекте, так и в социальном ввиду молодого возраста пациентов (средний возраст развития САК менее 50 лет), высоких показателей летальности и инвалидности. Нетравматическое САК в Российской Федерации (РФ) занимает 4-е место в структуре причин смертности от ОНМК [4].

За последнее десятилетие в РФ накоплен значительный опыт ведения пациентов с аневризмами головного мозга. Ежегодно меняется динамика показателей госпитализации и хирургической активности в региональных сосудистых центрах (РСЦ) и федеральных учреждениях здравоохранения РФ.

В 2018 г. опубликованы результаты Российского исследования аневризм головного мозга (РИХА), где представлен анализ показателей хирургической активности, применения разных хирургических методик, сроков хирургического вмешательства, количества операций в каждом отделении (включая количество операций на 1 специалиста-нейрохирурга в год), показателей летальности в нейрохирургических отделениях 19 РСЦ и 3 федеральных центров (ФЦ) в РФ за 2017 г. [3].

По мере развития диагностики, хирургических технологий и интенсивной терапии в нейрохирургических отделениях федеральных учреждений и РСЦ увеличивается число выживших и выписанных из стационара пациентов, что диктует необходимость дальнейшего анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов по поводу церебральных аневризм (ЦА).

Цель исследования — оценка динамики основных показателей работы нейрохирургических отделений по хирургии аневризм головного мозга в РФ.

Материал и методы

Настоящее исследование является продолжением РИХА [3]. Проведен сравнительный анализ хирургического лечения аневризм головного мозга в 22 нейрохирургических отделениях (19 РСЦ и 3 ФЦ) за 2017 и 2021 гг. (табл. 1).

Таблица 1. Перечень медицинских учреждений, вошедших в исследование (n=22)

Примечание. ЦА — церебральные аневризмы.

Результаты лечения оценивались на основе сбора информации из анкет.

В 2021 г. мы расширили анкету, добавив пункты по оценке частоты использования реваскуляризирующих методик и проведению операций с использованием внутрипросветных стентов (см. ниже). Результаты анализа данных анкет легли в основу статьи.

Анкета

I. Общее число госпитализированных пациентов с выявленными церебральными аневризмами ________

_______________________________________________________________________________________

1) с разрывом аневризмы (независимо от сроков кровоизлияния) _________________________________

2) без разрыва аневризмы (бессимптомные и симптомные) ______________________________________

3) из них дети (до 18 лет включительно) ____________________________________________________

II. Число прооперированных пациентов____________________________________________________

1) открытым способом ____________________________________________________________________

а) с использованием реваскуляризации (с наложением анастамозов) _______________________________

б) только клипирование__________________________________________________________________

2) эндоваскулярным способом______________________________________________________________

а) с использованием стентов ______________________________________________________________

б) без установки в просвет сосуда стентов____________________________________________________

III. Число неоперированных больных _____________________________________________________

Причина, из-за которой не оперировали

1) тяжесть пациента_______________________________________________________________________

2) отказ от операции______________________________________________________________________

IV. Оперированные больные С РАЗРЫВОМ церебральных аневризм, число____________________

1) открытым способом____________________________________________________________________

а) с использованием реваскуляризации (с наложением анастомозов) _______________________________

б) только клипирование__________________________________________________________________

2) эндоваскулярным способом ______________________________________________________________

а) с использованием стентов ______________________________________________________________

б) без установки стентов в просвет сосуда ____________________________________________________

V. Оперированные больные БЕЗ РАЗРЫВА церебральных аневризм, число _______________________

1) открытым способом ____________________________________________________________________

а) с использованием реваскуляризации (с наложением анастамозов) _______________________________

б) только клипирование __________________________________________________________________

2) эндоваскулярным способом _____________________________________

а) с использованием стентов______________________________

б) без установки стентов в просвет сосуда________________________

VI. Среди пациентов С РАЗРЫВОМ церебральных аневризм, сколько были оперированы:

1) в первые 14 сут (в «остром периоде» САК) _________________________________________________

2) позже 14 сут (в «холодном периоде» САК) ______________________

VII. Оперированные больные с локализацией церебральных аневризм

— внутренняя сонная артерия _____________________________________________________________

— передняя мозговая артерия, передняя соединительная артерия _________________________________

— средняя мозговая артерия _______________________________________________________________

1) микрохирургическим способом ___________________________________________________________

2) эндоваскулярным способом ______________________________________________________________

— вертебробазилярный бассейн _____________________________________________________________

3) микрохирургическим способом ___________________________________________________________

4) эндоваскулярным способом ______________________________________________________________

VIII. Размер церебральных аневризм

1) ≤5 мм ________________________________________________________________________________

— оперированы __________________________________________________________________________

2) 6—24 мм ______________________________________________________________________________

— оперированы __________________________________________________________________________

3) ≥25 мм _______________________________________________________________________________

— оперированы __________________________________________________________________________

IX. Сколько хирургов оперируют аневризмы ____________________________________________________

1) число хирургов, оперирующих микрохирургическим способом _____________________________

2) число хирургов, оперирующих эндоваскулярным способом ________________________________

3) число хирургов, оперирующих обоими способами _______________________________________

X. Является ли клиника региональным сосудистым центром, да/нет

XI. Имеется ли нейрохирургическая реанимация, да/нет

1) если да, то сколько коек _________________________________________________________________

2) если нет, то сколько коек отведено в других реанимациях под пациентов с ангионейрохирургической патологией ______________________________________________________________________________

Результаты

По результатам 2017 г., хирургическая активность составила 93,3%: в нейрохирургические стационары были госпитализированы 3160 пациентов, прооперированы 2950, не были оперированы 210. Из 210 пациентов, которым операция не была выполнена, 97 (46%) не прооперированы ввиду тяжести состояния при поступлении, 113 (54%) — по иным причинам (труднодоступная локализация аневризмы, сложная конфигурация аневризм, отсутствие необходимых расходных материалов, отказ пациентов от госпитализации и др.).

В 2021 г. хирургическая активность составила 91,1%. Госпитализированы 2975 пациентов, оперированы 2711, не были оперированы 264: 148 (56%) — из-за тяжести состояния или выявления вируса COVID-19, 116 (44%) — по иным причинам.

В 2017 г. у 3160 госпитализированных пациентов было выявлено 3255 аневризм (1,03 аневризмы на пациента), в 2021 г. у 2975 пациентов — 3230 аневризм (1,09 на пациента). В 2017 г. оперированы 94% из выявленных аневризм (n=3047), в 2021 г. — 89% (n=2890).

В 2021 г. доля оперированных по поводу гигантских аневризм выросла на 5% по сравнению с 2017 г. (86 и 81% соответственно). Количество операций у пациентов с аневризмами размером 5 мм и менее и 6—24 мм снизилось на 5 и 4% соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Количество оперированных и неоперированных церебральных аневризм различного размера, 2017 и 2021 гг.

Локализация аневризм была сопоставима: в 2017 г. в 91% наблюдений (2760 аневризм) аневризмы локализовались в передних отделах артериального круга большого мозга (АКБМ), в 9% (287) — в вертебробазилярном бассейне (ВББ). В 2021 г. в передних отделах АКБМ выявлено 92% (2664) аневризм; в ВББ — 8% (226) (рис. 1).

Рис. 1. Локализация аневризм у оперированных пациентов, 2017 и 2021 гг.

В 2021 г. отмечено уменьшение числа пациентов, оперированных после разрыва аневризм: 47% (n=1261) в 2021 г. и 60% (n=1767) в 2017 г., и рост числа пациентов, оперированных по поводу неразорвавшихся аневризм, — 53% (n=1450) и 40% (n=1183) соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Сравнение показателей хирургического лечения по поводу аневризм с разрывом и без разрыва, 2017 и 2021 гг.

Различие этих показателей особенно существенно в ФЦ: в 2017 г. после разрыва аневризм оперированы 47% пациентов, в 2021 г. — 29%, в то время как в РСЦ — 71 и 65% соответственно (рис. 3).

Рис. 3. Хирургическая активность в региональных сосудистых центрах (РСЦ) и федеральных центрах (ФЦ) в зависимости от характера течения заболевания, 2017 и 2021 гг.

В 2017 г. послеоперационная летальность у пациентов, оперированных после разрыва аневризмы головного мозга, составила 10,3%, после вмешательства по поводу неразорвавшейся аневризмы — 0,25%, общая послеоперационная летальность — 6,3%. В 2021 г. послеоперационная летальность у оперированных после разрыва ЦА составила 11,5%, после вмешательства по поводу неразорвавшейся ЦА — 0,55%, общая послеоперационная летальность — 5,6%. Несмотря на некоторое повышение послеоперационной летальности при разорвавшихся и неразорвавшихся ЦА, общая послеоперационная летальность в 2021 г. оказалась ниже, чем в 2017 г., так как число пациентов, оперированных по поводу неразорвавшейся аневризмы (у которых вмешательство сопровождалось низкой летальностью), в 2021 г. было больше.

В ФЦ послеоперационная летальность при аневризмах с разрывом в 2017 и 2021 гг. составила 1 и 1,2% соответственно, при неразорвавшихся аневризмах — 0,4%. В РСЦ при аневризмах с разрывом послеоперационная летальность в 2017 и 2021 гг. составила 15,6% и 16,3 соответственно; при неразорвавшихся аневризмах — 0 и 0,9% (табл. 3).

Таблица 3. Послеоперационная летальность в федеральных центрах и региональных сосудистых центрах, 2017 и 2021 гг.

Примечание. Здесь и в табл. 4—6: ФЦ — федеральный центр; РСЦ — региональный сосудистый центр.

В ФЦ послеоперационная летальность после открытых вмешательств составила 0,8% в 2017 г. и 0,5% в 2021 г.; в РСЦ — 15,1 и 15,8% соответственно. Послеоперационная летальность после эндоваскулярных вмешательств в ФЦ была 1,2% в 2017 г. и 1,8% в 2021 г., в РСЦ — 16,8 и 17,1% соответственно (табл. 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика послеоперационной летальности по поводу аневризм с разрывом при применении микрохирургического и эндоваскулярного методов лечения, 2017 и 2021 гг.

Показатели послеоперационной летальности в зависимости от сроков хирургического вмешательства приведены в табл. 5.

Таблица 5. Послеоперационная летальность при проведении вмешательства в разные сроки заболевания, 2017 и 2021 гг.

В 2021 г. отмечены более ранние сроки операций после разрыва аневризм, чем в 2017 г.: из 1767 пациентов с разрывом аневризмы головного мозга в 2017 г. только 61% (n=1078) были оперированы в первые 14 сут, в 2021 г. из 1261 пациентов с разрывом аневризм в первые 14 сут оперированы 70% (n=887) — на 9% больше (рис. 4, табл. 5).

Рис. 4. Сроки хирургического вмешательства по поводу аневризм головного мозга с разрывом, 2017 и 2021 гг.

Проведен сравнительный анализ частоты применения разных хирургических методик выключения аневризмы из кровотока: микрохирургической и эндоваскулярной. В РСЦ в 2017 г. микрохирургический метод применен в 68% (n=1090) случаев, эндоваскулярный — в 32% (n=508). В 2021 г. микрохирургический метод использован в 65% (n=855) случаев, эндоваскулярный — в 35% (n=460).

В ФЦ отмечен рост количества эндоваскулярных операций: в 2017 г. соотношение использования микрохирургического и эндоваскулярного методов составило 1:1 (677 и 675 пациентов соответственно), в 2021 г. микрохирургическое клипирование выполнено в 38% случаев (n=532), эндоваскулярная эмболизация — в 62% (n=864) (рис. 5).

Рис. 5. Частота использования микрохирургического и эндоваскулярного метода выключения аневризм головного мозга из кровотока в региональных сосудистых центрах (РСЦ) и федеральных центрах (ФЦ) в 2017 и 2021 гг.

На фоне общего увеличения количества эндоваскулярных вмешательств в 2021 г. особенно отчетлива тенденция к росту количества эндоваскулярных эмболизаций у пациентов с аневризмами ВББ: в 2017 г. 33% (n=96) пациентов с аневризмами ВББ были оперированы с использованием микрохирургической методики, 67% (n=190) — эндоваскулярной; в 2021 г. в 16% (n=44) случаев выполнено микрохирургическое вмешательство, в 84% (n=228) — эндоваскулярное. При выключении из кровотока аневризм, локализованных в передних отделах АКБМ, также наблюдается увеличение доли эндоваскулярных вмешательств, количество которых в 2021 г. практически сравнялось с количеством микрохирургических операций: в 2017 г. в 61% (n=1668) случаев при аневризмах в передних отделах АКБМ выполнено микрохирургическое вмешательство, в 39% (n=1087) — эндоваскулярное; в 2021 г. в 51% (n=1335) случаев — микрохирургическое, в 49% (n=1283) — эндоваскулярное (рис. 6).

Рис. 6. Частота использования микрохирургического и эндоваскулярного метода выключения аневризм головного мозга из кровотока при различной локализации аневризм, 2017 и 2021 гг.

В 2017 г. в нейрохирургических отделениях ФЦ по поводу неразорвавшейся аневризмы оперирован 721 пациент, в РСЦ — 462. В ФЦ аневризмы выключены из кровотока микрохирургическим путем у 300 пациентов (летальность 0,7%); у 421 пациента аневризмы выключены эндоваскулярным способом (летальность 0,2%). В РСЦ 242 пациента оперированы микрохирургическим способом (летальность 0%), эндоваскулярная эмболизация выполнена 220 (летальность 0,2%).

В 2021 г. отмечается увеличение количества вмешательств по поводу неразорвавшихся ЦА в ФЦ: в 2021 г. прооперированы 990 пациентов, из них 347 — микрохирургическим способом (летальность 0,3%), 643 — эндоваскулярным (летальность 0,5%); в РСЦ прооперированы 460 пациентов, из них микрохирургическим методом — 204 (летальность 1%), эндоваскулярным — 256 (летальность 0,8%) (табл. 6).

Таблица 6. Сравнительная характеристика послеоперационной летальности у больных с аневризмами головного мозга без разрыва в 2017 и 2021 гг.

При анализе частоты использования реваскуляризирующих операций и стентирующих методик при хирургическом лечении ЦА отмечено, что из 1398 пациентов, которым выполнялась эндоваскулярная эмболизация аневризмы, 764 (55%) больным установлены стенты (поток-перенаправляющие стенты или стент-ассистенция), из них 78 пациентов были оперированы после разрыва аневризм.

Реваскуляризирующие операции (наложение низко- и высокопотоковых анастомозов) выполнены у 29 (2%) пациентов из 1313, оперированных микрохирургическим методом, в том числе в 10 случаях после разрыва аневризм.

Стентирование выполняли в 17 (78%) центрах, реваскуляризирующие операции — в 6 (27%) из 22 вышеуказанных.

В 2021 г. отмечается увеличение количества клиник, выполняющих более 50 операций по поводу аневризм головного мозга в год: в 2017 г. в 8 учреждениях выполняли менее 50 вмешательств в год, в 2021 г. их количество сократилось до 5, в 3 клиниках объем операций увеличился.

В 2021 г. отмечено снижение послеоперационной летальности в центрах с объемом вмешательств менее 50 в год (в 2017 г. она составляла 16,4%, в 2021 г. — 9,8%). Послеоперационная летальность при операциях по поводу неразорвавшихся ЦА крайне низкая и не зависит от объема хирургических вмешательств в центрах. Летальность при операциях после разрыва аневризм значимо ниже в центрах, где выполняют более 100 вмешательств в год (табл. 7).

Таблица 7. Особенности лечения аневризм головного мозга в зависимости от хирургической активности отделений (n=22), 2017 и 2021 гг.

Примечание. САК — субарахноидальное кровоизлияние; ЦА — церебральная аневризма.

Обсуждение

В настоящее время следует признать, что интракраниальные аневризмы — достаточно распространенное заболевание, со средней встречаемостью 2,8% в популяции [5]. При этом постоянно возрастает число пациентов, у которых выявляются бессимптомные неразорвавшиеся (случайные) аневризмы. Тем не менее значительная часть аневризм все еще обнаруживается только после разрыва, приводящего к кровоизлиянию в субарахноидальные пространства, в желудочковую систему и паренхиму головного мозга.

С целью детального анализа результатов хирургического лечения ЦА в 2017 г. было проведено первое российское исследование, в котором определены особенности хирургического лечения аневризм в РФ. В 2021 г. мы поставили цель изучить динамику хирургического лечения аневризм головного мозга в тех же учреждениях, работу которых анализировали в 2017 г.

По результатам проведенного исследования выявлено снижение числа госпитализированных по поводу аневризм головного мозга с 3160 в 2017 г. до 2950 в 2021 г. (на 210 пациентов). Вероятнее всего, такая тенденция связана с пандемией COVID-19. В 2021 г. отмечается также снижение хирургической активности у госпитализированных пациентов на 2,2% (91,1 и 93,3% соответственно). Основная причина отказа в выполнении хирургического вмешательства — тяжесть состояния при поступлении или наличие у пациента вирусной пневмонии (56% в 2021 г. и 46% в 2017 г.). В связи со снижением хирургической активности в 2021 г. отмечается пропорциональное уменьшение количества операций при аневризмах размером ≤5 мм на 2,7% (в 2021 г. прооперированы 1008 пациентов, в 2017 — 1036) и аневризмах размерами от 6 до 24 мм на 3,3% (в 2021 г. прооперированы 1797 пациентов, в 2017 г. — 1858).

В 2021 г. снизилось количество отказов в хирургическом лечении у пациентов с гигантскими аневризмами на 5% (в 2021 г. пациенты с аневризмами ≥25 мм не были оперированы в 14% случаев, в 2017 г. — в 19%).

Локализация аневризм была сопоставима: преобладали пациенты с аневризмами ВСА (35% в 2021 г. и 34% в 2017 г.) и передней мозговой артерии (31 и 35% соответственно); реже встречались аневризмы СМА (25% в 2021 г. и 23% в 2017 г.) и ВББ (9 и 8% соответственно). Локализация аневризм соответствует данным других авторов [6].

Отмечается уменьшение числа больных, оперированных по поводу разрыва аневризм: в 2017 г. они составляли 60% от общего числа пациентов, в 2021 г. — 47% (на 13% меньше), соответственно, в 2021 г. увеличивается количество операций по поводу аневризм без разрыва до 53% по сравнению с 40% в 2017 г. Уменьшение количества операций по поводу разорвавшихся аневризм и увеличение — по поводу неразорвавшихся особенно отчетливо прослеживаются в ФЦ. Так, если в 2017 г. в этих учреждениях 47% пациентов были оперированы после разрыва ЦА, то в 2021 г. их число снизилось до 29%. В РСЦ снижение количества операций после разрыва аневризм оказалось значительно меньшим — с 71% в 2017 г. до 65% в 2021 г.

Увеличение числа пациентов с неразорвавшимися аневризмами свидетельствует о совершенствовании и увеличении доступности ангиографической диагностики. В то же время снижение хирургической активности в лечении разорвавшихся аневризм в ФЦ может указывать на сохраняющиеся проблемы с маршрутизацией пациентов в нейрохирургические отделения или на увеличение числа пациентов в тяжелом состоянии при поступлении.

В 2021 г. отмечается положительная динамика в смещении выполнения хирургического вмешательства у пациентов по поводу разрыва аневризм в более ранние сроки, чем в 2017 г. Так, в 2017 г. в первые 14 сут оперированы 61% пациентов, в 2021 г. — 70% (на 9% больше). Хирургия в остром периоде кровоизлияния связана с большими рисками периоперационных осложнений, однако значимо уменьшает риск повторного разрыва аневризм [7].

Показатели послеоперационной летальности в федеральных и региональных центрах по-прежнему существенно отличаются: в 2021 г. в ФЦ послеоперационная летальность у пациентов с разорвавшимися аневризмами составила 1,2%, в 2017 г. — 1%, а в РСЦ в 2021 г. — 16,4%, в 2017 г. — 15,6%. Следует отметить, что это различие касается только пациентов с разорвавшимися аневризмами. Оно может быть связано с невозможностью сортировать больных в РСЦ и необходимостью оперировать всех пациентов, поступающих с САК. В ФЦ чаще госпитализируются пациенты после купирования основных ранних осложнений САК и регресса церебрального вазоспазма. Значимое влияние на исходы оказывают также наличие современной реанимационной помощи, опыт хирургов, оснащение отделения и бактериологическая обстановка в клинике. Обращает на себя внимание также тот факт, что различие касается операций как в первые 14 сут после САК, так и в подостром и холодном периодах.

Показатели послеоперационной летальности при вмешательствах по поводу неразорвавшихся аневризм были схожими: в ФЦ в 2017 и 2021 г. — 0,4%; в РСЦ в 2017 г. — 0%, в 2021 г. — 0,9%.

При рассмотрении методов выключения аневризм из кровотока обращает на себя внимание увеличение доли эндоваскулярных вмешательств. В 2017 г. в анализируемых отделениях с использованием микрохирургической методики были оперированы 60% пациентов, эндоваскулярной — 40%, а в 2021 г. микрохирургическим способом оперированы 51%, эндоваскулярным — 49%. Тенденция к увеличению доли эндоваскулярных вмешательств особенно отчетлива в ФЦ. Так, в 2017 г. в ФЦ микрохирургическим и эндоваскулярным способами были оперированы по 50% пациентов, а в 2021 г. — 38 и 62% соответственно. В региональных сосудистых центрах изменений в частоте использования той или иной методики практически не отмечалось: микрохирургический метод в 2017 г. использован в 68% случаев, в 2021 г. — в 65%; соответственно, эндоваскулярная методика в 2017 г. использована в 32% случаев, в 2021 г. — в 35%. Данная тенденция связана с несколькими факторами: 1) эндоваскулярный метод лечения финансово более затратный, чем открытое выключение аневризм из кровотока, и поэтому доступнее в ФЦ; 2) в ФЦ госпитализация в подавляющем количестве случаев выполняется в плановом порядке, и для пациента заранее готовят расходные материалы, необходимые для проведения эндоваскулярного лечения; 3) в РСЦ большинство пациентов поступают по экстренным показаниям, а клипирование аневризмы зарекомендовало себя как более универсальный метод лечения, позволяющий в большинстве случаев выключить аневризму из кровотока стандартным набором клипс. Кроме того, в остром периоде кровоизлияния клипирование аневризмы зачастую проводят одномоментно с удалением внутримозговой гематомы, выполняют также санацию субарахноидальных пространств и превентивную декомпрессивную трепанацию черепа. Необходимо также отметить, что одним из факторов расширения эндоваскулярных методов при лечении аневризм является их возросшая эффективность при выключении аневризм из кровотока [8, 9].

Оценивая методы хирургического лечения в зависимости от локализации аневризмы, следует еще раз повторить, что основным методом выключения аневризм ВББ остается эндоваскулярный. На долю эмболизации аневризм ВББ в 2017 г. приходилось 67%, в 2021 г. — 84%. При аневризмах, расположенных в передних отделах АКБМ, в 2017 г. преобладал микрохирургический способ выключения (61%). В 2021 г. отмечается сопоставимое использование обоих методов: в 51% случаев пациенты оперированы микрохирургически, в 49% — эндоваскулярно.

Стент-ассистирующие методики, особенно поток-перенаправляющие стенты, вызвали прорыв в эндоваскулярном лечении аневризм. В настоящее время они активно применяются не только при хирургическом лечении пациентов с аневризмами головного мозга без разрыва, но и в остром периоде САК [10].

Выполнение реваскуляризирующих операций при сложных и гигантских аневризмах головного мозга позволяет компенсировать кровоток в заинтересованном артериальном бассейне и добиться хороших функциональных результатов [11]. Настоящее исследование показало, что реваскуляризирующие операции (наложение низко- и высокопотоковых анастомозов) при микрохирургическом лечении аневризм выполнялись достаточно редко — в 29 (2%) случаях, тем не менее они стали применяться чаще, чем в предыдущие годы. После разрыва ЦА операции реваскуляризации выполнены у 10 пациентов. Реваскуляризирующие методики показали свою эффективность в лечении сложных и гигантских аневризм, а также при лечении отсроченной ишемии головного мозга.

Очевидно, что обучение и популяризация методов реваскуляризации и стентирования добавит в арсенал хирургов новые возможности для выключения из кровотока сложных аневризм головного мозга.

В клиниках с большим количеством операций по поводу аневризм головного мозга (более 100 в год) отмечены лучшие показатели: низкая послеоперационная летальность — 3%, низкая частота неоперированных больных — 6%, широкое использование эндоваскулярных методик — 58% случаев. В клиниках с малым количеством операций (менее 50 в год) результаты были хуже, тем не менее отмечено улучшение показателей в 2021 г. по сравнению с 2017 г.: послеоперационная летальность уменьшилась с 16,39 до 9,8%, послеоперационная летальность у пациентов с разрывом аневризм — с 19,7 до 13%, в холодном периоде — с 4,4 до 0%. Отмечено также увеличение частоты использования эндоваскулярных методик с 12,8 до 51%. Количество клиник, в которых выполняется менее 50 операций в год, снизилось с 8 в 2017 г. до 5 в 2021 г.

Вероятнее всего, в клиниках с небольшим количеством операций эндоваскулярные методы имеют преимущество, так как технически менее сложны, чем микрохирургические вмешательства. Кроме того, в некоторых случаях имеется возможность эмболизировать аневризмы частично и далее направить пациентов в центры, специализирующиеся на лечении аневризм головного мозга.

Заключение

Результаты проведенного исследования выявили ряд тенденций:

— количество операций по поводу аневризм головного мозга в 2021 г. по сравнению с 2017 г. уменьшилось с 2950 до 2711;

— хирургическая активность при лечении аневризм снизилась с 93 до 91,2%;

— послеоперационная летальность снизились с 6,3 до 5,6%. Послеоперационная летальность при операциях по поводу аневризм с разрывом увеличилась с 10,3 до 11,5%, а по поводу аневризм без разрыва — с 0,25 до 0,55%;

— отмечено снижение микрохирургических вмешательств с 60 до 48% и увеличение количества эндоваскулярных вмешательств с 40 до 52%;

— в 55% эндоваскулярных операций использованы стенты;

— в 2% случаев микрохирургическое вмешательство сопровождалось применением реваскуляризирующих методик;

— в 2021 г. число пациентов, которых оперировали в остром периоде кровоизлияния, увеличилось до 70% (в 2017 г. — 61%);

— послеоперационная летальность в зависимости от сроков хирургического вмешательства осталась прежней. В группе пациентов, оперированных в первые 14 сут, послеоперационная летальность в 2017 г. была 15,6%, в 2021 г. — 15,4%; в группе оперированных после 14 сут — 2,0% в 2017 г. и 2,4% в 2021 г.;

— результаты лечения лучше в отделениях, где выполняют более 100 операций по поводу аневризм в течение года (36 операций на хирурга), хорошо представлена эндоваскулярная служба (58% операций) и имеется нейрохирургическая реанимация (100%).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Крылов В.В.

Сбор и обработка материала — Крылов В.В., Шатохин Т.А., Элиава Ш.Ш., Шетова И.М., Айрапетян А.А., Алексеев А.Г., Асратян С.А., Бахарев Е.Ю., Воробьев И.А., Дедков Д.С., Дубовой А.В., Елисеев В.В., Елфимов А.В., Кожаев З.У., Колотвинов В.С., Космачев М.В., Кравец Л.Я., Кушнирук П.И., Мячин Н.Л., Парфенов В.Е., Родионов С.В., Семин П.А., Хасаншин Э.М., Шнякин П.Г., Яхонтов И.С.

Статистический анализ данных — Крылов В.В., Шатохин Т.А., Белоусова О.Б., Айрапетян А.А., Алексеев А.Г., Асратян С.А., Бахарев Е.Ю., Воробьев И.А., Дедков Д.С., Дубовой А.В., Елисеев В.В., Елфимов А.В., Кожаев З.У., Колотвинов В.С., Космачев М.В., Кравец Л.Я., Кушнирук П.И., Мячин Н.Л., Парфенов В.Е., Родионов С.В., Семин П.А., Хасаншин Э.М., Шнякин П.Г., Яхонтов И.С.

Написание текста — Крылов В.В., Шатохин Т.А., Шетова И.М.

Редактирование — Элиава Ш.Ш., Белоусова О.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.