Введение

В период с 2014 по 2020 г. в мире произошло более 15 завершившихся и продолжающихся вооруженных конфликтов, общее количество безвозвратных потерь в которых превышает 800 000 человек (табл. 1). За 4 года войны в Сирии (2012—2015) зарегистрированы около 190 000 убитых и 500 000 раненых [1], к 2020 г. — около 400 000 погибших от боевой травмы [2]. Несмотря на накопленный большой опыт лечения раненых нейрохирургического профиля, огнестрельные ранения головы являются одной из сложнейших проблем нейрохирургии [3].

Таблица 1. Краткая характеристика вооруженных конфликтов, начавшихся и продолжающихся в период с 2014 по 2020 г.

Примечание. САР — Сирийская Арабская Республика; ЦАР — Центральноафриканская Республика; ДРК — Демократическая Республика Конго; н. в. — настоящее время. * — по данным «The Armed Conflict & Event Data Project» https://acleddata.com ** — без учета событий октября 2020 г.

Так, D. Siccardi и соавт. показали, что при проникающих огнестрельных ранениях мирного времени на месте происшествия погибают 73% раненых, и еще 15% — в приемном отделении [4]. Из 58 000 погибших во Вьетнаме военнослужащих армии США 40% имели проникающие ранения головы [5]. Частота ранений черепа и головного мозга в современных конфликтах достигает 54% [6], а летальность — 76,3% [7]. Отмечается тенденция к изменению их структуры в сторону преобладания пулевых ранений [7]. Ведение боевых действий в городах, широкое применение разведывательно-диверсионных операций и беспилотных летательных аппаратов привело к увеличению доли гражданского населения в потоке раненых до 35—60% [8]. Все эти обстоятельства требуют совершенствования системы профилактики и лечения черепно-мозговых ранений.

Цель исследования — анализ тактики лечения и особенностей хирургических вмешательств при боевых огнестрельных ранениях головы по данным публикаций за период с 2014 по 2020 г.

Материал и методы

В базах данных PubMed и eLibrary проведен поиск публикаций с использованием ключевых слов «head gunshot wound», «traumatic brain injury», «head trauma», «combat trauma», «wartime injury», «огнестрельные ранения головы», «черепно-мозговые ранения», «черепно-мозговая травма», «боевые повреждения». Найденные публикации проанализированы на предмет сведений об эпидемиологии огнестрельных черепно-мозговых ранений, факторов, влияющих на исход, и рекомендаций по профилактике и лечению.

Огнестрельные травмы возникают при воздействии на человека ранящих снарядов от различных видов боевого стрелкового оружия, осколочных и осколочно-фугасных боеприпасов, противопехотных средств ближнего боя, боеприпасов взрывного действия (БВД) и др. Огнестрельные травмы делятся на огнестрельные ранения (пулевые и осколочные), минно-взрывные ранения (контактное воздействие БВД) и взрывные травмы (ударная волна — метательное и заброневое действие БВД) (рис. 1) [9].

Рис. 1. Соотношение терминов, характеризующих огнестрельную травму, в русско- и англоязычной литературе.

Результаты

Найдено 24 публикации, соответствующие условиям поиска. Подавляющее большинство работ освещает характеристики черепно-мозговых ранений, полученных военнослужащими и мирным населением в ходе боевых действий на юго-востоке Украины (7 публикаций), в Ираке и Афганистане (4), в Сирийской Арабской Республике (12). Из 24 публикаций 20 (83,3%) представляют собой ретроспективный анализ серий клинических наблюдений (от 3 до 1591); 3 (12,5%) — литературные обзоры; 1 (4,2%) — метаанализ.

Характер ранений. Сведения о частоте и структуре черепно-мозговых ранений представлены в табл. 2 [2, 6, 7, 10—31].

Таблица 2. Обобщенные сведения о характере ранений

Примечание. N/A — нет данных; САР — Сирийская Арабская Республика; ШКГ — шкала комы Глазго.

Факторы, влияющие на исход ранений. Прогностические факторы исхода черепно-мозговых ранений выделены в 10 публикациях:

1) оценка по шкале комы Глазго (ШКГ) [18, 23, 24, 26, 27] (табл. 3);

Таблица 3. Взаимосвязь оценки по шкале комы Глазго и летальности

Примечание. N/A — нет данных, ШКГ — шкала комы Глазго.

2) характер ранения [23]. Так, при одинаковой оценке по ШКГ 3—5 баллов выживаемость при осколочных ранениях составляет 21%, при пулевых — 14%;

3) входное отверстие и ход раневого канала [22, 26];

4) возраст. В серии наблюдений J. Smith и соавт. все обследованные пациенты (n=51) младше 18 лет выжили, включая 6 человек с оценкой состояния по ШКГ 3—5 баллов [23];

5) длительность эвакуации и сроки выполнения первичной хирургической обработки [32, 33]. Так, при доставке раненого на этап специализированной помощи в течение 1-го часа летальность составила 2,4% [32]. Оптимальный срок выполнения декомпрессивной трепанации черепа (ДКТЧ) при черепно-мозговых ранениях — 5 ч 20 мин [33];

6) данные компьютерной томографии (КТ): пневмоцефалия, латеральная дислокация [26];

7) необходимость интубации на догоспитальном этапе [26];

8) реакция зрачков на свет [27].

Контингент раненых. С перемещением зоны ведения боевых действий из полевых условий в города меняется соотношение между ранеными военнослужащими и гражданскими лицами (табл. 4) [34]. По данным А.М. Кардаш и соавт., ведение боевых действий в мегаполисе, из которого не проведена эвакуация населения, отражается на росте частоты огнестрельных ранений головы (66%) вследствие отсутствия у населения средств индивидуальной огневой защиты [21]. Анализ оказания помощи в госпитале города Ракка [33] показал, что после проведения наступательной операции, когда мирное население возвращается в город, формируется вторая волна раненых с преимущественно осколочными ранениями за счет подрывов на оставленных противником взрывных устройствах.

Таблица 4. Соотношение военнослужащих и гражданского населения с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями

Примечание. САР — Сирийская Арабская Республика.

Обсуждение

Тенденция к сокращению количества этапов оказания помощи раненым в голову намечена уже в период Афганской войны (1979—1989 гг.). В зависимости от величины потока раненых и загрузки госпиталя предложено 2 варианта лечебно-эвакуационной тактики:

а) выполнение ДКТЧ, 5—7 сут стационарного лечения, далее эвакуация;

б) эвакуация без ДКТЧ только специализированным санитарным авиационным транспортом, оснащенным реанимационным модулем, в сопровождении реанимационной бригады.

Таким образом, специализированная нейрохирургическая помощь оказана 77,6% раненым в течение 6,8—7,8 ч [35].

Ранения в голову в период ведения боевых действий на Северном Кавказе составляли 24,4% (2-е место по частоте после ранений конечностей). В 40% ранений головы выполнялась ранняя ДКТЧ вне специализированного стационара, в 86% случаев на этапе специализированной помощи выполнялась ретрепанация. При ДКТЧ, выполняемой первично на этапе специализированной помощи, ретрепанацию проводили в 4 раза реже [14, 36—38].

Доктрина лечебно-эвакуационных мероприятий войск НАТО предполагает быструю эвакуацию раненых авиационным транспортом — в течение 51 мин [32], с выполнением ультраранней или ранней ДКТЧ — до 5,33 ч [33]. При соблюдении такой тактики из числа раненых с оценкой по ШКГ 3—5 баллов при поступлении выживают 35%, с оценкой 6—8 баллов — 90%. Из числа выживших у 55% отмечается удовлетворительное (4 балла и более по шкале исходов Глазго) восстановление [39]. При этом анализ летальности показывает, что попытка заменить быструю эвакуацию раненых по назначению в центр специализированной помощи выдвижением нейрохирурга в район ведения боевых действий в составе передовой хирургической бригады (Forward Surgical Team) не ведет к снижению летальности [32].

В 5-м издании руководства по неотложной хирургии боевой травмы выделены векторы проникающих ранений при наличии защитной экипировки (шлема): чрезлобный, чрезорбитальный, чрезлицевой, чрезвисочный и подзатылочный (рис. 2) [39]. При этом, по данным D. Carr и соавт., проникающие ранения с входным отверстием на лице характеризуются большей летальностью, так как пуля или осколок минуют шлем [22]. В дополнение к описанным следует учитывать еще один вектор — краниоспинальный, характеризующийся повреждением на уровне краниовертебрального сочленения с травмой как ствола головного мозга, так и крупных артериальных стволов, и венозных коллекторов.

Рис. 2. Векторы проникающих ранений при наличии защитной экипировки (шлема) [39].

Черепно-мозговые ранения — наиболее частая причина смерти и у тех, кого успевают доставить на этап медицинской эвакуации, и у тех, кто погибает на поле боя [40]. Успехи в лечении боевой травмы (применение DCR (Damage control resuscitation) при стабильно высокой летальности от огнестрельных черепно-мозговых ранений привели к росту доли умерших от огнестрельных ранений головы с 57 до 73% [41].

Заключение

С изменением условий ведения войн и вооруженных конфликтов меняются характер и структура черепно-мозговых ранений. Несмотря на применение современной защитной экипировки (средств огневой защиты), частота боевых повреждений черепа и головного мозга и летальность при этих повреждениях остаются высокими. Знание эпидемиологии огнестрельных черепно-мозговых ранений позволяет эффективно организовывать помощь раненым и вырабатывать оптимальную тактику их эвакуации и лечения. Оптимальной тактикой при оказании помощи раненым с огнестрельными ранениями головы является максимально быстрая эвакуация на этап оказания специализированной помощи (авиационным транспортом) с выполнением ультраранней декомпрессивной трепанации черепа в период до 5 ч с момента ранения. Такой подход позволяет добиться снижения летальности и грубой инвалидизации у значительной доли раненых.

Ограничения исследования

Настоящее исследование имеет ряд существенных ограничений. С одной стороны, в анализируемых публикациях отмечена значительная неоднородность представляемых сведений. Так, в ряде источников данные о частоте и структуре черепно-мозговых ранений включены в группу «ранения головы и шеи», что вносит некоторую погрешность в характеристику именно боевой нейрохирургической патологии. С другой стороны, имеет место несогласованность в терминологии, особенно ярко выраженная при сопоставлении англо- и русскоязычной литературы. В-третьих, описываемые в анализируемых публикациях конфликты существенно отличаются по географическим, демографическим и другим характеристикам, особенностям ведения боевых действий и применяемому вооружению. Все эти факторы должны приниматься во внимание при оценке представленных сведений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Гизатуллин Ш.Х., Станишевский А.В.

Сбор и обработка материала — Гизатуллин Ш.Х., Станишевский А.В., Свистов Д.В.

Написание текста — Станишевский А.В.

Редактирование — Гизатуллин Ш.Х., Свистов Д.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.