Список сокращений

ВМГ — внутримозговая гематома

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ЛРА — локорегионарная анестезия

ТВВА — тотальная внутривенная анестезия

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

При внутримозговых кровоизлияниях (ВМГ) возможности хирургического лечения и показания к операции определены достаточно точно на основании многолетних исследований клиницистов многих стран. В настоящее время активно используются миниинвазивные методы хирургического лечения гипертензивных ВМГ [1, 2]. Однако в многочисленных публикациях, посвященных выбору метода хирургического лечения гипертензивных ВМГ, практически отсутствуют данные о методах анестезиологического обеспечения. Необходимо учитывать, что пациенты, перенесшие инсульт, имеют высокий анестезиологический риск, и выбор метода анестезии может играть не менее важную роль для исхода заболевания, чем адекватное хирургическое лечение.

Значительная часть оперированных пациентов — люди пожилого возраста с отягощенным соматическим анамнезом. Проведение им общей анестезии в условиях ИВЛ сопряжено с рядом осложнений: постиндукционной гипотензией, гипертензией на экстубацию, проблемами, связанными с отлучением от респиратора и т.д. В настоящее время в нейрохирургической практике у пациентов с высоким анестезиологическим и хирургическим риском используется локорегионарная анестезия (ЛРА) [3]. Методики проведения ЛРА у пациентов с полушарными объемными образованиями, а также при функциональных нейрохирургических вмешательствах хорошо изучены [4]. Однако при анализе современной отечественной и зарубежной литературы нам не удалось найти публикаций о применении ЛРА в миниинвазивной хирургии гипертензивных ВМГ.

Цель исследования — изучить возможности применения ЛРА в малоинвазивной хирургии гипертензивных ВМГ.

Материал и методы

Оперативные вмешательства выполнены с октября 2017 г. по март 2019 г. на базе нейрохирургического отделения БУЗ Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1». Критерии включения: возраст 55—85 лет; гипертензивная ВМГ объемом 25—50 мл, путаменальной, субкортикальной, таламической локализации, с внутрижелудочковым кровоизлиянием или без него; вид оперативного вмешательства — эндоскопическая аспирация ВМГ; уровень сознания по шкале комы Глазго 9—15 баллов. Критерии исключения: уровень бодрствования по шкале комы Глазго 8 баллов и менее; объем гематомы более 50 мл; необходимость проведения ИВЛ вследствие наличия дыхательной недостаточности; сахарный диабет.

Пациенты разделены на две группы: в 1-ю включены пациенты (n=45), которым выполнено оперативное вмешательство в условиях ТВВА+ИВЛ, во 2-ю (n=43) — пациенты, которым выполнено оперативное вмешательство в условиях ЛРА. Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту, продолжительности оперативного вмешательства и объему кровопотери (табл. 1).

У всех пациентов фоновым заболеванием была артериальная гипертония. Сопутствующие заболевания: ХОБЛ — у 38% пациентов 1-й группы и у 43% пациентов 2-й группы; ишемическая болезнь сердца с хронической сердечной недостаточностью — у 45 и у 35% пациентов; нарушение ритма сердца — у 14 и 10%; ожирение I—II степени — у 61 и 58% пациентов соответственно.

Пациентам 1 группы операция выполнена в условиях ТВВА+ИВЛ. Индукцию в анестезию проводили пропофолом в дозе 1—1,5 мг на 1 кг массы тела и фентанилом в дозе 2—2,5 мкг на 1 кг массы тела. Интубацию трахеи выполняли после индукции анестезии и миоплегии пипекуронием 0,1 мг/кг или рокуронием 1 мг/кг. Миоплегия сукцинилхолином нами не использовалась. ИВЛ проводили в режиме контролируемой механической вентиляции (CMV) наркозно-дыхательным аппаратом Venar (Chirana, Республика Словакия) по полузакрытому контуру с элиминацией углекислого газа натронной известью. Дыхательный объем устанавливали на уровне 6—8 мл на 1 кг массы тела, частоту дыхания — 12—14 в минуту. С помощью ИВЛ поддерживали состояние нормокапнии. Для поддержания анестезии использовали инфузию пропофола и введение фентанила. В послеоперационном периоде пациентам выполняли компьютерную томографию для контроля радикальности удаления гематомы, пациентов переводили для пробуждения и дальнейшего лечения в отделение реанимации.

Пациентам 2 группы проводили ЛРА: блокаду чувствительных нервов скальпа в сочетании с инфильтрацией зоны хирургического разреза раствором местного анестетика (использовали ропивакаин 0,75% в общей дозе 225 мг). Блокировали правый и левый надглазничный нервы, ушно-височный, задний ушной, большой и малый затылочный нервы на стороне операции (рис. 1). Через 20—30 мин после выполнения блокады голову пациента фиксировали скобой Мейфилда. Затем, после планирования доступа с помощью нейронавигации, выполняли оперативное вмешательство. С целью седации пациентам внутривенно вводили клофелин 0,01% 1 мл. Интраоперационный мониторинг: электрокардиография в трех отведениях, частота сердечных сокращений, частота дыхания, неинвазивное измерение уровня артериального давления, пульсоксиметрия, измерение EtCO₂ через назальную канюлю.

Результаты

Во время хирургического вмешательства в обеих группах не было конверсии в открытую хирургию, не отмечено рецидивов ВМГ (табл. 2).

Примечание. * — p<0,05.

У пациентов 1 группы из осложнений интра-операционного периода наблюдалась артериальная гипотензия (3 случая), преимущественно постиндукционная, за счет депрессивного действия пропофола на сердечно-сосудистую систему. У пациентов 2 группы данное осложнение не наблюдалось, у 1 пациента во время удаления таламической гематомы развилась выраженная артериальная гипертензия, не поддававшаяся медикаментозной коррекции.

У пациентов 1 группы в 3 раза чаще развивалась пневмония (33% больных), что потребовало длительной ИВЛ и проведения трахеостомии. Таким образом, было выполнено 9 трахеостомий (20% больных). Во 2 группе одному пациенту на вторые сутки послеоперационного периода потребовалось проведение ИВЛ в связи с нарастающей дыхательной недостаточностью на фоне тяжелой ХОБЛ, ему была наложена трахеостома.

При проведении ЛРА у 6 пациентов интраоперационно возникали тошнота и рвота. Во всех случаях это связано с быстрым нагнетанием ирригационной жидкости в полость гематомы, что провоцировало рост внутричерепного давления и усугубляло тяжесть общемозгового синдрома, несмотря на превентивное введение антиэметиков (обычно метоклопрамид 0,5% 2 мл, или 8 мг). Следует отметить, что случаев аспирации рвотными массами не было.

У 3 пациентов 2 группы отмечалось двигательное беспокойство, что связано с пребыванием в фиксированном состоянии — позиционным и эмоциональным дискомфортом. Эти пациенты нуждались в более глубокой седации.

Анализ по шкале исходов Глазго показал, что у пациентов, которым выполняли ЛРА, летальность была в 4 раза ниже, чем у тех, кому проводили ТВВА+ИВЛ. Отмечено также, что во 2 группе число пациентов с хорошим восстановлением и пациентов с умеренными нарушениями жизнедеятельности было в 1,5 раза большим (рис. 2).

Обсуждение

Гипертензивные ВМГ являются одним из наиболее распространенных осложнений артериальной гипертонии. Доказано преимущество миниинвазивной хирургии гипертензивных ВМГ перед консервативным лечением [2, 5]. Поскольку миниинвазивные вмешательства выполняются с меньшим размером трепанационного окна, с меньшей травматизацией ткани головного мозга, меньшей продолжительностью операции, а соответственно, и анестезии и меньшей кровопотерей [1, 2, 6], их применение у пациентов пожилого и старческого возраста с отягощенным соматическим анамнезом является наиболее целесообразным. Эпидемиологическое исследование показало, что чаще всего у пациентов с гипертензивными ВМГ развиваются легочные инфекционные осложнения вне зависимости от вида хирургического вмешательства [2, 7]. Это продемонстрировано и в нашем исследовании. У 15 (33%) пациентов 1 группы выявлены легочные инфекционные осложнения (пневмония, плеврит), ставшие показанием к проведению трахеостомии и длительной ИВЛ. У пациентов 2 группы легочные инфекционные осложнения развивались статистически значимо реже — в 4 (9%) случаях, одному больному потребовалось наложение трахео-стомы и проведение длительной ИВЛ. Теоретическая возможность применения ЛРА и отсутствия необходимости в ИВЛ у этой категории пациентов побудила нас использовать данную методику. Применение ЛРА как основного метода интраоперационного ведения больного решает часть проблем, но и создает новые. С одной стороны, мы полностью устраняем стресс интубации, экстубации трахеи и отлучения от респиратора, с другой стороны, мы можем столкнуться с неадекватной вентиляцией в интраоперационном периоде в условиях спонтанного дыхания и сохраненного сознания [3]. Возможно, решение проблемы частого развития легочных инфекционных осложнений у пациентов с геморрагическим инсультом лежит не в плоскости выбора метода хирургического лечения, а в плоскости выбора метода анестезиологического обеспечения этих операций.

Долгое время существовало мнение, что больные после нейрохирургических вмешательств боли не испытывают, а проводить обезболивание не только не нужно, но и вредно [8]. Существует большая вариабельность возникновения послеоперационной боли и потребности в обезболивающих препаратах у нейрохирургических больных. В недавно опубликованном обзоре 26 исследований, оценивающих различные аспекты боли после краниотомии, в 15 исследованиях сообщалось, что в первые два дня послеоперационного периода примерно 60—96% больных нуждались в обезболивании [9]. В лечении послеоперационной боли у нейрохирургических больных необходимо сохранять баланс между быстрой неврологической оценкой и оптимальной глубиной седации, предотвратить развитие гиперкапнии и побочных эффектов опиатов, таких как рвота, гиповентиляция. Тем не менее, следует признать, что опиаты обеспечивают пациентам послеоперационный комфорт. Применение ЛРА у пациентов с гипертензивными ВМГ предотвращает возникновение послеоперационной боли на 10—12 ч послеоперационного периода при условии применения современных местных анестетиков (ропивакаин 0,75%). Возможно, что отсутствие опиатов в раннем послеоперационном периоде также способствует снижению количества легочных инфекционных осложнений.

Выводы

1. Локорегионарная анестезия является осуществимым и эффективным методом анестезиологического обеспечения миниинвазивных хирургических вмешательств у пациентов с гипертензивными внутримозговыми гематомами.
2. Использование локорегионарной анестезии способствует снижению летальности, увеличению частоты выздоровления с хорошими неврологическими исходами и снижению частоты развития легочных инфекционных осложнений.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — В.Д., С.П., С.Ц.

Сбор и обработка материала — С.Ц., Я.Ш.

Статистический анализ данных — С.Ц., Я.Ш.

Написание текста — В.Д., С.П., Я.Ш., С.Ц.

Редактирование — В.Д.,С.П., Н.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Отмечу сразу — эта работа произвела на меня исключительно позитивное впечатление. Артериальная гипертензия — крайне распространенный клинический феномен среди взрослого населения России, в особенности мужского [1]. Ну а следствием этого является относительно высокий процент гипертензивных внутримозговых гематом. Обычный «клинический путь» этих пациентов достаточно уныл — нейрохирургическое вмешательство, направленное на удаление гематомы, проводимое в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), затем — развитие вторичных осложнений (прежде всего, легочных) с продолжительным пребываем в отделении реанимации и интенсивной терапии, ИВЛ и трахеостомия, ну а затем — летальный исход либо инвалидизация. Поразительно, но «большая анестезиология» с общей анестезией и ИВЛ, призванная защитить пациента, сама оказывается значительным фактором агрессии. Бесспорной заслугой авторов статьи является тот факт, что они попытались устранить этот фактор агрессии с помощью отказа от общей анестезии, и им это удалось.

Дизайн исследования абсолютно адекватный. Две сопоставимые группы пациентов более 40 человек каждая — вполне убедительный материал. Грамотно выбранные реперные точки для оценки результатов — частота послеоперационных легочных осложнений, послеоперационная летальность и инвалидизация. На мой взгляд, блестящий пример хорошо выполненного клинического исследования.

Результаты исследования и выводы в целом оказались ожидаемыми и адекватными, а еще важными клинически: снижение частоты легочных осложнений в 3 раза (!), а летальности — в 4 (!). Как писал Конфуций: «Главное — понять, куда движется жизнь, и ни в коем случае не становиться поперек этого движения». Авторы статьи так и сделали. Общемировой тренд в хирургии к технологиям фаст-трека, в том числе и в нейрохирургии [2], отказ от обязательного использования общей анестезии [3] в настоящее время бесспорны.

Из отдельных, на мой взгляд, абсолютно не принципиальных замечаний, я бы отметил следующие:

1. Исключение больных диабетом из исследования. Наверное, не стоило так категорично поступать. С одной стороны, сахарный диабет, в особенности 2-го типа, — достаточно частое явление у пожилых пациентов. С другой стороны, авторам работы, вполне возможно, удалось бы показать еще одно преимущество локорегионарной анестезии (ЛРА), потому что исключительная эндокринно-метаболическая стабильность — одна из известных характеристик схем анестезии, основанных на ЛРА [4].
2. Схемы проведения ЛРА. В разделе «Методы» авторы перечисляют все нервы, которые они блокировали, но, учитывая малоинвазивный характер нейрохирургического вмешательства, это вряд ли было нужно всем пациентам в полном объеме. Из текста работы это остается не вполне понятным.
3. Клофелин. Использование для седации центрального альфа-2 адреноагониста в группе с ЛРА, а именно, клофелина, является, безусловно, разумным решением. Это потенцирует анальгетический эффект местных анестетиков и обеспечивает гемодинамическую стабильность. Однако выбор болюсного введения клофелина, на мой взгляд, не самый удачный вариант. Сейчас мы имеем лучший вариант в виде постоянной внутривенной инфузии дексмедетомидина [5—7]. Внутривенная инфузия однозначно более управляема, да и дексмедетомидин по своим фармакологическим свойствам выгодно отличается от клофелина из-за своей субрецепторной селективности. Возможно, в выборе, сделанном авторами, сказалась финансовая сторона.
4. Проблема после- и интраоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). У пациентов группы ЛРА она проявилась в полном объеме, и тут нет ничего удивительного [8]. Острые сдвиги уровня внутричерепного давления (ВЧД) в ходе эндоскопических нейрохирургических вмешательств — известный феномен, стимулирующий ПОТР, существование которого доказано и в эксперименте, и клинически [9—12]. Решение этой проблемы, как мне это представляется, лежит в двух плоскостях: по возможности избегать острых сдвигов уровня ВЧД и использовать более мощные методы фармакологической профилактики ПОТР [13].
5. Желательно было бы указать, как решалась проблема необходимой дополнительной седации и позиционного дискомфорта у пациентов с ЛРА.
6. Послеоперационное обезболивание. Это еще один плюс схемы анестезии на основе ЛРА. Удивительно, но это доказанный факт: при том, что продолжительность эффекта даже таких местных анестетиков, как ропивакаин и бупивакаин не превышает все же 6 часов, уровень послеоперационной боли даже после обычной краниотомии остается статистически значимо ниже по сравнению с контролем в течение 12 и даже 24 часов после операции [14]. Это тоже имеет большое клиническое значение, хотя этот аспект авторы статьи почему-то количественно не оценивали.

Заключение. Отлично выполненная клинически актуальная работа. Добиться снижения летальности в группе тяжелых пациентов в 4 раза удается не так уж и часто. Авторам работы это удалось.

Литература/References

1. Kharlamov AN. Cardiovascular burden and percutaneous intervention in Russian Federation: Systematic epidemiological update. Cardiovascular Diagnosis and Therapy. 2017;84:60-84.

https://doi.org/10.21037/cdt.2016.08.10

1. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Концепция фаст-трека в современной нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2016;2:130-137.

Kulikov AS, Lubnin AYu. The concept of fast-track in modern spinal cord. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016;2:130-137. (In Russ.).

1. Лубнин А.Ю. Нейрохирургия в сознании: Вперед в прошлое. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2018;1:93-101.

Lubnin AYu. Neurosurgery in the mind: Forward to the past. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2018;1:93-101. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/neiro201882193-101

1. Лубнин А.Ю., Салалыкин В.И. Применение регионарных методов анестезии в нейрохирургии. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2008;1:29-36.

Lubnin AYu, Salalykin VI. The application of regional methods of anesthesia in neurosurgery. Voprosy neirokhirurgii imeni N.N. Burdenko. 2008;1:29-36. (In Russ.).

1. Лубнин А.Ю., Куликов А.С. Дексмедетомидин. Новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013;4:37-41.

Lubnin AYu, Kulikov AS. Dexmedetomidine. New opportunities in anesthesiology. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013;4:37-41. (In Russ.).

1. Farag E, Argalious M, Sessler DI, Kurz A, Ebrahim ZY, Schubert A. Use of alfa2-Agonist in neuroanesthesia: An overview. Ochsner Journal. 2011;13:57-69.
2. Арефьев А.М., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин в нейроанестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2017;3:213-219.

Aref’ev AM, Kulikov AS, Lubnin AYu. Dexmedetomidine in the spinal cord. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017;3:213-219. (In Russ.).

1. Клюкин М.И., Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Послеоперационная тошнота и рвота в нейрохирургии — подходы меняются, проблема остается. Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. 2019;2:93-100.

Klyukin MI, Kulikov AS, Lubnin AYu. Postoperative nausea and vomiting in neurosurgery — approaches change, the problem remains. Voprosy neirokhirurgii im. N.N. Burdenko. 2019;2:93-100. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/neiro20198302193

1. Van Aken J, Struys M, Verplancke T, de Baerdemaeker L, Caemaert J, Mortier E. Cardiovasculasr changes during endoscopic third ventriculostomy. Minimally Invasive Neurosurgery. 2003;46:198-201.

https://doi.org/10.1055/s-2003-42354

1. Kalmar AF, van Aken J, Caemaert J, Mortier EP, Struys MM. Value of Cushing reflex as warning sign for brain ischemia during neuroendoscopy. British Journal of Anaesthesia. 2005;94:791-799.

https://doi.org/10.1093/bja/aei121

1. Kalmar AF, De Ley G, van den Broecke C, Van Aken J, Struys MM, Praet MM, Mortier EP. Influence of an increased intracranial pressure on cerebral and systemic haemodynamics during endoscopic neurosurgery: An animal model. British Journal of Anaesthesia. 2009;102:361-368.

https://doi.org/10.1093/bja/aen381

1. Salvador L, Hurtado P, Valero R, Tercero J, Carrero., Caral L, Ferrer E, Fábregas N. Importance of monitoring neuroendoscopic intracranial pressure during anesthesia for neuroendoscopic surgery: Review of 101 cases. Revista Espanola de Anestesiologia y Reanimacion. 2009;56:75-82.

https://doi.org/10.1016/s0034-9356(09)70336-6

1. Клюкин М.И., Куликов А.С., Белисов И.М., Лубнин А.Ю. Сравнение клинической эффективности фосапрепитанта и дроперидола для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты после субтенториальной краниотомии. Анестезиология и реаниматология. 2019;2:56-61.

Klyukin MI, Kulikov AS, Belisov IM, Lubnin AYu. Comparison of the clinical efficacy of fosaprepitant and droperidol for the prevention of postoperative nausea and vomiting after subtentorial craniotomy. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2019;2:56-61. (In Russ.).

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201902156

1. Guifoye MR, Helmy A, Duane D, Hutchinson PJA. Regional scalp block for postcraniotomy analgesia: A systematic review and meta-analysis. Anesthesia and Analgesia. 2013;116:1093-1102.

https://doi.org/10.1213/ANE.0b013e3182863c22

А.Ю. Лубнин (Москва)